Reseña Este documento fue preparado por Adolfo Rodríguez Herrera, Consultor de la Unidad de Estudios Especiales de CEPAL, bajo el componente de Macroeconomía, equidad y seguridad social, del proyecto CEPAL/GTZ: "Policy Strategies for Sustainable Development in Latin America and the Caribbean: Promotion of a Socially Sustainable Economic Policy (GER/01/31);", que contó con el apoyo de la Deutsche Gesellschaft fur Zusammenarbeit (GTZ);. Preparado como apoyo al documento "La protección social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad" presentado en el XXXI Período de Sesiones de la CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe);, realizado entre los días 20 y 24 de marzo de 2006 en Montevideo, Uruguay. Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisión editorial, son de exclusiva responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las de la Organización. Introducción Nicaragua es uno de los países más pobres del hemisferio occidental. A pesar de la gran cantidad de ayuda externa que recibido desde la caída de Somoza, en julio de 1979, la debilidad de su institucionalidad le ha dificultado echar a andar un proyecto de desarrollo que le de un lugar en la división internacional del trabajo y que ofrezca a sus habitantes la posibilidad real de salir del nivel de pobreza en que mayoritariamente se encuentran. El sector de salud es una de las áreas en que el país más ha avanzado y donde se han impulsado reformas con resultados relevantes y cierta posibilidad de sostenerse en el tiempo. En particular, se han dado pasos, aunque aún precarios, en la construcción institucional del Estado, requisito indispensable para que se pueda implementar políticas consistentes y sostenidas. Nicaragua y Costa Rica han seguido caminos diferentes en la especialización de sus instituciones. Mientras que en Costa Rica el Ministerio de Salud se ha concentrado en labores de rectoría y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS); constituye el principal proveedor de servicios de salud del país, en Nicaragua el principal proveedor de servicios de salud es el Ministerio de Salud (MINSA);, mientras que el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS); no posee establecimientos proveedores de servicios de salud sino que los compra para sus asegurados a empresas médicas previsionales, tanto públicas como privadas. En ese sentido, se trata del único caso de la región en que ha habido una clara separación entre la función de financiamiento y compra, por un lado, y la función de provisión de servicios, por el otro. Al igual que Honduras, Nicaragua es receptora de grandes volúmenes de asistencia técnica del extranjero, así como de préstamos y donaciones. Sin embargo, a diferencia de Honduras, ha hecho un mayor esfuerzo por establecer reglas claras para dicha asistencia, de manera que las intervenciones financiadas con recursos provenientes del extranjero se sometan a las prioridades establecidas por el Estado y terminen siendo incorporadas dentro de la actividad ordinaria de las instituciones públicas. La reforma ha sido especialmente exitosa en materia de expansión de la cobertura, tanto horizontal como vertical, y en materia de modernización hospitalaria. Como se verá en los capítulos siguientes, ha habido creativos programas de extensión de la cobertura, dirigidos tanto a la población más vulnerable del país como a los grupos de asalariados urbanos, así como un ambicioso programa de modernización hospitalaria que muestra resultados muy positivos, aunque su continuidad se encuentra seriamente amenazada por la inestabilidad de los cuadros gerenciales y la falta de voluntad política para consolidar el proceso de desconcentración.