Prefacio Con la coordinación de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), todos los organismos, fondos y programas de las Naciones Unidas con presencia en la región aunaron esfuerzos en 2005 para lograr una visión sistemática, integrada y compartida de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En el presente informe coordinado por la CEPAL, la Organización Panamericana de la Salud, el Programa Mundial de Alimentos, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, con el auspicio de otros organismos de las Naciones Unidas, revisan los logros y obstáculos en el avance hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud para indagar en sus causas y evaluar cuáles serían las iniciativas adicionales requeridas para cumplir cabalmente con los compromisos.Las enormes diferencias existentes en esta materia en el seno de los países tienen estrecha vinculación con los diversos gradientes de las desventajas sociales. Dejar la salud librada al destino de las personas supone riesgos y costos individuales muy altos. Además, avanzar hacia la equidad en materia de salud promueve el desarrollo económico, ya que las inversiones en esta área contribuyen a estimular la productividad y la prosperidad en la medida en que se busca que los beneficios del desarrollo económico se distribuyan con grados razonables de justicia.De acuerdo con una definición normativa clásica (Whitehead, 1991), las inequidades en materia de salud constituyen diferencias innecesarias, evitables e injustas. De allí que los Objetivos de Desarrollo del Milenio y sus indicadores sean tan importantes. Al sentar un "mínimo civilizatorio" para el bienestar de todos los ciudadanos, estos Objetivos fijan un derrotero y un plazo para brindar más oportunidades a quienes no las han tenido y -en tanto imperativo ético- convocan energías solidarias en torno a políticas públicas que permitan su concreción.De 1990 a 2007 -período que comprende las dos terceras partes del establecido para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio- América Latina y el Caribe registró notables progresos en la salud de su población, sobre todo de la niñez. La mortalidad en esta franja etaria disminuyó notoriamente (en 2007 era la menor del mundo en desarrollo y su descenso el más acelerado de todas las regiones) y aumentó la esperanza de vida al nacer. Sin embargo, los promedios regionales ocultan grandes disparidades entre países, ya que la situación en los más rezagados es heterogénea y algunos ni siquiera se acercan al cumplimiento de la meta. En su antípoda, debido a los retos específicos que implica disminuir una mortalidad infantil baja, la correlación positiva entre el nivel de la mortalidad infantil en 1990 y su porcentaje de reducción entre 1990 y 2007 es casi nula. Por otra parte, si bien la mortalidad materna se redujo en el período 1997-2005, se observa un virtual estancamiento del número absoluto de muertes maternas que es motivo de preocupación y evidencia la necesidad de adoptar medidas adicionales. La atención prenatal y del parto permite identificar situaciones y países que requieren mejoras sustanciales, aunque un determinado umbral de atención del parto no garantiza por sí solo la disminución de la mortalidad materna, ya que esta también depende de la efectividad y calidad de los servicios de salud y de otros factores socioeconómicos y ambientales.En cuanto al combate de enfermedades considerado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se analizan los avances en la reducción del paludismo y la tuberculosis en la región y se indaga en las medidas que lo han hecho posible. No se examina, sin embargo, la evolución del VIH/SIDA, ya que el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) elaboró un informe específico para la XVII Conferencia internacional sobre el sida, realizada en México, D.F., en agosto de 2008.Diversos hallazgos empíricos de este estudio muestran claramente las complejas relaciones entre las numerosas causas que determinan el bienestar y la salud de la población. Algunas de estas relaciones se estudian con mediciones econométricas realizadas para un conjunto de países con encuestas demográficas y de salud. Se destaca cómo los determinantes de la salud se asocian estrechamente con la desigualdad socioeconómica y se muestra que las políticas para este campo deben implementarse de manera integral y en un entorno macroeconómico que promueva la estabilidad y propicie el crecimiento económico y una mayor participación de los frutos del desarrollo. Asimismo, mediante el uso de encuestas de ingresos y gastos de hogares se analiza el significado y la desigual distribución de las erogaciones directas en salud que realizan los hogares y la disímil demanda reprimida de este gasto.Como tendencia general, la prioridad fiscal otorgada al gasto público en salud en la región desde los años noventa fue menor que la de otros sectores sociales -como la educación, la asistencia social y las pensiones- y su incremento respecto del presupuesto total fue moderado. De allí que no sorprenda su comportamiento altamente procíclico. Sin dejar de reconocer la dificultad de la tarea, a partir de un modelo que estima los años de vida ajustados en función de la discapacidad que se pierden en los países por discapacidad, muerte o ambas, y con datos sobre el cociente costo-efectividad de algunas intervenciones sanitarias, en este informe se proyecta el costo de las intervenciones adicionales requeridas para alcanzar algunos Objetivos de Desarrollo del Milenio en 10 países, extrapolándolo a la región.Para lograr niveles más elevados de solidaridad, evitar la selección de riesgos y progresar hacia coberturas equitativas aseguradas, los sistemas de salud deben superar el carácter segmentado que refleja patrones de discriminación propios de las sociedades en que se insertan y constituye un gran obstáculo para la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Para garantizar la cobertura y el acceso universal a los servicios de manera integral e integrada es indispensable lograr una nueva articulación de la atención primaria en los sistemas de salud, sobre cuyo marco legal, institucional y organizativo se reflexiona en este estudio.Durante el proceso de elaboración del informe fue necesario tener en cuenta que las alzas de los precios de los alimentos y su volatilidad -como resultado de interacciones inéditas entre los mercados de productos agrícolas y los mercados energéticos, así como entre los mercados de los productos básicos agrícolas y no agrícolas y los mercados financieros- dificultaban sensiblemente la continuidad de las reducciones de la indigencia logradas hasta 2007 por muchos países de la región. Transcurridos escasos meses desde la conclusión del informe, la situación mundial y regional se ha tornado mucho más grave. La combinación de sobreendeudamiento, excesiva exposición al riesgo en el mercado inmobiliario y omisiones e ineficiencias en materia de regulación y supervisión de riesgos financieros desencadenó una tormenta en los Estados Unidos que terminó por afectar a Europa y a muchas otras latitudes, para alcanzar sin piedad a las economías emergentes y en desarrollo y golpear a su paso a las familias más pobres y vulnerables. La más profunda crisis fi nanciera acontecida desde la Gran Depresión hunde nuevamente sus raíces en los Estados Unidos, pero esta vez ocurre en un mundo inexorablemente globalizado, y tiene dramáticas repercusiones en los países de la región.La gravedad del presente constituye un llamado a la acción. Las dificultades no pueden ser la excusa para alterar la trayectoria positiva que la región muestra en el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ni para que se profundicen los graves rezagos que padecen las poblaciones de algunos países y que se originan muy atrás en su historia. Por el contrario, ahora que se potencian los riesgos sociales es necesario redoblar esfuerzos para poder encarar los efectos negativos de la crisis global sobre la condición social, el empleo y la salud de los más vulnerables.Es necesario adoptar medidas profundas y no menos urgentes que las destinadas a enfrentar la crisis financiera en los países desarrollados. En medio de la tormenta, la posibilidad de hacer las cosas de un modo diferente e ir a la raíz de los problemas significa reforzar el compromiso con la justicia y la equidad. En lo que atañe a la salud, es imperativo asumir compromisos con los principios de solidaridad y universalidad, con la protección social y con la progresividad fiscal. Desde la lucha contra las prácticas proteccionistas en el comercio internacional hasta las políticas del sector de la salud o referentes a la gama de sus factores condicionantes -como las inversiones en educación e infraestructura social básica-, se tensa el arco que tiene como meta el derecho a la salud.Se requieren ingentes esfuerzos para fortalecer la cooperación regional y lograr que avance la agenda de los países en desarrollo planteada en la Conferencia internacional de seguimiento sobre la financiación para el desarrollo realizada en Doha. Por otra parte, la redefinición del sistema financiero internacional debe servir para confirmar que el multilateralismo también es el método y el ámbito para una inflexión positiva hacia el cumplimiento de los derechos ciudadanos en un espacio cosmopolita.Alicia BárcenaSecretaria EjecutivaComisión Económica paraAmérica Latina y el Caribe (CEPAL)