Este documento se propone, por una parte, explorar la viabilidad de los principales tipos de reformas que con urgencia demandan los institutos de seguro social y, por la otra, analizar la situación de la mayoría de la población centroamericana que no se beneficia de ellos y que carece de apoyos gubernamentales suficientes. La conveniencia de rescatar un sistema de seguridad social integral, eficiente y equitativo, es una de las tesis de este estudio, mediante la dotación de un mínimo social básico a la totalidad de la población. En esta tarea los institutos de seguro social tienen un papel importante que cumplir, aunque limitado, pues corresponde al Estado mediante sus políticas e instituciones, al sector privado y a la sociedad civil en su conjunto, el unir esfuerzos para alcanzarla. En el Istmo Centroamericano, estos institutos de seguro social sólo cubren las necesidades de salud de menos de la cuarta parte de la población, mientras que alrededor de un tercio —cerca de 11 millones de centroamericanos— no recibe ni los más elementales cuidados asistenciales por parte de los gobiernos. La población trabajadora se encuentra protegida por los seguros de riesgos profesionales y de pensiones sólo en una proporción minoritaria —no llega al 30%, y se concentra en las áreas urbanas—, pero estas prestaciones, tan disminuidas, no garantizan a sus beneficiarios escapar de las condiciones de pobreza. Este escenario promedio varía, desde luego, de un país a otro: Costa Rica marcha a la vanguardia, con servicios de salud prácticamente universales y, junto con Panamá, con alrededor de la mitad de la población económicamente activa protegida por sus sistemas de seguro social. Con la excepción de Costa Rica, las sociedades del Istmo Centroamericano se caracterizan por ser mayoritariamente pobres y por estar sometidas a una marcada inequidad distributiva. Los sistemas de seguridad social resultan insuficientes para paliar los rezagos sociales, incluso con los esfuerzos compensatorios de los fondos sociales últimamente creados. Las instituciones de previsión, lejos de cumplir eficientemente con los objetivos para los que se diseñaron —con el consecuente descrédito de muchas de ellas—, dada su inspiración bismarckiana tienden a ampliar las brechas sociales al proteger principalmente a trabajadores urbanos del sector formal y, entre ellos, los subsistemas que se han desarrollado privilegian a ciertos estamentos, en particular a los empleados públicos y las fuerzas armadas. Los retos para los sistemas de seguridad social resultan de diferente magnitud para los seis países del Istmo Centroamericano, con marcadas diferencias socioeconómicas y de madurez institucional. Los institutos de seguro social, por sí mismos, muestran los desniveles correspondientes de grado de desarrollo: el de Costa Rica se cuenta entre los más avanzados de la región latinoamericana; el de Panamá en una posición intermedia, y los de los cuatro países restantes —El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua— comparten enormes deficiencias, en su desarrollo incipiente, aun cuando cada uno con sus propias especificidades y con distintos tipos de reforma en marcha. Las reformas de estos institutos han sido objeto de numerosos estudios, tanto en el área de la salud como en la de las pensiones, principalmente. Existe un reconocimiento de que las reformas por emprender deben hacerse por separado en cada una de las prestaciones. Por la importancia relativa de estos institutos dentro de los sistemas de salud respectivos, cualquier reforma en ellos debe estar integrada a la del sistema en su conjunto y debe entrañar cambios profundos en los marcos jurídicos. En general, existe el reconocimiento del papel ineludible del Estado en la dotación de un seguro —un paquete social básico— a toda la población, como parte de su función redistributiva y como la más elemental muestra de la solidaridad entre los distintos estratos de ingreso. Una política agresiva de aumento del gasto público social sería indispensable en este campo. Este paquete debería contemplar principalmente la atención primaria de salud, incluyendo sanidad y nutrición. Otros tipos de seguro médico-hospitalario complementarios a ese mínimo, tanto públicos como privados, pueden explorarse, según el caso, para estratos de mayores ingresos, de forma tal que los beneficios esperados correspondan a los aportes. En el campo de las prestaciones económicas, en cambio, convendría reexaminar los aportes del Estado que, como se ha mencionado, han beneficiado sobre todo a los estratos de mayores ingresos del sector formal urbano y, en particular, a los gremios o grupos de mayor peso político. Así, también por encima de un mínimo de previsión social —variable en función de las posibilidades financieras de cada país— los esquemas bipartitos (trabajador-empleador); deberían primar en la búsqueda de sistemas reformados de reparto, o bien, según el caso, de esquemas descentralizados de capitalización de pensiones, públicos o privados, para lo cual resulta condición indispensable la estabilidad macroeconómica para salvaguardar la colocación de las importantes reservas que se acumulen. La dificultad de alcanzar este requisito y la singularidad de cada caso exigen cautela en cualquier decisión en cuanto a la reforma de los sistemas de pensiones.