Resumen Alrededor de un tercio de la población centroamericana, es decir más de 12 millones de habitantes, no tenía acceso permanente a los servicios de salud en 1990, y se calcula que otros 10 millones se están incorporando en esta década como demandantes de servicios básicos. Esta situación impone el inmenso reto de extender la cobertura a más de 22 millones de personas adicionales en el año 2000, lo que significaría duplicar en 10 años la capacidad de atención de 1990. Correlativamente a su grado de desarrollo socioeconómico y a la estrechez de sus finanzas públicas, los sistemas de salud de los países del Istmo Centroamericano presentan una alta heterogeneidad. Costa Rica, con indicadores de salud sumamente avanzados, un sistema de salud más sofisticado y una amplia cobertura de su seguridad social, se encuentra a la cabeza; Panamá, en una posición intermedia, y los cuatro países restantes, en su mayoría víctimas de prolongados conflictos armados, comparten grandes carencias, pese a los importantes avances obtenidos por todos ellos en el campo de la salud desde los años cincuenta. Los sistemas de salud y de seguridad social de estos países, al igual que en otros a escala mundial, están siendo cuestionados por su centralismo, burocratismo y bajo grado de eficiencia, tras el marcado deterioro sufrido en la última década, principalmente por efecto de las dificultades económicas. Así, en el marco del proceso de redimensionamiento del Estado, se procura contar con más fondos públicos liberados -antes destinados a otros fines-, y con una mayor participación del sector privado, de las organizaciones no gubernamentales (ONG); y, especialmente, de la comunidad misma que recibirá los beneficios. La prioridad otorgada a los grupos vulnerables, frente a la universalización que se procuró en decenios pasados, y la descentralización, son algunas de las ideas-fuerza de la política social. La recuperación parcial de costos, la subcontratación de servicios privados y la privatización son también cambios que se advierten con mayor o menor intensidad en la práctica social y que se presentan entre otras opciones. La inequidad en el campo de la salud se expresa como una desigualdad en el derecho a la vida. Muchas muertes infantiles son evitables a bajo costo y están relacionadas con carencias de nutrición, las que, en caso de sobrevivencia, dejan secuelas físicas y mentales indelebles. Además, éticamente todo ciudadano merece un mínimo de atención sanitaria y médica, por lo menos en los primeros años de vida, como requisito ineludible de la equidad que se persigue. Sólo el Estado es capaz de procurarlo, como parte de sus funciones redistributivas, y la amplitud de estos servicios básicos de atención -un seguro nacional de cobertura universal- depende de sus posibilidades que, a su vez, están en función del nivel de ingreso medio del país y de su vocación social. Mientras que en la actualidad unos países lo tienen prácticamente cubierto, otros observan enormes carencias. Cuanto más amplio y más completo sea el paquete de servicio brindado a la población, mayor será la equidad en su derecho a la vida y mayor la solidaridad social y la función redistributiva del Estado. Las políticas de combate a la pobreza, por lo tanto, deben abarcar prioritariamente los componentes de salud, nutrición y saneamiento; son ellas acciones en las que los fondos de inversión social están llamados a desempeñar un papel relevante dentro de un ambiente de descentralización, como el propuesto mediante los Sistemas Locales de Salud (SILOS);, que se basan también en la amplia participación que se requiere de la comunidad efectiva y con conocimiento, en un marco democrático. El papel del individuo y de la familia en el cuidado de su salud resulta fundamental.