Sección o Parte de un Documento 1995 es 382.3 B584L(58739) Corden, W. Max Coediciones NAFTA AMERICA LATINA LIBERALIZACION DEL INTERCAMBIO NEGOCIACIONES COMERCIALES TRATADOS ZONAS DE LIBRE COMERCIO FREE TRADE AREAS LATIN AMERICA TRADE LIBERALIZATION TRADE NEGOTIATIONS TREATIES NAFTA Una zona de libre comercio en el Hemisferio Occidental: posibles implicancias para América Latina Incluye Bibliografía En: La liberalización del comercio en el Hemisferio Occidental - Washington, DC : BID/CEPAL, 1995 - p. 13-40 Proyecto Apoyo al Proceso de Liberalización Comercial en el Hemisferio Occidental http://hdl.handle.net/11362/1510 2014-01-02T14:51:16Z 2014-01-02T14:51:16Z Made available in DSpace on 2014-01-02T14:51:16Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 1995 POLÍTICA COMERCIAL Y ACUERDOS COMERCIALES TRADE NEGOTIATIONS COMERCIO INTERNACIONAL E INTEGRACIÓN INTERNATIONAL TRADE AND INTEGRATION Texto Impacto social y económico de la doble carga de la malnutrición Modelo de análisis y estudio piloto en Chile, el Ecuador y México Andrés Fernández Rodrigo Martínez Ignacio Carrasco Amalia Palma Documentos de Proyectos Impacto social y económico de la doble carga de la malnutrición Modelo de análisis y estudio piloto en Chile, el Ecuador y México Andrés Fernández Rodrigo Martínez Ignacio Carrasco Amalia Palma Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) Este documento fue coordinado por Andrés Fernández y Rodrigo Martínez, de la División de Desarrollo Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en el marco de las actividades del proyecto conjunto de la CEPAL y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) “La doble carga: el impacto económico combinado de la desnutrición y la obesidad en América Latina y el Caribe”. Para el diseño metodológico y el análisis de resultados se contó con la colaboración de Ignacio Carrasco, de la División de Desarrollo Social de la CEPAL, y en su implementación participó también Amalia Palma, de la misma División. Los autores agradecen el apoyo recibido de parte de Alicia Bárcena, Secretaria Ejecutiva de la CEPAL, y Miguel Barreto, Director Regional para América Latina y el Caribe del Programa Mundial de Alimentos (PMA) y destacan la colaboración de Cecilia Garzón, de la Oficina Regional para América Latina y el Caribe del PMA. Para su ejecución se contó con recursos institucionales de la CEPAL, del PMA y de cada uno de los países participantes, que pusieron a disposición del proyecto un equipo técnico y las bases de datos requeridas. Asimismo, el PMA contó con el apoyo financiero de Unilever. Los autores expresan también su agradecimiento al comité ejecutivo del proyecto, integrado por Nancy Aburto, Cecilia Garzón y Deborah Hynes, del PMA; Juan Ángel Rivera Dommarco, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, y Diana Murillo, del equipo de nutrición del PMA, cuya colaboración permitió llevar a cabo el estudio. Los autores agradecen, además, los valiosos aportes sustantivos y las recomendaciones técnicas de los integrantes del grupo técnico asesor: Nancy Aburto, del PMA; Jere Behrman, de la Universidad de Pensilvania; Camila Corvalán, de la Universidad de Chile; Cristina Gutiérrez, de la Secretaría de Salud de México; John F. Hoddinott, de la Universidad de Cornell; Lynnda Kiess, del PMA; Chessa Lutter, de la Organización Panamericana de la Salud; Reynaldo Martorell, de la Universidad de Emory; Manuel Ramírez, del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP); Juan Ángel Rivera Dommarco, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, y Ricardo Uauy, de la Universidad de Chile. Se valoran igualmente los aportes técnicos proporcionados por Cristóbal Cuadrado, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile; Mishel Unar Munguía y Sonia Lizeth Hernández Cordero, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, y Saskia de Pee, del PMA. En la recolección de los datos y la discusión de resultados preliminares participaron los siguientes integrantes de equipos de cada país, a quienes los autores agradecen su valiosa y siempre oportuna colaboración: Chile: Cristóbal Cuadrado, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, y Tito Pizarro, Lorena Rodríguez y Anna Pinheiro, del Ministerio de Salud. Ecuador: Reinaldo Cervantes, Gustavo Guerra, Ana Villalva, Santiago Albuja y Nelson Yañez, del Ministerio Coordinador de Desarrollo Social; Irene Portalanza y Nathalie Robalino, del Ministerio de Educación; Cristina Mena, Gabriela Rivas, Silvia Armas, Flor Cuadrado y Gabriela Mata, del Ministerio de Salud Pública; Nicolás Malo y Luis Mendizábal, del Ministerio de Inclusión Económica y Social, y Juan José Egas, y Carmen Galarza, del PMA. México: Juan Ángel Rivera Dommarco, Mishel Unar Munguía y Sonia Lizeth Hernández Cordero, del Centro de Investigación en Nutrición y Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, y María Cristina Gutiérrez Delgado y Verónica Judith Guajardo Barrón, de la Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud. Los autores agradecen asimismo el apoyo administrativo y logístico proporcionado por Joana Madera, Ángela Montoya y Hugo Farías, del PMA. Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisión editorial, son de exclusiva responsabilidad de los autores y pueden no coincidir con las de la Organización. Publicación de las Naciones Unidas LC/TS.2017/32 Distribución: Limitada Copyright © Naciones Unidas, noviembre de 2017. Todos los derechos reservados Impreso en Naciones Unidas, Santiago S.17-00443 La autorización para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse a la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), División de Publicaciones y Servicios Web, publicaciones@cepal.org. Los Estados Miembros de las Naciones Unidas y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorización previa. Solo se les solicita que mencionen la fuente e informen a la CEPAL de tal reproducción. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 3 Índice Prólogo .......................................................................................................................................... 11 Introducción ................................................................................................................................... 13 Parte 1 Propuesta de modelo para la estimación de los efectos y costos de la malnutrición ...... 15 I. Marco conceptual ................................................................................................................... 17 A. Antecedentes ................................................................................................................. 17 1. Seguridad alimentaria y nutricional ........................................................................ 18 2. Transiciones demográfica, epidemiológica y nutricional ........................................ 19 3. Ciclo de vida ........................................................................................................... 22 B. Causas de la malnutrición .............................................................................................. 26 1. Desnutrición ............................................................................................................ 26 2. Sobrepeso y obesidad ............................................................................................ 28 C. Efectos de la malnutrición .............................................................................................. 30 1. Efectos de la desnutrición ...................................................................................... 31 2. Efectos del sobrepeso y la obesidad ...................................................................... 34 D. Consecuencias económicas .......................................................................................... 37 1. Costos de la desnutrición ....................................................................................... 37 2. Costos del sobrepeso y la obesidad ...................................................................... 39 3. Costos totales de la malnutrición ........................................................................... 41 II. Marco metodológico ............................................................................................................... 43 A. Dimensiones, universos y horizontes de análisis .......................................................... 43 1. Dimensiones ........................................................................................................... 43 2. Universos y horizontes ........................................................................................... 45 B. Método inductivo ............................................................................................................ 46 C. Variables e indicadores de malnutrición ........................................................................ 47 D. Estimación de efectos y costos en el año de análisis .................................................... 48 1. Efectos y costos de la desnutrición ........................................................................ 48 2. Efectos y costos del sobrepeso y la obesidad ....................................................... 56 E. Estimación de efectos y costos futuros .......................................................................... 61 1. Efectos y costos futuros de la desnutrición ............................................................ 62 2. Efectos y costos futuros del sobrepeso y la obesidad ........................................... 67 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 4 Parte 2 Resultados del estudio piloto ............................................................................................ 73 III. Efectos y costos en el año de análisis ................................................................................... 75 A. Efectos de la desnutrición .............................................................................................. 77 1. Efectos en salud ..................................................................................................... 77 2. Efectos en educación ............................................................................................. 79 B. Efectos del sobrepeso y la obesidad ............................................................................. 80 1. Efectos en salud ..................................................................................................... 81 2. Efectos en el ausentismo laboral ........................................................................... 84 C. Costos de la malnutrición ............................................................................................... 84 1. Costos de la desnutrición ....................................................................................... 84 2. Costos del sobrepeso y la obesidad ...................................................................... 89 3. Costos totales de la malnutrición en el año de análisis ......................................... 93 IV. Efectos y costos futuros ......................................................................................................... 95 A. Efectos de la desnutrición .............................................................................................. 95 1. Efectos en salud ..................................................................................................... 96 2. Efectos en educación ............................................................................................. 97 B. Efectos del sobrepeso y la obesidad ............................................................................. 98 1. Efectos en salud ..................................................................................................... 98 2. Efectos en ausentismo laboral ............................................................................. 100 C. Costos futuros de la malnutrición ................................................................................. 101 1. Costos futuros de la desnutrición ......................................................................... 101 2. Costos futuros del sobrepeso y obesidad ............................................................ 104 3. Costos futuros de la doble carga .......................................................................... 108 V. Comentarios finales y conclusiones .................................................................................... 109 A. Aprendizajes y replicabilidad ........................................................................................ 109 B. Hallazgos y uso ............................................................................................................ 111 Bibliografía ................................................................................................................................... 115 Anexos ......................................................................................................................................... 121 Anexo 1 Consecuencias en salud y económicas de la malnutrición ................................ 122 Anexo 2 Patologías asociadas a malnutrición incluidas en el estudio .............................. 123 Anexo 3 Riesgos relativos ................................................................................................. 124 Anexo 4 Fuentes de información ....................................................................................... 127 Anexo 5 Políticas nutricionales en los países del estudio piloto ....................................... 132 Anexo 6 Cuadros complementarios de resultados ........................................................... 147 Cuadros Cuadro 1 Etapas de la transición epidemiológica ............................................................... 20 Cuadro 2 Etapas de la transición nutricional ....................................................................... 21 Cuadro 3 Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) ......................................................................... 48 Cuadro 4 Efectos en salud por desnutrición global, año 2014 ............................................ 78 Cuadro 5 Mortalidad de menores de cinco años asociada a desnutrición crónica, ajustada por tasa de sobrevida, 1950-2014 ...................... 79 Cuadro 6 Carga de enfermedad en el año de análisis, 2014 .............................................. 81 Cuadro 7 Carga de mortalidad ............................................................................................ 83 Cuadro 8 Carga de ausentismo ........................................................................................... 84 Cuadro 9 Costo total en salud asociado a la desnutrición, 2014 ........................................ 85 Cuadro 10 Costo total en salud asociado a desnutrición en relación al PIB y al gasto social en salud, 2014 ........................................................................... 85 Cuadro 11 Costo total en educación asociado a la desnutrición, 2014 ................................ 86 Cuadro 12 Costo total en educación asociado a la desnutrición en relación al PIB y al gasto social en educación, 2014 ..................................... 86 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 5 Cuadro 13 Costos por pérdida de productividad, 2014 ......................................................... 87 Cuadro 14 Costos por pérdida de productividad en relación al PIB y gasto social total, 2014 ..................................................................................... 87 Cuadro 15 Costo para el sistema público de salud, asociado a sobrepeso y obesidad, relativo al PIB y al gasto público social en salud, 2014 ............................................................................... 90 Cuadro 16 Chile: gasto de bolsillo en salud dada la carga de enfermedad, 2014 ........................................................................................... 90 Cuadro 17 Costos de cuidado según sexo y patología, 2014 ............................................... 91 Cuadro 18 Costos de cuidado en relación al PIB y al gasto público social en salud, 2014 ............................................................................... 91 Cuadro 19 Pérdida de productividad por mortalidad asociada a obesidad, 2014 .................................................................................. 92 Cuadro 20 Costos por ausentismo laboral, por patología, asociado a sobrepeso y obesidad, 2014 ............................................................. 92 Cuadro 21 Costos totales de la desnutrición, 2014 ............................................................... 94 Cuadro 22 Costos totales del sobrepeso y la obesidad, 2014 .............................................. 94 Cuadro 23 Costos totales de la doble carga de la malnutrición, 2014 .................................. 94 Cuadro 24 Carga de morbilidad asociada a desnutrición, 2015-2018 .................................. 96 Cuadro 25 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, 2014-2018 .................................. 97 Cuadro 26 Número de casos de repitencia asociados a desnutrición .................................. 97 Cuadro 27 Carga de enfermedad en 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014 ................................................................................................. 98 Cuadro 28 Carga de mortalidad en 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014 ................................................................................................. 99 Cuadro 29 Carga de ausentismo laboral al 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014, por patología ........................................................................ 100 Cuadro 30 Costo en salud asociado a desnutrición ............................................................ 101 Cuadro 31 Costo de repitencia en el sistema escolar asociado a desnutrición ..................................................................................... 102 Cuadro 32 Costo en productividad asociado a desnutrición ............................................... 103 Cuadro 33 Valor presente neto de los costos futuros para el sistema de salud ............................................................................................ 105 Cuadro 34 Costo anual equivalente de los costos futuros para el sistema de salud .................................................................................... 105 Cuadro 35 Costo anual equivalente para el sistema público de salud relativo al PIB y al gasto público social en salud ................................ 106 Cuadro 36 Valor presente neto y costo anual equivalente de los costos privados en salud ................................................................................... 106 Cuadro 37 Valor presente neto y costo anual equivalente de los costos por pérdida de productividad .................................................................. 107 Cuadro 38 Costo anual equivalente de la desnutrición, 2015-2078 .................................... 108 Cuadro 39 Costo anual equivalente del sobrepeso y la obesidad, 2015-2078 ................... 108 Cuadro A.1 Desnutrición ....................................................................................................... 124 Cuadro A.2 Riesgos relativos para morbilidad IMC 25,0 - 29,9. Estimación puntual (y mínima) .......................................................................... 125 Cuadro A.3 Riesgos relativos para mortalidad IMC 29,9. Estimación puntual (y mínima) .......................................................................... 126 Cuadro A.4 Límites nutricionales en el reglamento de la Ley 20606 ................................... 132 Cuadro A.5 Leyes Federales que regulan la política alimentaria en México desde la perspectiva de la asistencia social y como del derecho social .............................................................................................. 139 Cuadro A.6 Carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 147 Cuadro A.7 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 147 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 6 Cuadro A.8 Carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 147 Cuadro A.9 Carga de escolaridad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 147 Cuadro A.10 Costos para el sistema público de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 148 Cuadro A.11 Costos privados de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ............................................. 148 Cuadro A.12 Costos de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición en relación al PIB y gasto social en salud, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 148 Cuadro A.13 Costos de educación por carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva ............................................................ 148 Cuadro A.14 Costos de educación por carga de repetición asociada a desnutrición en relación al PIB y gasto social en educación, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 149 Cuadro A.15 Costos de productividad por carga de mortalidad y menos años de escolaridad asociados a desnutrición, dimensión retrospectiva ..................................................................................... 149 Cuadro A.16 Costos de productividad por carga de mortalidad y menos años de escolaridad asociados a desnutrición en relación al PIB y gasto social, dimensión retrospectiva ................................ 149 Cuadro A.17 Carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva ....................................................................................... 150 Cuadro A.18 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva ....................................................................................... 150 Cuadro A.19 Carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión prospectiva ....................................................................................... 150 Cuadro A.20 Carga de escolaridad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva ....................................................................................... 150 Cuadro A.21 Valor presente de los costos de salud dada la carga de enfermedad ............................................................................ 151 Cuadro A.22 Valor presente de los costos de salud dada la carga de enfermedad ............................................................................ 151 Cuadro A.23 Valor presente de los costos en educación dada la carga de repetición................................................................................ 151 Cuadro A.24 Porcentaje del PIB y del gasto social en educación al que corresponden los costos en educación dada la carga de repetición................................................................................ 152 Cuadro A.25 Porcentaje del PIB y del gasto social al que corresponden los costos en productividad dada la carga de mortalidad y menos años de escolaridad ............................................................................ 152 Cuadro A.26 Valor presente de los costos en productividad dada la carga de mortalidad y menos años de escolaridad ....................................... 152 Cuadro A.27 Chile: carga de sobrepeso y obesidad .............................................................. 153 Cuadro A.28 Ecuador: carga de sobrepeso y obesidad ......................................................... 153 Cuadro A.29 México: carga de sobrepeso y obesidad ........................................................... 153 Cuadro A.30 Chile: carga de enfermedad. Estimación puntual .............................................. 154 Cuadro A.31 Chile: carga de enfermedad. Estimación mínima .............................................. 155 Cuadro A.32 Ecuador: carga de enfermedad. Estimación puntual ......................................... 156 Cuadro A.33 Ecuador: carga de enfermedad. Estimación mínima ......................................... 157 Cuadro A.34 México: carga de enfermedad. Estimación puntual ........................................... 158 Cuadro A.35 México: carga de enfermedad. Estimación mínima ........................................... 159 Cuadro A.36 Chile, Ecuador y México: carga de mortalidad. Estimación mínima ............................................................................................. 159 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 7 Cuadro A.37 Chile: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación puntual ........................................ 160 Cuadro A.38 Chile: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación mínima ........................................ 160 Cuadro A.39 Ecuador: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación puntual ........................................ 161 Cuadro A.40 Ecuador: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación mínima ........................................ 162 Cuadro A.41 México: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación puntual ........................................ 163 Cuadro A.42 México: carga de días de ausentismo. Ajustado por tasa de ocupación. Estimación mínima ........................................ 164 Cuadro A.43 Chile, Ecuador y México: costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad. Estimación puntual............................. 165 Cuadro A.44 Chile, Ecuador y México: costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad. Estimación mínima ............................. 166 Cuadro A.45 Chile, Ecuador y México: costo para el sistema público de salud relativo al PIB y al gasto público social en salud. Estimación mínima ............................................................................................. 167 Cuadro A.46 Chile: gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad Estimación puntual ............................................................................................. 167 Cuadro A.47 Chile: gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad Estimación mínima ............................................................................................. 168 Cuadro A.48 Chile: costos privados relativos al PIB y al gasto público social en salud. Estimación mínima ...................................... 168 Cuadro A.49 Chile: costos cuidado. Estimación puntual ........................................................ 169 Cuadro A.50 Chile: costos cuidado. Estimación mínima ........................................................ 170 Cuadro A.51 Ecuador: costos cuidado. Estimación puntual ................................................... 171 Cuadro A.52 Ecuador: costos cuidado. Estimación mínima ................................................... 172 Cuadro A.53 México: costos cuidado. Estimación puntual ..................................................... 173 Cuadro A.54 México: costos cuidado. Estimación mínima ..................................................... 174 Cuadro A.55 Costos de cuidado en miles de USD, relativos al PIB y al gasto público social en salud. Estimaciones mínimas. ............................... 174 Cuadro A.56 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad por mortalidad. Estimación mínima ................................................................... 175 Cuadro A.57 Pérdida de productividad dada la carga de mortalidad, relativo al PIB. Estimación puntual .................................................................... 175 Cuadro A.58 Pérdida de productividad dada la carga de mortalidad, relativo al PIB. Estimación mínima .................................................................... 175 Cuadro A.59 Chile: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación puntual ............................................................................................. 176 Cuadro A.60 Chile: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación mínima ............................................................................................. 176 Cuadro A.61 Ecuador: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación puntual ............................................................................................. 177 Cuadro A.62 Ecuador: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación mínima ............................................................................................. 177 Cuadro A.63 México: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación puntual ............................................................................................. 178 Cuadro A.64 México: pérdida de productividad por ausentismo. Estimación mínima ............................................................................................. 178 Cuadro A.65 Pérdida de productividad dada la carga de ausentismo, relativo al PIB. Estimación puntual .................................................................... 179 Cuadro A.66 Pérdida de productividad dada la carga de ausentismo, relativo al PIB. Estimación mínima .................................................................... 179 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 8 Cuadro A.67 Costos totales asociadas a sobrepeso y obesidad. Estimación mínima ............................................................................................. 179 Cuadro A.68 Chile: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................. 180 Cuadro A.69 Ecuador: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................. 181 Cuadro A.70 México: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................. 182 Cuadro A.71 Chile: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................................ 183 Cuadro A.72 Ecuador: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................................ 184 Cuadro A.73 México: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad ............................................................................ 185 Cuadro A.74 Chile: valor presente del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad ............................................................................ 186 Cuadro A.75 CAE del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad. Estimación puntual ............................................................................................. 187 Cuadro A.76 CAE del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad. Estimación mínima ............................................................................................. 188 Cuadro A.77 Chile, Ecuador y México: costos de cuidado. Estimación mínima ............................................................................................. 189 Cuadro A.78 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad dada la carga de mortalidad ajustada por tasa de sobrevida. Estimación mínima ............................................................................................. 189 Cuadro A.79 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad dada la carga ausentismo. Estimación mínima ................................................. 189 Gráficos Gráfico 1 América Latina: tasa de crecimiento demográfico según etapa de transición demográfica 2010-2015 ............................................ 20 Gráfico 2 Tendencia de la prevalencia de desnutrición en los países analizados, 1988-2014 ............................................................................. 75 Gráfico 3 Prevalencias del sobrepeso y la obesidad (diferentes años) .............................. 76 Gráfico 4 Repitencia asociada a la desnutrición crónica, 2014 .......................................... 79 Gráfico 5 Nivel de escolaridad de la población entre 20-64 años de edad, 2014 ................................................................................... 80 Gráfico 6 Distribución de prevalencias de sobrepeso y obesidad, según sexo .......................................................................................... 81 Gráfico 7 Distribución de carga de enfermedad, según sexo, 2014 ................................... 82 Gráfico 8 Carga de mortalidad según tramo etario y sexo, 2014 ........................................ 83 Gráfico 9 Distribución del costo total asociado a desnutrición, 2014 .................................. 88 Gráfico 10 Distribución de los costos para el sistema de salud, asociados a sobrepeso y obesidad, 2014 ........................................................... 89 Gráfico 11 Distribución de los costos asociados a sobrepeso y obesidad, 2014 .................................................................................................. 93 Gráfico 12 Logro educativo futuro de la cohorte de 0-4 años de 2014 ................................. 98 Gráfico 13 Carga de diabetes e hipertensión, 2015-2078..................................................... 99 Gráfico 14 Carga de mortalidad, 2015-2078 ....................................................................... 100 Gráfico 15 Distribución de los costos de la desnutrición (2015-2078) ................................ 103 Gráfico 16 Carga de enfermedad y costos totales para el sistema de salud, todas las patologías, 2015-2078 ........................................................................ 104 Gráfico 17 Total y distribución porcentual del costo anual equivalente asociado a sobrepeso y obesidad, 2015-2078 .................................................. 107 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 9 Diagramas Diagrama 1 La malnutrición en el ciclo de vida ....................................................................... 26 Diagrama 2 Factores asociados al desarrollo de la desnutrición ............................................ 27 Diagrama 3 Efectos de la malnutrición .................................................................................... 31 Diagrama 4 Edad y año en que ocurren los costos de la malnutrición, según dimensiones de análisis ............................................................................ 46 Diagrama A.1 Mensajes de advertencia para alimentos .......................................................... 133 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 11 Prólogo La atención otorgada a la temática de la seguridad alimentaria y nutricional ha aumentado de manera sostenida en el mundo durante el último decenio, a medida que se demostraba científicamente que las dietas y nutrición actuales son impulsores de problemas de salud y un factor relevante de la desigualdad social. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible, aprobados en 2015, hacen un llamado a poner fin a la desnutrición en todas sus formas y para todas las personas antes del año 2030. Los países de América Latina y el Caribe han logrado importantes avances en la reducción de la desnutrición en los últimos años. Sin embargo, simultáneamente se ha observado un aumento significativo del sobrepeso y la obesidad en adultos y niños. Ambas problemáticas de exceso y déficit de peso (la doble carga de la malnutrición) coexisten en las mismas comunidades, familias e incluso individuos. Durante las últimas décadas, las políticas de desarrollo y de salud que abordan los problemas nutricionales han estado dirigidas mayormente a la reducción de la desnutrición. Estas, acompañadas de un aumento del gasto público para la protección social y la salud, han permitido erradicar la desnutrición aguda en la mayoría de los países de la región y reducir un 62% la desnutrición crónica con respecto al año 2000. Sin embargo, junto al prevalente déficit de micronutrientes, el rápido aumento del sobrepeso y de las enfermedades crónicas se está convirtiendo en un problema apremiante en un contexto regional cambiante, de alta movilidad geográfica, urbanización y transición nutricional. En consecuencia, las políticas nacionales de desarrollo, salud y nutrición deben adaptarse para responder a estos desafíos, lo que requiere conocer de manera amplia y detallada el impacto social y económico de este complejo panorama nutricional. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) están comprometidos con el desarrollo de herramientas que provean datos empíricos para diseñar políticas públicas e implementar programas efectivos en materia de seguridad alimentaria y nutricional. Desde 2005, la CEPAL y el PMA han desarrollado conjuntamente el proyecto ―El costo del hambre‖, que comenzó con el diseño de un modelo para medir el impacto social y económico de la desnutrición. Hasta la fecha, esta metodología se ha aplicado en 11 países de nuestra región y en más de 15 países de África. En muchos casos, la aplicación de la herramienta ha generado la información necesaria para forjar alianzas y abogar por que se destinen recursos presupuestarios a actuar contra este flagelo. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 12 Sobre la base de esta metodología, complementada por nuevas aproximaciones para el análisis del impacto de la obesidad en el mundo, el estudio ―El impacto social y económico de la doble carga de la malnutrición‖ adopta una mirada más amplia para evaluar una nueva realidad: el aumento del sobrepeso y la obesidad en un contexto en el que aún prevalece la desnutrición. Esperamos que los responsables de la toma de decisiones se sientan empoderados al contar con una visión integral de los efectos e impactos que tiene la malnutrición (por exceso o por déficit) sobre las personas y las familias y sobre la economía de las naciones. Esperamos también que esto permita incidir, de manera integral y completa, en la elaboración de políticas específicas y sensibles a la nutrición y a la salud. En este estudio piloto se han analizado tres países: Chile, Ecuador y México. Se estima que el impacto combinado de la doble carga de la malnutrición representa una pérdida neta de producto interno bruto (PIB) del 4,3% y 2,3% anual en el Ecuador y México, respectivamente. En el caso de Chile, donde ya se ha erradicado la desnutrición, dicho costo alcanza el 0,2% del PIB. En el Ecuador y México, donde la desnutrición sigue siendo un problema de salud pública, los resultados confirman que, dado su alto costo por pérdida de productividad, la desnutrición representa una carga social y financiera entre 1,5 y 3 veces superior a la del sobrepeso y la obesidad. Tal y como se ha venido documentado ampliamente durante años, la desnutrición crónica en la infancia tiene consecuencias en la salud para toda la vida —incluido un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en la adultez— y reduce el potencial de productividad en la edad adulta. Sin embargo, los resultados también muestran que la carga humana y financiera producto del sobrepeso y la obesidad ya es significativa y va en aumento. Esto se debe principalmente a los costos derivados de enfermedades crónicas asociadas a la malnutrición por exceso, principalmente la diabetes tipo 2 y la hipertensión. Estos costos impactan tanto en el sistema de salud como en las familias afectadas. A medida que continúe la disminución de la desnutrición, la malnutrición por exceso rápidamente se convertirá en la mayor carga social y económica en América Latina y el Caribe. Este estudio ha contado con la participación de numerosos colaboradores. Agradecemos el compromiso de los equipos de país y las valiosas contribuciones metodológicas realizadas por el grupo técnico asesor integrado por destacados expertos internacionales. Es nuestro deseo que este trabajo promueva el debate sobre la importancia de los cambios en el panorama nutricional de la región, que sirva para posicionar el tema de la doble carga de la malnutrición en la agenda pública y que los datos que contiene sean utilizados como insumos para diseñar programas y políticas públicas que respondan de manera oportuna a este desafío. Alicia Bárcena Secretaria Ejecutiva Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) Miguel Barreto Director Regional Programa Mundial de Alimentos (PMA) CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 13 Introducción La transición epidemiológica y nutricional de los países de América Latina impone un doble desafío a las políticas públicas de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Por un lado, continuar la tarea de erradicar la desnutrición infantil y, por otro, hacer frente a una creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad. La relevancia de esto a nivel global ha hecho que ambas dimensiones de la malnutrición ya han sido consignadas entre las metas del segundo Objetivo de Desarrollo Sostenible: Hambre Cero, al plantear que ―para 2030, poner fin a todas las formas de malnutrición, incluso logrando, a más tardar en 2025, las metas convenidas internacionalmente sobre el retraso del crecimiento y la emaciación de los niños menores de 5 años, y abordar las necesidades de nutrición de las adolescentes, las mujeres embarazadas y lactantes y las personas de edad‖. No obstante la relevancia de ambas formas de malnutrición para la región, tato por sus prevalencias como por sus efectos y consecuencias, aún es débil su priorización en las políticas públicas de los países. Por tal motivo, continuando con la experiencia desarrollada desde hace una década para estimar el Costo del Hambre, en 2015 la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y la Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos (PMA) firmaron una carta de entendimiento para desarrollar un modelo de análisis y una propuesta metodológica para estimar los efectos y costos de la doble carga de la de la malnutrición en los países de la región. En este marco, en el presente documento se exponen los principales resultados del estudio piloto de dicha propuesta metodológica, con estimaciones de los impactos sociales y económicos de la malnutrición en tres países de la región. Este proyecto ha tenido por propósito diseñar y aplicar una metodología para, primero, estimar los efectos en salud, educación y productividad de la doble carga de la malnutrición (desnutrición y sobrepeso/obesidad) y los costos asociados, con una aplicación inicial en tres países de la región: Chile, Ecuador y México. El aprendizaje generado con esta experiencia permitirá afinar la metodología para replicar luego el estudio en otros países de la región. La aproximación conceptual y metodológica de este estudio está basada en el modelo de análisis1 elaborado por la CEPAL para estimar el ―costo del hambre‖, el cual fue aplicado entre los años 2006 y 2009 en países de América Latina y el Caribe y luego, desde 2009 a la fecha, ha sido adaptado y es aplicado en países de África. Asimismo, recoge los contenidos centrales de la nota 1 ―Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina‖ (2006). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 14 conceptual2 especialmente preparada por el Instituto Nacional de Salud Pública de México para este estudio piloto. El documento está constituido básicamente de tres partes. En la primera, se presenta primero el marco conceptual y el modelo de análisis desarrollados para el estudio. Esto es, los conceptos centrales vinculados a malnutrición y doble carga, los procesos de transición epidemiológica, demográfica y nutricional que se viven en la región y el ciclo de vida en el contexto del problema que se aborda; se describen, asimismo, las causas y las consecuencias de la malnutrición. Esto se complementa con una descripción de las características centrales de la propuesta de análisis y las principales decisiones metodológicas adoptadas. En la segunda parte se exponen y discuten las estimaciones obtenidas con la aplicación del modelo en tres capítulos separados: en el primero se reportan los resultados correspondientes al año de análisis (2014) y, en el siguiente, se presentan las estimaciones para los años futuros, desde 2015 en adelante. En el tercer capítulo, finalmente, se expone una discusión acerca de la factibilidad de replicabilidad del modelo en los países de la región y los principales hallazgos y su utilidad para la formulación de políticas públicas. 2 ―The double burden of malnutrition: the combined economic impact of undernutrition and obesity in Latin America and the Caribbean‖, Julio 2015, (documento inédito). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 15 Parte 1 Propuesta de modelo para la estimación de los efectos y costos de la malnutrición En esta primera parte del documento, se presentan los fundamentos conceptuales y metodológicos utilizados luego en la estimación de los efectos y costos de la malnutrición en la región. En el primer capítulo se presenta el marco conceptual, con la discusión de los principales antecedentes y de los elementos analíticos relevantes para abordar este tipo de estudios, a la luz de la experiencia e investigaciones académicas existentes. Asimismo, se presentan los fundamentos conceptuales, así como las principales causas y efectos a partir de los cuales se enmarca todo el análisis. Por último, se expone un detalle de las variables más relevantes consideradas para el estudio de costos. En el segundo capítulo se presenta el marco metodológico, las dimensiones de análisis, indicadores utilizados y la formalización de los procedimientos de estimación. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 17 I. Marco conceptual A. Antecedentes En las últimas décadas, la región de América Latina y el Caribe ha venido experimentando un conjunto de transformaciones demográficas, epidemiológicas y nutricionales, tres procesos de transición complementarios que en el ámbito nutricional han dado lugar a lo que se ha denominado la doble carga de la malnutrición (FAO 2006; Freire et al 2014; Sarmiento et al 2014; Kroker-Lobos 2014). Este fenómeno está caracterizado tanto por una coexistencia de malnutrición por déficit como por exceso, así como enfermedades transmisibles y no transmisibles. En este sentido, el concepto de malnutrición incluye, por un lado, a la desnutrición, incluidos los indicadores de bajo peso al nacer, la insuficiencia de peso, el rezago de talla, la baja relación peso/talla y el déficit de micronutrientes (hierro, zinc, vitamina A u otros), y, por el otro, al sobrepeso y la obesidad. En la región, el foco ha estado puesto en la malnutrición por déficit (desnutrición), sin embargo se observa que la malnutrición por exceso de peso (sobrepeso y obesidad) es un problema creciente. Las cifras muestran una alta prevalencia tanto en población adulta como en niños y niñas, cuyas causas se encuentran tanto en las pautas alimentarias como en un mayor sedentarismo. Adicionalmente, conocido como ―hambre oculta‖, el déficit en la ingesta de micronutrientes refleja un estado de malnutrición por insuficiencia de uno o más nutrientes esenciales. Así, el análisis de la malnutrición requiere considerar el concepto de seguridad alimentaria y nutricional (SAN) de manera amplia, lo que implica analizar tanto la subnutrición (ingesta alimentaria diaria inferior al mínimo requerido para satisfacer los requerimientos energéticos), la desnutrición, en todas sus formas, y el sobrepeso/obesidad. El fenómeno de doble carga no solo se refiere a la coexistencia de malnutrición por déficit y por exceso a nivel nacional, sino que también a nivel de hogar, a lo largo del ciclo de vida de las personas, entre generaciones, e incluso en una misma persona (sobrepeso con baja talla y déficit de micronutrientes, por ejemplo). En este sentido, abordar el estudio de la malnutrición requiere de un enfoque conceptual que sea capaz de visualizar la complejidad del problema en todas sus dimensiones. Se requiere tener en cuenta nuevas interacciones, en tanto cambios socioeconómicos y culturales han transformado los riesgos y niveles de vulnerabilidad a la SAN en la región. Por ejemplo, el modo en que la desnutrición en edades tempranas no solo tiene un impacto a nivel cognitivo y físico, sino que también puede jugar un rol relevante en el desarrollo de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 18 1. Seguridad alimentaria y nutricional Hambre es un concepto asociado a inseguridad alimentaria y nutricional, que se expresa operacionalmente mediante el indicador de subnutrición, el que refleja en una ingesta alimentaria diaria inferior al mínimo necesario para satisfacer los requerimientos energéticos3. Complementariamente, el no disponer de recursos económicos suficientes para solventar el costo de una canasta básica de alimentos, definida de acuerdo a las pautas culturales, que posibilite la seguridad alimentaria, se corresponde con el concepto de extrema pobreza o indigencia. De acuerdo a lo señalado en la Cumbre Mundial de la Alimentación (1996) existe seguridad alimentaria cuando toda la población, y en todo momento, tiene acceso físico, social y económico a alimentos seguros y nutritivos que satisfacen sus necesidades dietéticas y preferencias alimentarias, para una vida activa y saludable. Es decir, ésta depende de que exista disponibilidad, acceso y una adecuada utilización biológica de los alimentos. Complementariamente, según el Instituto de Nutrición para Centroamérica y Panamá (INCAP), la Seguridad Alimentaria Nutricional ―es un estado en el cual todas las personas gozan, en forma oportuna y permanente, de acceso físico, económico y social a los alimentos que necesitan, en cantidad y calidad, para su adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles un estado de bienestar general que coadyuve al logro de su desarrollo‖ (INCAP - OPS, 2002). Por su parte, la vulnerabilidad alimentaria refleja ―la probabilidad de que se produzca una disminución aguda del acceso a alimentos, o a su consumo, en relación a un valor crítico que define niveles mínimos de bienestar humano‖ (PMA, 2002). Es decir, hace referencia a la potencial pérdida de seguridad alimentaria. Así, la vulnerabilidad puede definirse como un vector de dos componentes confrontados, el riesgo y la capacidad de respuesta: el primero atribuible a las condiciones (variables) que presenta el entorno y el segundo a la capacidad-voluntad de contrarrestarlas (Martínez y Fernández, 2006). En cuanto al riesgo a la inseguridad alimentaria y desnutrición, se identifican tres dimensiones centrales: la ambiental, referida a la intensidad y frecuencia de inundaciones, sequías, heladas y otros fenómenos similares; la sanitario-nutricional, vinculada a la propia desnutrición y epidemias (humanas o agropecuarias); y el mercado de alimentos, es decir, variaciones en la oferta y precio de los bienes (Martínez y Fernández, 2006). Por otro lado, la capacidad de respuesta a dicho riesgo puede subdividirse en dos niveles: el familiar-comunitario y el social-institucional. En el primero se incluyen los aspectos que facilitan o limitan a un individuo, su familia y su entorno más cercano a hacer frente a los riesgos de inseguridad, tales como dotación de activos físicos, humanos, sociales y de infraestructura. En el segundo nivel se encuentran las intervenciones que la sociedad lleva adelante para complementar la capacidad autónoma deficitaria. Entre ellas, cabe mencionar la cobertura y capacidad de reacción de los programas de ayuda alimentaria; las reservas monetarias y de alimentos, así como la capacidad de movilizarlos para recolectar y distribuir bienes alimentarios; los programas de mitigación de riesgos a través de inversión física, saneamiento, equipamiento (maquinaria), transferencia tecnológica y financiamiento; la cobertura de los sistemas de protección social y las redes de servicios sociales de salud y educación (Martínez y Fernández, 2006). Cabe destacar que la inseguridad alimentaria y nutricional, así como la pobreza o indigencia en que vive la mayor parte de la población vulnerable a ella, no sólo tienen como consecuencia la desnutrición, sino que también tiene efectos importantes en el riesgo de sobrepeso y obesidad. Ello se deriva tanto de la calidad de los alimentos a los que dicho segmento poblacional tiene acceso, dado su menor costo, que en muchos casos tienden más a saciar la sensación de hambre que a 3 La cantidad de energía requerida depende de las características etarias, antropométricas y de actividad de la población. A partir de la información de FAO, el requerimiento mínimo en los países de la región se ubica en torno a 1.800 kcal/día por persona. En cambio, el promedio requerido para personas con actividad física moderada es de 2.100 kcal/día, (FAO, 2004b, CEPAL 2004b pág. 88-90). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 19 alimentar de manera nutricionalmente adecuada, lo que se suma a un modelo de vida cada vez menos intensivo en actividad física y una menor disponibilidad de tiempo para el deporte y de lugares adecuados para realizarlos. Finalmente, cabe mencionar las cuatro dimensiones centrales para el análisis de la seguridad alimentaria, planteadas por FAO (2006). En primer lugar, la disponibilidad es entendida como la existencia de cantidades suficientes de alimentos de calidad adecuada, suministrados a través de la producción del país o de importaciones (incluida la ayuda alimentaria). En segundo lugar, el acceso se refiere a la posibilidad de las personas de acceder a los recursos adecuados (recursos a los que se tiene derecho) para adquirir alimentos apropiados y tener una alimentación nutritiva. Tercero, la utilización biológica de los alimentos a través de una alimentación adecuada a las necesidades de cada persona (selección y combinación, grado y tipo de cocción de los alimentos, según edad, sexo, consumo de energía y condición de salud) y las condiciones de higiene (por producción, conservación, transporte y manipulación). Cuarto, estabilidad, en tanto para tener seguridad alimentaria, una población, un hogar o una persona deben tener acceso a alimentos adecuados en todo momento. No deben correr el riesgo de no poder acceder a los alimentos a consecuencia de crisis repentinas (por ej., una crisis económica o climática) ni de acontecimientos cíclicos (como la inseguridad alimentaria estacional). 2. Transiciones demográfica, epidemiológica y nutricional Las características de la composición etaria y actividades de la población determinan de manera importante los requerimientos nutricionales y el grado de consumo energético de la misma. Por lo tanto, entender las características del proceso se vuelve un elemento fundamental para poder analizar la situación de un país o región y diseñar adecuadamente políticas alimentarias y nutricionales de largo plazo. Lo anterior es particularmente atingente a América Latina, que en las últimas décadas ha vivido una serie de cambios económicos, poblacionales y epidemiológicos que han determinado un nuevo perfil alimentario nutricional. La transición demográfica es un proceso evolutivo caracterizado por un descenso importante de la natalidad y mortalidad, normalmente desfasados temporalmente. Este proceso determina el crecimiento en las poblaciones humanas y se resume en las siguientes cuatro etapas. i) La primera etapa, denominada incipiente, se caracteriza por niveles elevados de natalidad y mortalidad, con un crecimiento poblacional bajo. ii) La segunda etapa, o moderada, se caracteriza por un descenso de la mortalidad más rápido que el descenso de la natalidad, lo que lleva a un aumento importante en el tamaño poblacional. iii) En la tercera etapa, de plena transición, se incrementa el descenso de la tasa de natalidad reduciéndose el crecimiento poblacional. iv) Por último, la cuarta etapa o avanzada, corresponde a países con tasas de crecimiento demográfico definitivamente. La relación entre crecimiento demográfico y las tasas de natalidad y mortalidad, así como la clasificación de los países en cada una de las etapas se presenta el gráfico 1. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 20 Gráfico 1 América Latina: tasa de crecimiento demográfico según etapa de transición demográfica 2010-2015 (En porcentajes) Fuente: Martínez y Palma, 2016, adaptado de Albala C., Olivares S., Salinas J. y Vio F. (2004), con base en los datos del Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE. El envejecimiento de la población es una de las expresiones más importantes de la transición demográfica, reduciéndose la proporción de niños y jóvenes, con un incremento del peso relativo de los adultos mayores. La transición epidemiológica corresponde, a su vez, a los cambios a largo plazo que presentan los patrones de mortalidad, de enfermedad o de invalidez que se derivan de las transformaciones demográficas, socioeconómicas, tecnológicas y de estilo de vida de la población. Tres son las principales etapas que describen este proceso el que presenta, en un extremo, altas tasas de morbilidad por enfermedades transmisibles y, en el otro, crecientes tasas de morbilidad por enfermedades no transmisibles. Las características principales de dichas etapas se presentan en el siguiente cuadro. Cuadro 1 Etapas de la transición epidemiológica Característica Etapas Pre transición Transición Post transición Edad de la población Población joven Envejecimiento progresivo Envejecimiento poblacional Localización de la población Alto porcentaje de población rural Urbanización creciente Población predominantemente urbana Características de la patologías más prevalentes Problemas medioambientales Aumentan factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles Predominio enfermedades crónicas no transmisibles Enfermedades materno- infantiles e infecciosas Coexistencia de enfermedades transmisibles con crónicas y accidentes Alta prevalencia de enfermedades congénitas y metabólicas en niños, de salud mental y accidentes Fuente: Albala C., Olivares S., Salinas J. y Vio F. (2004). Bolivia (Est. Plur. de) 1,7 Haití 1,8 Nicaragua 1,7 Guatemala 2,5 Honduras 2,1 Paraguay 1,7 El Salvador 1,3 Venezuela (Rep. Bol. de). 1,5 Colombia 1,3 Ecuador 1,4 México 1,2 Rep. Dominicana 1,5 Costa Rica 1,2 Brasil 0,8 Chile 0,9 Argentina 0,9 Uruguay 0,5 Cuba 0,3 Tasa de mortalidad Tasa de natalidad Incipiente Moderada Plena Avanzada CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 21 La transición epidemiológica es un proceso dinámico en el cual se pueden producir retrocesos de una etapa a la otra. Por ejemplo, la reaparición del cólera, dengue, malaria y tuberculosis en algunos países cuando ya se consideraban que estaban erradicadas. Este fenómeno se denomina ―contra-transición‖ y es lo que ha sucedido con la desnutrición que ha reaparecido y tiende a transformarse en una enfermedad endémica en muchos países. La transición nutricional se refiere a los cambios en el perfil nutricional de las poblaciones, en el que se se modifica desde una etapa en que la población presenta altas prevalencias de desnutrición a otra con alto sobrepeso y obesidad. Esta transición está determinada por la interacción entre los cambios económicos, demográficos, medioambientales, culturales y de actividad física que ocurren en la sociedad. En el caso de América Latina ha afectado a los diferentes países de modo similar a como ha ocurrido en las transiciones demográfica y epidemiológicas. Este proceso se puede subdividir en tres etapas, cuyas principales características se presentan en el cuadro que sigue. Cuadro 2 Etapas de la transición nutricional Característica Etapas Pre transición Transición Post transición Dieta (prevalente) Cereales Tubérculos Vegetales Frutas Aumento del consumo de azúcar, grasas y alimentos procesados Contenido alto de grasa y azúcar Contenido bajo de fibra Estado Nutricional Predominan las deficiencias nutricionales y la desnutrición Coexisten las deficiencias nutricionales y la obesidad Predominio de obesidad e hiperlipidemias Fuente: Albala C., Olivares S., Salinas J. y Vio F. (2004). Un elemento central para explicar la situación epidemiológica y nutricional regional es el brusco cambio que han tenido los estilos de vida, asociado a un creciente nivel de urbanización, especialmente en lo que se refiere a dieta, actividad física, consumo de tabaco, alcohol y drogas, estrés y problemas de salud mental. Este fenómeno se ha individualizado como un incremento de los factores de riesgo de las Enfermedades No Transmisibles (ENT). Adicionalmente, cuatro quintos de la población de América Latina viven actualmente en zonas urbanas y se estima que en el 2025 esta será la forma más común de residencia en los países más pobres. Esta situación ha traído como consecuencia que la infraestructura urbana no sea capaz de enfrentar el impacto de esta migración. Surgen así problemas sanitarios asociados al colapso de los sistemas de salud, precariedad habitacional con problemas de saneamiento ambiental y de inserción laboral y social. El escenario descrito facilita muchas condiciones para el desarrollo de las enfermedades infecciosas, materno-infantiles y la desnutrición, que corresponden a la etapa de ―pre- transición epidemiológica‖. La coexistencia de una situación de predominio de enfermedades infecciosas, materno infantiles y desnutrición, junto con el aumento de la obesidad y la aparición de las ENT es lo que caracteriza a las etapas de transición epidemiológica y nutricional. Con el mejoramiento de la situación económica y envejecimiento de la población, tienden a desaparecer las enfermedades infecciosas, materno infantiles y desnutrición, quedando un franco predominio de las ENT y obesidad. Esta última etapa se llama ―post-transición‖. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 22 3. Ciclo de vida La malnutrición y sus efectos se pueden manifestar de distintas maneras a lo largo de todo el ciclo vital. Así, la malnutrición puede empezar en cualquier momento del ciclo de vida y sus efectos manifestarse en las siguientes etapas. Más aun, el impacto de la malnutrición tiene consecuencias intergeneracionales que es clave comprender para tener una perspectiva adecuada de la complejidad del problema al que se ven enfrentados los países. En el período prenatal, la desnutrición está asociada a una inadecuada dieta materna, baja ganancia de peso durante el embarazo y cuidado prenatal deficiente. Los niños pueden experimentar deterioro del crecimiento desde del nacimiento (expresado como bajo peso al nacer, bajo peso para la edad y/o baja talla para la edad), cuya prevalencia suele aumentar durante hasta el segundo año de vida. Esto como resultado de un entorno caracterizado por malas prácticas de alimentación y de cuidado de las infecciones recurrentes. Revertir el retraso de crecimiento a los cinco años de edad es poco probable y sus consecuencias se mantienen de por vida. Esto es, en el largo plazo, la desnutrición aumenta la probabilidad de retraso de desarrollo cognitivo y psicomotor, que a su vez aumenta el riesgo de bajo rendimiento escolar y capacidad física, y luego restringe la productividad en la edad adulta. En el caso de las mujeres desnutridas, su reproductividad también se ve afectada por la estatura: una mujer de baja talla, tiene mayor probabilidad de dar a luz un niño con bajo peso al nacer, creándose así el ciclo intergeneracional de la desnutrición crónica. En vinculación con lo indicado, recientemente se confirmó, una vez más, la necesidad de centrarse en el período crucial del niño, esto es, desde la concepción hasta el segundo año de vida, los 1.000 días, en que se produce la ventana de oportunidad para cambiar o atenuar este proceso, con una nutrición adecuada y un crecimiento saludable cuyos beneficios duran a través de la vida (Lancet, 2013). A continuación se describen brevemente las distintas etapas del ciclo de vida desde la perspectiva de la malnutrición y sus efectos. La vida intrauterina y neonatal El estado nutricional de la madre a menudo determina el peso de nacimiento, la salud y el pronóstico vital del recién nacido. Por ello, el ciclo se inicia dentro del vientre materno e incluso se asocia a la situación de la madre antes del embarazo (Lancet, 2013). Uno de los principales determinantes del retraso de crecimiento intrauterino es la estatura de la madre, (reflejo, a su vez, de su status nutricional durante su niñez), su condición nutricional previa a la concepción y su ganancia o no de peso durante el embarazo. Por tal motivo, los cuidados nutricionales a la mujer en edad fértil son claves para la vida del recién nacido, cuyo riesgo de mortalidad es significativamente superior al resto del período infantil. De los cerca de 6,3 millones de muertes de niños y niñas menores de 5 años que ocurren a nivel global, 2,7 millones ocurren en los primeros 28 días de vida, esto es, en el período neonatal4. La consecuencia más común del retraso de crecimiento intra-uterino es el bajo peso al nacer (BPN = peso 2,5 Kg.), el que, a su vez es uno de los índices predictivos más importantes de mortalidad infantil. Esta es 14 veces mayor en los niños con antecedentes de BPN respecto a los recién nacidos de término con peso adecuado. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud5, la mortalidad de los menores de 5 años es atribuible a las siguientes razones:  Nacimiento prematuro (17%). 4 http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/child_mortality_estimates/es/ 5 Íbid. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 23  Neumonía (15%)  Complicaciones en el preparto y el alumbramiento (11%)  Diarrea (9%)  Paludismo (7%). En los países más pobres, con alta mortalidad infantil, sólo el 20% de esas muertes ocurren en el período perinatal. En contraste, en los países con tasa de mortalidad infantil inferior a 35 por 1.000 nacidos vivos, más de la mitad de las muertes infantiles corresponden a neonatos. Cabe destacar que el BPN como indicador de la magnitud del retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) presenta problemas serios de confiabilidad en la región, con errores de sobrestimación y subestimación debidos a la dificultad de identificación precisa de la edad gestacional en zonas con baja cobertura de seguimiento de parto y bajo nivel educacional. Se estima que la prevalencia de BPN en la región se encuentra en torno a 9% de los nacimientos. El ambiente nutricional intrauterino parece ser de especial importancia en términos de imprimir en el feto características metabólicas que influyen sobre su riesgo de desarrollar obesidad o ENT durante la vida adulta. Bajo circunstancias de insuficiente nutrición durante la vida intrauterina, los genes del nuevo individuo deben adaptarse para vivir en esas condiciones. Después del nacimiento, esta programación se mantiene, favoreciéndose el desarrollo del Síndrome Metabólico (Barker, 2004). Los hijos de madres diabéticas, hipertensas u obesas tendrán un mayor riesgo de replicar dichas patologías en el curso de su vida, no sólo por factores genéticos, sino también por este mecanismo de programación fetal, mediado por factores hormonales y/o nutricionales. Hasta ahora, las intervenciones nutricionales han estado orientadas a disminuir la prevalencia de bajo peso materno (Índice de Masa Corporal, IMC 18,5 Kg/m2) y mejorar la ganancia de peso durante el embarazo, sin tener en cuenta la identificación precoz de mujeres de alto riesgo antes de la concepción o el reducir el número de mujeres que alcanzan la edad reproductiva con talla baja. A su vez, en muchos países de América Latina el sobrepeso y la obesidad materna ha ido aumentando significativamente, lo que requiere una reevaluación permanente de las estrategias de intervención nutricional con miras a los potenciales efectos que esta nueva condición nutricional por exceso puede tener sobre el pronóstico materno e infantil en el corto y largo plazo. El lactante y el preescolar Durante los primeros meses de vida, el niño depende prioritariamente del cuidado materno y de las posibilidades de buena nutrición e inmunidad que le brinda la lactancia natural. Existen múltiples evidencias que señalan los beneficios de la lactancia materna exclusiva y su efecto protector en términos de desarrollo de obesidad y otras ENT, fundamentalmente cuando se sostiene hasta los 6 meses de vida de manera exclusiva y complementaria hasta los dos años de vida o más, si la madre y el bebé así lo desean. A partir de los seis meses, además de la leche materna, los niños deben disponer de una alimentación sólida adicional, lo que los expone a una manipulación impropia dada por un ambiente sanitario proclive al desarrollo de enfermedades infecciosas. A medida que el niño crece en la edad preescolar, al objetivo puramente sanitario se agrega un esfuerzo por proporcionarle las herramientas nutricionales y de estímulo que le permitan desarrollarse adecuadamente en la etapa escolar y exprese las condiciones para acceder a los logros académicos que su desarrollo exija (Serie de Lancet de lactancia 2016, Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño, OMS, UNICEF). La evidencia científica indica que la mayor proporción del retardo de crecimiento observado en niños de países subdesarrollados se presenta en los dos o tres años de vida. El análisis realizado con los datos de las DHS de Bolivia (1998), Colombia (2000) y Perú (2000), así como los datos existentes para Ecuador (CEPAL-PMA 2005), permiten concluir que los primeros dos años de vida son claves para controlar el proceso de la desnutrición. A partir del nacimiento se inicia un deterioro que alcanza CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 24 valores máximos entre los 18 y 24 meses de vida, independientemente de la incidencia promedio de cada país. En dicho momento, la desnutrición global muestra un descenso que se estabiliza aproximadamente en la mitad de su recorrido, entre los 38 y 44 meses. Los mismos países son analizados con la nueva norma OMS de estado nutricional en Martínez Palma (2014). Aquí se aprecia que la distribución es algo distinta y diferencial entre los indicadores. Con la nueva norma la situación es más estable en cuanto a desnutrición global, con una mayor prevalencia en los primeros meses de vida, pero con patrones específicos en cada país. En el caso de Perú y Ecuador, la prevalencia baja y luego repunta algo en torno a los 15 a 24 meses, para finalmente estabilizarse en torno a valores similares a los de los primeros meses de vida o inferiores. En tanto, en los casos del Estado Plurinacional de Bolivia y de Colombia la distribución promedio es bastante más estable, el primero mostrando una tendencia a la baja de la prevalencia desde la mitad del período, y el segundo con una disminución sólo al inicio. Por otra parte, en los primeros dos años de vida la desnutrición crónica muestra un crecimiento significativamente mayor (con valores que incluso duplican a la desnutrición global) y luego se estabiliza, en un nivel ligeramente inferior. Es decir, una alta proporción de niños y niñas, entre dos y cinco años, recuperan un peso adecuado pero este no se traduce en incrementos suficientes de talla, con lo cual el aumento del volumen de alimentos ingeridos no permitiría recuperar la pérdida de estatura generada en los primeros 24 meses de vida. Junto con la alta prevalencia que se presenta en esta etapa, su relevancia radica en que intervenciones posteriores que se realizan con el propósito de mejorar el déficit de altura, resultan sólo parcialmente exitosas dado que el resultado final es consecuencia de los efectos acumulativos sobre el ciclo de vida, sobre todo si el niño permanece viviendo en ambientes deprivados. La vida escolar Durante la vida escolar (6 a 18 años) el proceso de crecimiento continúa el patrón establecido en la edad preescolar y se caracteriza por ser lento pero constante. Desde el punto de vista antropométrico en esta etapa el crecimiento longitudinal de los miembros inferiores es mayor que el del tronco. Es una etapa clave para el desarrollo emocional, social y cognoscitivo. En cuanto a la alimentación, en general los niños de esta edad comparten con el adulto el mismo tipo de dieta, lo que en los hogares de nivel socioeconómico medio o alto no representa ninguna amenaza para el desarrollo, pero en los sectores más pobres suelen requerir un reforzamiento, particularmente para contar con una cantidad y composición de dieta adecuada para los requerimientos derivados de su actividad educativa. Un déficit en el consumo de macro y micronutrientes tiene repercusión directa en la capacidad de atención y aprendizaje de los educandos. En esta etapa se inicia la adolescencia, que constituye un importante reto al desarrollo humano. Aparecen las características sexuales secundarias y se produce una aceleración de la velocidad de crecimiento que se prolonga entre 5 y 7 años después del desarrollo puberal. En las niñas, la mayor velocidad de crecimiento se observa alrededor de los 11 años, en los niños tiene un retraso de 2 años. Durante este período, se obtiene el 15% de la estatura, el 50% del peso corporal y entre el 37% y 45% de la masa ósea del adulto. Asociado a este fenómeno de crecimiento, las recomendaciones nutricionales para este grupo etario son superiores a los de la población en general. En este período, como parte del proceso de dimorfismo sexual, los varones duplican a las niñas en tejido magro debido a que el incremento en ellos es mayor y de más larga duración. Como consecuencia de lo anterior, el cambio hormonal y desarrollo sexual femenino inicia un período de mayor probabilidad de anemia por déficit de hierro, derivada de la menstruación y el parto, lo que requiere un especial cuidado en cuanto a la ingesta de micronutrientes. A su vez, se produce una etapa de alto riesgo de transmisión intergeneracional de la desnutrición en sociedades en que la reproducción se inicia a muy temprana edad, como ocurre en algunos grupos indígenas de Latinoamérica, o el embarazo precoz que se incrementa en la región, especialmente en sectores de menores recursos. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 25 En este período también se producen importantes cambios en las esferas psicosocial y estética que, en algunos casos, afecta la conducta alimentaria. Este es un fenómeno más frecuente en el sector urbano, entre las niñas de nivel socioeconómico medio y alto (cuya expresión patológica más grave es la anorexia y bulimia), pero que cada vez se hace más presente también entre los hombres. A nivel de las políticas, durante la vida escolar el enfoque suele estar prioritariamente centrado en la obtención de logros sanitarios y académicos. Cuando el Estado se encarga de proveer apoyo nutricional a los educandos está cumpliendo una doble función, nutricional y educativa pues en muchos casos la alimentación constituye un aliciente para la asistencia a la escuela, sitio donde los niños ingieren la mejor comida del día, si no la única. Existe un problema de información para caracterizar a la población durante la vida escolar por la disponibilidad de estadísticas. Rivera y otros (2013) hacen una recopilación de las estadísticas disponibles en la región para conocer la situación de obesidad y sobrepeso en este grupo etario. Acorde con sus estimaciones entre 22 y 25 millones de niños en edad escolar tienen sobrepeso u obesidad, mientras que entre 17 y 21 millones de adolescentes también se encontrarían en esta situación. Esto implica entre 20-25% de la población en dicho tramo. La vida adulta Durante la vida adulta se manifiestan las características fisiológicas que comenzaron a prefigurarse en las etapas previas del desarrollo. De este modo, la vida adulta de quien fuera un niño desnutrido se desarrollará con mayor o menor dificultad, dependiendo de la forma cómo se haya corregido el déficit de ingesta en su infancia o de cómo estas carencias se hayan mantenido a lo largo del ciclo. Por otra parte, los patrones alimenticios de los adultos se traducen en ejemplo hacia los niños, determinando la dieta diaria a través del aprendizaje. Con ello, dichos patrones se pueden convertir en factores protectores o promotores de los riesgos alimenticios, cortando o reproduciendo el círculo vicioso de la malnutrición. Como se indicó en párrafos anteriores, la epidemiología del adulto está fuertemente marcada por las ENT, en las que las intervenciones nutricionales han tenido bastante éxito. En ese sentido, una dieta baja en sal y en calorías grasas, y a la vez rica en fibras y en productos vegetales, promueve una salud acorde con una etapa en la que el gasto energético tiende a decaer. En esta etapa se mantienen y acrecientan los riesgos nutricionales propios de la mujer fértil, por sus altos requerimientos específicos de micronutrientes como el hierro. A su vez, la mujer gestante representa otro caso importante. Estudios realizados en Guatemala mostraron que los niños hijos de madres que durante su niñez recibieron un suplemento nutritivo rico en calorías y proteínas, resultaron a los 3 años de edad significativamente más altos que los hijos de madres que recibieron un suplemento sólo rico en calorías (Martorell, 1995; Ruel y otros, 1995). Ello llevó a plantear que los efectos de una adecuada nutrición pueden expresarse incluso en la generación siguiente, cortando, de este modo, un círculo vicioso de pobreza-malnutrición-bajo peso. Este caso, y otros que muestra la literatura, ponen en evidencia la importancia de romper el ciclo de la desnutrición-pobreza de modo de proteger la generación siguiente. En tales circunstancias, proveer alimentos al hogar en la forma de programas de alimentos por trabajo o alimentos por capacitación buscan precisamente el logro de ese objetivo. El estilo de vida ―moderno‖ de los adultos, marcado por la baja actividad física y consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, calorías y sal, complementa el fenómeno de la malnutrición en esta etapa, haciendo cada vez más prevalente el sobrepeso y la obesidad en la región, junto con sus consecuencias en las enfermedades no transmisibles. Cerca de 70% de los adultos son obesos o tienen sobrepeso en América latina y El Caribe. En la mayoría de los países las mujeres tienen más sobrepeso que los hombres, por ejemplo en México la obesidad y sobrepeso afecta a 74.4% de las mujeres mientras que a 70% de los hombres mayores de 20 años. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 26 Los adultos mayores constituyen también un subconjunto de especial atención. Normalmente sus deficiencias nutricionales se derivan de un estilo de vida esencialmente sedentario, producto del cual hay una pérdida constante de masa magra (musculatura) y su reemplazo por tejido graso. Su condición se asocia a las ENT, propias de su edad, produciéndose una retroalimentación entre las distintas patologías que dificultan y encarecen su tratamiento. Esto se traduce en requerimientos específicos de vitaminas y otros micronutrientes para contrarrestar el deterioro físico y mental natural. Diagrama 1 La malnutrición en el ciclo de vida Fuente: Martínez y Fernández 2006, adaptado de Branca, F. y Ferrari, M. (2002). B. Causas de la malnutrición 1. Desnutrición6 Si bien existen diferentes manifestaciones de la desnutrición, sus determinantes han sido bien establecidas. Los principales factores que afectan la seguridad alimentaria y que determinan que la desnutrición se constituya en un problema social y de salud pública se pueden agrupar en medioambientales (por causas naturales o entrópicas), socio-culturales-económicos (asociados a los problemas de pobreza y desigualdad) y político-institucionales. Todos ellos pueden aumentar o disminuir las vulnerabilidades biomédicas y productivas, y a través de estas condicionan la cantidad, calidad y capacidad de utilización de los nutrientes provenientes de la ingesta alimentaria, determinando así la desnutrición. La relevancia de cada uno de estos factores depende de la intensidad de la vulnerabilidad resultante y de la etapa del ciclo de vida en que se encuentran las personas. 6 Una descripción más detallada sobre lo aquí presentado se puede encontrar Martínez, R., Fernández, A. (2006) Modelo de análisis de impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. Serie Manuales. División de Desarrollo Social. CEPAL, Naciones Unidas, Santiago. 0-24 meses Deterioro cognitivo y psicomotor Adul to Bajo rendimiento Mortalidad infantil Mortalidad perinatal Bajo peso al nacer Morbilidad Morbilidad Mortalidad en la infancia Baja concentración y rendimiento TBC Enfermedades crónicas no transmisibles Pobreza Morbilidad Mortalidad materna Deterioro cognitivo Ambiente intrauterino Mujer en edad fértil Enfermedades transmisibles Anemia Adult 25-59 meses Escolar Adulto mayor Enfermedades no transmisibles CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 27 La ingesta dietética inadecuada y las enfermedades son interdependientes. Un niño con una ingesta dietética inadecuada es propenso a episodios más frecuentes, más largos y más severos de la enfermedad ya que el sistema inmunológico del niño se debilita. A su vez, los niños con enfermedades tienen un apetito deprimido, una absorción deficiente de los nutrientes de los alimentos y un aumento de las necesidades nutricionales (energía y otros nutrientes y micronutrientes) para superar la enfermedad, creando un círculo vicioso. La inadecuada ingesta dietética y recurrentes enfermedades infecciosas están determinadas por las causas subyacentes, que comprenden el acceso insuficiente a los alimentos en el hogar, servicios de salud insuficientes, un entorno insalubre y cuidados inadecuados para los niños y las mujeres, todas las cuales tienen como clave determinante a la pobreza. Diagrama 2 Factores asociados al desarrollo de la desnutrición Fuente: Martínez, R. y Fernández, A. 2006. Los factores medioambientales definen el entorno en que vive un sujeto y su familia, incluyendo los riesgos propios del medio ambiente natural y sus ciclos (como las inundaciones, sequías, heladas, terremotos y otros) y los producidos por el mismo ser humano, o antrópicos (como la contaminación de las aguas, el aire y los alimentos, expansión de la frontera agrícola, etc.). El ámbito socio-cultural-económico incluye elementos asociados a la pobreza y desigualdad, escolaridad y pautas culturales, nivel de empleo y de salarios, acceso a sistemas de protección social y cobertura de los programas asistenciales. Los factores político-institucionales incluyen a las políticas y programas gubernamentales orientados en forma específica a resolver los problemas alimentario-nutricionales de la población. Entre los factores productivos se incluyen aquellos directamente asociados con la producción de alimentos y el acceso que la población en riesgo tenga a ellos. La disponibilidad y autonomía en el suministro energético de alimentos de cada país dependen directamente de las características de los procesos productivos, del nivel de aprovechamiento que éstos hagan de los recursos naturales y del grado en que dichos procesos mitigan o aumentan los riesgos medioambientales. Finalmente, los factores biomédicos consideran a aquellos que residen en el plano de la susceptibilidad individual a adquirir desnutrición, en la medida que la insuficiencia de ciertos elementos limita la capacidad de utilización biológica de los alimentos que consume (independientemente de su cantidad y calidad). Desnutrición Cantidad y calidad de ingesta alimentaria Utilización biológica de los alimentos Productivos Biomédicos Medioambientales Político-institucionales Socio-culturales y económicos CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 28 2. Sobrepeso y obesidad Las determinantes de la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas a la malnutrición (ECAM) constituyen factores que operan en diferentes niveles, desde procesos socioculturales y económicos de gran escala, a causas más inmediatas que influyen en el equilibrio de energía en el cuerpo. Cuando el consumo de energía sobrepasa al gasto esto resulta en acumulación de grasa y por lo en tanto aumento de peso. Sumado a lo anterior, las causas de la malnutrición por exceso tienen una complejidad adicional, la cual aparece al incluir una perspectiva de ciclo de vida y que está dada por su vinculación con los efectos de la malnutrición por déficit durante los primeros años de vida. En continuidad con los temas desarrollados hasta aquí, en esta sección se presentan en primer lugar aquellos aspectos que vinculan malnutrición por déficit con malnutrición por exceso. Luego, se desarrollan los factores contextuales y de comportamiento que se relacionan con aspectos socioculturales y económicos que determinan la malnutrición por exceso. El rol de la malnutrición por déficit en la malnutrición por exceso Los trabajos de D. Barker (2004) son un punto de partida en cuanto a las interacciones entre malnutrición por déficit y exceso. En estos trabajos se plantea la hipótesis de la ―programación fetal‖, aludiendo a la idea que el desarrollo de morbilidades vinculadas a sobrepeso y obesidad podrían estar en parte asociadas con privación nutricional temprana, en tanto ésta aumentaría la vulnerabilidad a otras enfermedades. Actualmente existe mayor evidencia en cuanto a que niños desnutridos tendrían un mayor riesgo de desarrollar obesidad y ECAM en etapas posteriores de su vida. En la línea de los trabajos de Barker, Roseboom et al (2000), estudiaron los efectos de largo plazo de la desnutrición materna en diferentes etapas del embarazo durante la hambruna Holandesa de 1994-45. El estudio encontró que la desnutrición durante la gestación se encontraría vinculada con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria en la adultez. Estudios posteriores han dado cuenta de una relación entre desnutrición en las últimas etapas de la gestación e intolerancia a la glucosa en adultos. En Painter et al (2005), se relacionó el hambre durante las etapas medias del embarazo con mayores tasas de microalbuminuria, la cual es un predictor de enfermedad cardiovascular en adultos de 50 años de edad. En un estudio posterior, Barker et al (2005) investigaron la trayectoria de crecimiento para un grupo de niños de la cohorte denominada Helsinki (Finlandia), que luego habían desarrollado episodios coronarios cuando adultos. Se encontró que el tamaño promedio del cuerpo de los niños que presentaban episodios coronarios como adultos, habían nacido con bajo peso y se habían mantenidos delgados hasta los dos años de vida. Subsecuentemente, su IMC se había incrementado a valores promedio a la edad de 11 años. Estudios más recientes en diferentes contextos (Brasil, Guatemala, India, Filipinas y Sudáfrica), también han obtenido como resultado que la rapidez del incremento del peso entre los 2 años de edad y la niñez media, se encuentra asociada con mayores riesgos de sobrepeso, hipertensión, y concentraciones de insulina, durante la adultez (Adair et al 2013; Barker et al 2005). El vínculo entre desnutrición crónica durante la niñez y mayor vulnerabilidad a sobrepeso en etapas posteriores de la vida también ha sido estudiada. En particular, esta relación puede apreciarse como resultado de las distintas transiciones experimentadas por los países, en tanto niños que actualmente presentan desnutrición crónica podrían estar más expuestos a tener sobrepeso en etapas posteriores de la vida. Popkin et al (1996) analizan la relación entre desnutrición crónica y sobrepeso para cuatro países que se encuentran en cuatro etapas diferentes de la transición nutricional (China, Brasil, Rusia, y Sudáfrica). Con excepción de Brasil, los resultados obtenidos dan cuenta que niños con desnutrición crónica tendrían mayor riesgo de presentar sobrepeso. En otro estudio para Brasil (Hoffman et al 2000), se encontró que la desnutrición crónica en niños se asocia con factores de riesgo de obesidad. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 29 Las deficiencias nutricionales pueden contribuir al desarrollo de ECAM. En adultos, las deficiencias de micronutrientes esenciales podrían promover estrés oxidativo; deficiencia de ácido fólico (vitamina B) puede incrementar el riesgo de enfermedad del corazón; y la deficiencia de zinc puede exacerbarse en la presencia de diabetes, así como afectar el transporte de glucosa. Las deficiencias nutricionales derivadas de dietas de baja calidad pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de desnutrición crónica, que luego acompañarían adaptaciones metabólicas que incrementan el riesgo de obesidad y enfermedades asociadas. Finalmente, así como la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida (LME) juega un papel clave en la sobrevivencia infantil, crecimiento saludable y desarrollo de los niños, existen estudios que sugieren el rol protector ante el desarrollo de sobrepeso posteriormente, aunque aun se requiere de mayor evidencia empírica al respecto. Factores contextuales y de comportamiento Las causas de la malnutrición por exceso de peso se enmarcan en una serie de cambios económicos y socio-culturales vinculados con procesos tales como la globalización, urbanización, y envejecimiento poblacional. Estos procesos han implicado cambios en los sistemas y tecnologías de producción de alimentos, los mercados de alimentos, la estructura y rol de las familias, las tecnologías para el trabajo y la recreación, así como en los medios de comunicación, y en las características de la pobreza y marginalización. Si bien gran parte de estos cambios han resultado en una serie de mejoras en los servicios disponibles como en las condiciones de vida, también han implicado consecuencias negativas que han contribuido a un aumento de la prevalencia del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles. En concreto, los cambios a nivel global han generado un medioambiente alimentario caracterizado por una alta disponibilidad de alimentos energéticamente densos y bebidas azucaradas; poca disponibilidad de frutas, verduras, y agua; falta de tiempo para la preparación de las comidas; un contexto social promotor de la vida sedentaria; y todo en un contexto de escaso conocimiento nutricional. Así, las causas más inmediatas se asocian a un conjunto de factores de riesgo que contribuyen a la obesidad: inactividad física y sedentarismo, dietas no saludables, consumo de tabaco y de alcohol. Un elemento clave a considerar es el factor social vinculado a la pobreza, desigualdad y marginalización. Estas son causas del sobrepeso y la obesidad, en tanto dan lugar a dietas poco saludables (calidad de la dieta) y ambientes con escasas oportunidades para desempeñar actividad física. La actividad física reduce el riesgo de hipertensión, enfermedades cardiovasculares, infarto, diabetes, cáncer de mamas y de colon, depresión y caídas. Por su parte, el sedentarismo ha comenzado a ser estudiado como un factor de riesgo independiente en la última década. Un estudio reciente realizado en Australia (González-Gross Meléndez, 2013), concluyeron que mantenerse sentado de manera prolongada es un factor de riesgo para todas las causas de muertes, incluso para personas que realizan los 150 minutos recomendados de ejercicio a la semana. Datos disponibles en la región dan cuenta que existen niveles altos de inactividad física en América Latina y el Caribe. En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición (2012), el 19,4% de la población adulta es físicamente inactiva. Información con respecto a la población infantil es más limitada, aunque para algunos países existen estudios a nivel preescolar, escolar, y adolescentes. Los resultados de otro estudio en México, sugieren que estos grupos presentarían bajos niveles de actividad física y elevado sedentarismo. En términos generales, mientras que los hombres son más activos que las mujeres en cuanto a actividad deportiva, en total, las mujeres tendrían más actividad debido al tiempo dedicado a tareas del hogar. En cuanto a diferencias socioeconómicas, las personas de quintiles más ricos son más activos físicamente (Estabrooks et al, 2003). La mayor parte de las personas en América Latina se tornan inactivas físicamente a medida que envejecen, aunque las personas jóvenes también presentan altos índices de inactividad. Por su parte, existe evidencia en cuanto a que las oportunidades para realizar CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 30 actividad física son más limitada para la población más pobre, especialmente en aquellos países que experimentan una transición nutricional. En relación con la ingesta alimenticia, diversas investigaciones, tanto de países desarrollados como subdesarrollados muestran que las familias con bajos ingresos tienden a consumir fuentes baratas de calorías, debido al alto costo monetario y de tiempo requerido para preparación de los alimentos nutritivos. Usualmente, estas fuentes baratas de calorías son alimentos densos en energía, con altos contenido de azúcar y grasa, así como una pobre calidad nutricional (bajo contenido de vitaminas y de minerales). La evidencia plantea que a medida que la pobreza se incrementa, los hogares aumentan sus compras y consumo de calorías de bajo costo y disminuyen las compras y consumo de alimentos densos en baja energía (principalmente frutas, vegetales, y alimentos bajos en grasa y azúcares). Este fenómeno ha sido ampliamente reportado, indicando que hay una asociación negativa entre ingreso y calidad de dieta; en este sentido, a medida que cae el ingreso, los alimentos densos en energía que son pobres en nutrientes se transforman en la mejor forma de proveer de calorías diarias a un precio accesible en detrimento de alimentos saludables, por su mayor precio. Como se describió anteriormente, muchos países de América Latina y el Caribe han experimentado una transición nutricional hacia dietas poco saludables, las cuales están caracterizadas por un alto consumo de productos densos en energía y bajos en nutrientes, alto consumo de bebidas azucaradas, tamaño de porciones de comida grandes, así como una calidad dietética pobre (baja ingesta de frutas, vegetales, cereales integrales, legumbres, fibras y grasas poliinsaturadas, acompañada de de una alta ingesta de grasas ―trans‖ y saturadas). Es clave destacar que este cambio de dieta, también se encuentra vinculado a transformaciones en la oferta de los alimentos producidos. Esta etapa de la transición nutricional se ha denominado como la ―etapa de enfermedad degenerativa‖. En Costa Rica, Panamá y Nicaragua, entre el 13% y el 17%, de la energía proviene de azúcar añadido, muy superior a la recomendación más reciente de la OMS (máximo 5%). Por otro lado, el consumo de sal en Guatemala es extremadamente alto, con un 90% de la población consumiendo más que los 5 gramos de sal diaria recomendada. Las dietas densas en energías, sumadas con los altos consumos de azúcar añadido, sal y grasas, resultan en un incremento de las ENT, entre las cuales se incluyen las enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes tipo II, diferentes tipos de cáncer, caries dentales y osteoporosis. El alto contenido de sodio en la comida puede causar hipertensión y el consumo de grasa animal incremental la presencia de colesterol en la sangre y, por lo tanto, el riesgo de enfermedades cardiovasculares. La ingesta de bebidas azucaradas se ha incrementado de manera dramática. México se encuentra entre los países con mayor consumo de bebidas azucaradas. Investigaciones basadas en cohortes longitudinales y ensayos controlados aleatoriamente entre niños, muestran que el incremento de la ingesta de bebidas azucaradas se encuentra vinculado con el incremento de energía, aumento de peso y un conjunto de riesgos cardio- metabólicos, tales como la hipertrigliceridemia, baja densidad de colesterol lipoproteico (colesterol HDL), diabetes tipo II y síndrome metabólico, entre otros. C. Efectos de la malnutrición La malnutrición en sus distintas manifestaciones tiene consecuencias importantes que abarcan: la salud, con relación directa en morbilidades y mortalidad; el desarrollo de capacidades y los resultados educativos; la inclusión social y laboral; y el medioambiente. Todas estas consecuencias tienen a su vez implicancias directas en términos de costos y pérdidas de productividad potencial respecto a la población no afectada por la malnutrición. En el diagrama 3 se grafican de manera combinada los efectos de la malnutrición por déficit con aquellos de la malnutrición por exceso. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 31 Diagrama 3 Efectos de la malnutrición Fuente: elaboración propia. En un primer nivel, los efectos se clasifican en mortalidad, morbilidad y educación. Luego, a partir éstos, se generan nuevos efectos, los cuales se traducen de manera directa o indirecta en baja productividad y costos en salud, educación y medioambientales. Por ejemplo, mientras que las muertes prematuras generan una pérdida de fuerza de trabajo, las personas con enfermedades crónicas asociadas a sobrepeso/obesidad aumentan los costos del sistema de salud. Así, el costo económico asociado a la malnutrición está definido en función de la valoración de las consecuencias derivadas de las dos expresiones de anormalidad: la desnutrición y el sobrepeso y obesidad. A continuación se describe de manera detallada, la evidencia en relación al impacto de la malnutrición en términos sociales y económicos, según su relación sea con el déficit o el exceso. 1. Efectos de la desnutrición La desnutrición tiene efectos negativos en distintas dimensiones de la vida de las personas, entre los que destacan los impactos en la salud, la educación y la economía (costos y gastos públicos y privados, y productividad), los que conllevan problemas de inserción social y un incremento o profundización del flagelo de la pobreza e indigencia en la población, reproduciendo el círculo vicioso al aumentar con ello la vulnerabilidad a la desnutrición (Hoddinot et al 2008; Hoddinot et al 2013). Dichos efectos se pueden presentar de manera inmediata o a lo largo de la vida de las personas, aumentando la probabilidad de desnutrición posterior entre quienes la han sufrido en las Malnutrición por déficit Malnutrición por exceso Morbilidades Asociadas (mayor) Mortalidad Prematura (mayor) Educación (menor rendimiento) Trabajo (ausentismo / presentismo mayor) Medioambiente (mayor uso de recursos) Productividad (menor) Costos (mayores) CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN Estigma y discriminación CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 32 primeras etapas del ciclo vital y la incidencia de otras consecuencias. Así, problemas de desnutrición intrauterina pueden generar dificultades desde el mismo nacimiento hasta la edad adulta. Algunos de los efectos negativos de la desnutrición tendrán mayor o menor relevancia según la edad en que las personas la padecen. Por su parte, la intensidad con que ésta se presenta también tiene una asociación en el aparecimiento e intensidad de algunas de sus consecuencias. Efectos en salud El impacto mayor de la desnutrición en niños y niñas menores de cinco años es incrementar el riesgo de muerte. De acuerdo con antecedentes recopilados en el marco del estudio del costo del hambre en la región ―el mayor impacto se presenta en la vida intrauterina y en los primeros años de vida. Una consecuencia directa de la malnutrición fetal es un bajo peso al nacer, que redunda en una mayor probabilidad de mortalidad perinatal. El riesgo de muerte neonatal de niños con un peso al nacer entre 2.000 y 2.499 gramos es cuatro veces superior al de niños que pesan 2.500-2.999 gramos y diez a catorce veces superior al de los niños que pesaron 3.000-3.499 gramos.‖ (Martínez y Fernández, 2006). En muchos casos la madre gestante es demasiado joven para conocer las consecuencias de su propia desnutrición, con lo que el riesgo de perpetuar ese rasgo en la generación siguiente es muy significativo, la que al combinarse con el mayor consumo de energía derivado del embarazo y parto puede derivar en su propia muerte. Así, entre las embarazadas, las muertes asociadas a anemia (por falta de hierro) alcanzarían a 20% del total (Ross y Thomas 1996, Brabin, Hakimi y Pelletier 2001). Un meta-análisis de 10 estudios longitudinales realizados en niños menores de 5 años indica que un 35% de las muertes son atribuibles (directa o indirectamente) a la desnutrición global (OMS, 2004). A su vez, la desnutrición crónica aumenta la letalidad de muchas enfermedades infecciosas propias del mundo subdesarrollado. Según datos de la OMS, la desnutrición contribuye con el 60% ciento de las muertes de niños en edad pre-escolar (3,4 millones). UNICEF (1998) estima que 55% de las 12 millones de muertes entre los menores de 5 años se deben a problemas de desnutrición. Pelletier y otros (1995) estiman en 56% la proporción de muertes preescolares atribuibles a efectos de malnutrición, de los cuales 83% se agrupan entre los de nivel moderado y grave y 17% entre los casos severos. Así mismo, en el estudio del Costo del Hambre (Martínez y Fernández, 2007 y 2009) se verificó empíricamente dicha relación en la región, comprobándose una directa y estrecha relación con la prevalencia de desnutrición global, o bajo peso para la edad. El déficit de micronutrientes también tiene efectos importantes. Estudios longitudinales indican que el riesgo de morir por diarrea, malaria o sarampión entre los niños con déficit de vitamina A se incrementa 20% a 24%. El déficit de Zinc provoca, para las mismas enfermedades, un incremento del riesgo vital entre un 13% y 21%. Por otro lado, varias son las patologías cuya incidencia se ve incrementada debido a problemas nutricionales en las distintas etapas del ciclo de vida. Los estudios longitudinales antes mencionados indican que la fracción de enfermedad atribuible al bajo peso es de 61% para la diarrea, de 57% para la malaria, de 53% para la neumonía y de 45% para el sarampión. A su vez, la insuficiencia de hierro tiene un efecto directo en la anemia materna, infantil y escolar, el déficit de vitamina A genera problemas de ceguera y la falta de yodo es causa del bocio o cretinismo. Estas asociaciones no son unidireccionales. Así como la desnutrición es un factor importante en el aparecimiento y letalidad de dichas patologías, estas retroalimentan la misma desnutrición, generándose un círculo vicioso. En cuanto al desarrollo neurológico y psicomotor, la desnutrición tiene efectos directos en los primeros años de vida, particularmente debido a la insuficiencia de micronutrientes como el hierro y el zinc, o en el período neonatal en el que es crítico el aporte de ácido fólico. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 33 Igualmente, la desnutrición en períodos críticos del desarrollo incrementa significativamente el riesgo de que en la edad adulta se desarrollen enfermedades crónicas transmisibles, como la tuberculosis, y no-transmisibles (ENT), como enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes no insulínica, entre otras. Por su parte, la anemia por falta de hierro es una de las deficiencias nutricionales más prevalentes en el mundo. El déficit de hierro no es un evento exclusivo de la infancia. Se calcula que 50% de las mujeres en edad fértil y 60% de las embarazadas son anémicas. Esta deficiencia se puede mantener a lo largo de la edad fértil y es posible revertirla con una dieta alimentaria adecuada. Una mujer que está anémica durante el embarazo le proveerá poco hierro al feto que nacerá con bajos depósitos de hierro. En ausencia de aporte externo y presencia de infecciones, el niño agota muy rápidamente sus depósitos de hierro lo que hace que, si además padece desnutrición, con toda probabilidad resultará anémico. El análisis del aporte de la nutrición a las ENT y las transmisibles en la mujer fértil es similar al de los adultos en general. En este grupo de patologías destacan, por su prevalencia, el SIDA, la malaria y la tuberculosis (TBC). En el caso del SIDA, lo más probable es que el estado de malnutrición terminal que padecen algunos pacientes sea secundario al cuadro infectivo. En la TBC y la malaria, sin embargo, pareciera que el nivel de inmunodeficiencia de poblaciones sometidas a una malnutrición prolongada juega un papel en el riesgo de adquirir la enfermedad. La osteoporosis, definida como la pérdida de contenido mineral del hueso, se presenta prioritariamente en la mujer post-menopáusica en un proceso progresivo que se agrava con el tiempo. Los principales nutrientes involucrados en el metabolismo mineral del hueso son el calcio y la vitamina D. En la dieta occidental, pasados los 10 años de edad, la ingesta de calcio disminuye hacia valores cercanos a la mitad de los recomendados. El riesgo de osteoporosis disminuye significativamente cuando la dieta contiene adecuados niveles de calcio durante la fase de crecimiento longitudinal del esqueleto, entre los 9 y 25 años. Esto hace entonces a la osteoporosis una enfermedad que se puede prevenir mucho antes que se produzca, con una adecuada alimentación cuando se consolidan los depósitos de calcio en el organismo. En cada país o región, la extensión e intensidad de los efectos de la desnutrición en las distintas patologías con que se relaciona dependerán de su prevalencia de desnutrición y su perfil epidemiológico. Así, distintas enfermedades tendrán más o menos relevancia en los distintos países. Efectos en educación A nivel educativo, la desnutrición afecta el desempeño escolar como resultante de los déficits que generan las enfermedades y por las limitaciones en la capacidad de aprendizaje asociadas a un menor desarrollo cognitivo. Esto se traduce en mayores probabilidades de ingreso tardío, repitencia, deserción y bajo nivel educativo. Al igual que en salud, la relación entre desnutrición y menor resultado educativo depende de la intensidad de la desnutrición y son dos los procesos que se presentan. El primero resulta de los problemas de desarrollo, de manera que hay un proceso en el ámbito de la salud y un efecto posterior en el resultado educativo. Este proceso se inicia en las primeras dos etapas del ciclo de vida (intrauterina y hasta los 24 meses). El segundo se deriva directamente del déficit alimentario, el que afecta la capacidad de concentración en la sala de clases y limita el aprendizaje. Así, este es concomitante con la etapa preescolar y escolar, y aunque el sello de los primeros años de vida es muy determinante, no requiere necesariamente un daño nutricional previo, sino que puede sólo ser reflejo de baja ingesta en la misma etapa. El déficit de micronutrientes, en especial hierro, zinc, yodo y Vitamina A, están relacionados con un deterioro cognitivo que lleva a un menor aprendizaje. Como ejemplo de lo anterior, utilizando CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 34 datos del INCAP referidos a habitantes guatemaltecos del mundo rural, Behrman y Knowles mostraron que haber recibido suplementos nutricionales entre los 6 y 24 meses de edad tuvo un efecto positivo significativo en el desempeño escolar (Alderman, Berhman y Hodinott, 2003, pag 10). 2. Efectos del sobrepeso y la obesidad Los efectos de la malnutrición por exceso son clasificados en las dimensiones de salud (morbilidad y mortalidad), educación y economía (laborales y productividad). Sin embargo, a diferencia de malnutrición por déficit, se constata en la literatura científica que se adicionan efectos medioambientales asociados al mayor uso de recursos (energía y consumo de alimentos). Efectos en salud Los efectos más directos de la malnutrición por exceso se presentan en la salud de las personas, aumentando tanto el riesgo de enfermedades asociadas al sobrepeso y la obesidad, esto es, incrementando la incidencia de las ENT como la probabilidad de mortalidad7 debido a éstas. Aún cuando los efectos en la salud pueden ser de progresión lenta, pero de duración prolongada, las enfermedades crónicas asociadas con la malnutrición por exceso constituyen la principal causa de mortalidad y morbilidad adulta a nivel mundial. En América Latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de defunción8, aunque con importantes variaciones entre países. Por ejemplo, mientras que en Guyana y Honduras la tasa de mortalidad por cien mil habitantes debido a enfermedades cardiovasculares es de 372,9 y 337,7, respectivamente, en Perú ésta alcanza a 127,5. Estas cifras son elevadas en comparación con países de ingresos altos. Por ejemplo, en Canadá la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares alcanza a 118,6 (Bonilla 2014). Cabe destacar que su prevalencia se encuentra relacionada con el ingreso familiar: el 30% de las muertes prematuras por esta causa ocurre en el quintil más pobre, mientras que sólo el 13% ocurre en el quintil de más altos ingresos (OMS, 2010). Las neoplasias malignas constituyen la segunda causa de muerte. Los cánceres de pulmón, estómago, colon y mama son los que presentan la mayor prevalencia. Al igual que en otras patologías, hay una mayor incidencia en países de ingresos medios y bajos (OPS, 2012). Otra patología de gran importancia es la diabetes mellitus. La mortalidad por esta causa presenta un comportamiento diferenciado en los países de la región, observándose incrementos en algunos y disminuciones en otros, y verificándose que el 8% de las muertes ocurrieron en personas menores de 50 años de edad. En América Latina y el Caribe las patologías asociadas a malnutrición concentran una alta proporción de la carga de morbi-mortalidad, alcanzando hasta un 49% de los años de vida perdidos. Si bien éstas afectan de manera transversal a la población, existen diferencias importantes en términos de género, nivel socioeconómico y zona geográfica (Bonilla 2014). A modo de efecto intermedio, la obesidad, la hipertensión, la resistencia a la insulina y la dislipidemia, son enfermedades desarrolladas a partir de la malnutrición por exceso, que a su vez pueden ser entendidas como factores de riesgo para la aparición de las ECAM. Si bien la osteoporosis, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad de vesícula biliar y osteoartritis pueden ser resultados de las interacciones entre los factores de riesgo mencionados, las ECAM más preponderantes son las enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II y cáncer (WHO 2005). 7 La mortalidad debido a enfermedades asociadas con malnutrición es equivalente al concepto de muerte prematura presente en otros estudios (ej: Gutiérrez Delgado y Guajardo Barón 2008). 8 Porcentaje de causas de mortalidad por enfermedades, ajustadas por edad. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 35 Los efectos de la malnutrición por exceso pueden ser tanto inmediatos como repercutir en etapas posteriores del ciclo de vida de las personas. En este sentido, el incremento substancial de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes tiene consecuencias tanto en el presente de estos niños, como en su futuro como adultos. Al igual que los adultos, los niños y adolescentes obesos tienen mayor propensión a contraer enfermedades relacionadas con la obesidad (Friedemann et al 2012). Adicionalmente, haber sufrido de malnutrición por exceso durante la niñez o juventud, también incrementa el riesgo de obesidad, así como de sufrir morbilidad vinculada a la obesidad cuando adultos, incluso cuando el exceso de peso haya sido perdido (Lehnert et al 2013). En particular, niños nacidos con un peso alto (4000g) pueden tener más riesgo de ser obesos posteriormente (Dietz 1993). La malnutrición por exceso tiene también un efecto intergeneracional, definido como aquellos factores, condiciones y exposiciones de una generación que se relacionan con la salud, crecimiento y desarrollo de la generación siguiente. Así, el sobrepeso y obesidad de los padres estaría asociada con la obesidad de los niños. Igualmente, el crecimiento fetal estaría asociado con el estado nutricional que presentaba la madre incluso antes del embarazo. Y, también, la malnutrición por exceso de la madre durante el embarazo estaría asociada con un crecimiento inadecuado del feto. En línea con hipótesis de programación fetal, diversos estudios han investigado la relación entre obesidad materna y el origen de riesgos cardio-metabólicos en el niño. Un camino potencial sería a través de una diabetes gestacional, donde los niveles incrementados de nutrientes resultarían en una sobrecarga de los azúcares, lípidos y hormonas de crecimiento circulantes, que podría causas diabetes y otras enfermedades no transmisibles en etapas posteriores de la vida (Fall 2013). Finalmente, los efectos de la obesidad en la salud mental de las personas también han sido documentados. En particular, la obesidad estaría asociada con baja autoestima y una imagen negativa del cuerpo, que a su vez estarían influidos por una discriminación en diferentes contextos sociales, como la escuela y el trabajo (Frone 2007). Efectos en educación La evidencia respecto de los efectos en educación de la malnutrición por exceso, comparativamente con aquellos de la malnutrición por déficit, es menos concluyente. Sin embargo, existen investigaciones que han sistematizado los distintos tipos de asociación existente entre sobrepeso y obesidad, con distintas dimensiones educativas. Se ha sugerido que la obesidad estaría correlacionada con una menor asistencia a la escuela y menor acumulación de capital humano durante la niñez y la adolescencia (p. 17). Luego de controlar por variables intervinientes, Geier et al (2007) observaron que niños con peso normal perdían menos días de escuela en comparación con niños obesos. Se ha observado, también, que mujeres adolescentes con sobrepeso tendrían un menor nivel educacional e ingresos laborales en comparación a aquellas sin sobrepeso (Parsons et al 1999; Gortmaker et al 1993). Otro estudio reporta una asociación significativa con resultados educativos, de acuerdo al cual hasta un 10% de variación del rendimiento académico se explicaría al comparar población obesa y no obesa (Caird et al 2011). Kaestner et al (2009), utilizando el cohorte de 1997 de la encuesta longitudinal nacional de juventud, observaron que adolescentes de 15 años en Estados Unidos que se encontraban en el percentil 90 o superior de IMC tendrían 3,3 puntos porcentuales de mayor probabilidad de deserción al año siguiente, en comparación a los adolescentes que se encontraban entre el segundo y tercer cuartil de IMC. Por otro lado, en el mismo estudio, mujeres adolescentes de 16 años en el percentil 90 o mayor tendrían 12 puntos porcentuales de menor probabilidad de completar le grado siguiente. No obstante lo anterior, es importante destacar que la evidencia no es conclusiva. De hecho, un meta análisis de estudios realizados en esta área revela que la gran mayoría de ellos no encuentran CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 36 relaciones significativas cuando se controlan variables intervinientes como el nivel socioeconómico. Más aún, en el caso de malnutrición por exceso, la evidencia indicaría que la dirección causal es inversa, esto es, desde educación hacia obesidad (Caird et al 2011). Efectos laborales El presentismo, o productividad reducida, se define como la incapacidad para trabajar a máxima capacidad, debido a que los trabajadores se presentan estando enfermos. Si bien no existe evidencia sólida que vincule exceso de peso y productividad laboral reducida, estudios recientes reportan una asociación positiva entre obesidad y presentismo (Lehnert et al 2013). Janssens et al (2012), mediante una muestra representativa de trabajadores de empresas privadas y del sector público en Bélgica para el año 2004, encontraron una relación positiva entre IMC y presentismo en hombres. Otro estudio, realizado en Kentucky, Estados Unidos, encontró que trabajadores con obesidad moderada o extrema (IMC=35) experimentaban mayores limitaciones de salud por lo que requerían de más tiempo para cumplir sus tareas. El ausentismo laboral se define como la inasistencia a trabajar debido a una enfermedad y suele operacionalizarse por medio de los registros de licencias médicas. Utilizando mayoritariamente un enfoque basado en fracción atribuible, investigaciones han establecido que aquellos trabajadores con sobrepeso, y sobre todo aquellos con obesidad, se ausentan más días debido a enfermedad, independientemente del tipo de ocupación. Además, los estudios señalan que existe un mayor riesgo de ausencia por enfermedad a medida que aumentan la obesidad de las personas (Lehnert et al 2013). Un estudio realizado en Suecia, obtuvo como resultados que las mujeres obesas tenían entre 1,5 y 1,9 veces mayor riesgo de ausentismo laboral por enfermedad durante un año, comparado con el resto de las mujeres suecas. Adicionalmente, se ha observado una relación entre la inasistencia escolar de los niños y adolescentes obesos y el ausentismo laboral de sus padres, debido a requerimientos de cuidado de los primeros (Hammond Levine 2010; Kaestner et al 2009. Sumado a lo anterior, debe tenerse en consideración que ciertas ECAM generan discapacidades las que, a su vez, implican ausentismo laboral incluso de largo plazo. En Lehnert et al (2013) se realiza una revisión sistemática al respecto, planteando que la mayor parte de las investigaciones dan cuenta que el exceso de peso estaría relacionado tanto con ausentismo de corto y largo plazo, así como la entrega de pagos y pensiones por discapacidad. Las investigaciones realizadas dan cuenta que existir. Efectos ambientales El aumento de peso en las personas tiene consecuencias medioambientales producto de un mayor uso de recursos de infraestructura, combustible y alimentación, así como por mayor cantidad de emisiones producidas por las industrias productoras. Esto es, las personas de mayor peso consumirían más combustible y utilizarían vehículos de mayor tamaño, lo cual produciría mayores emisiones de gases de efecto invernadero. Sumado a lo anterior, la obesidad también tendría un impacto en este tipo de emisiones a través del incremento en la producción de alimentos necesaria para satisfacer el incremento de demanda de este segmento de la población. Igualmente, se incrementarían los desechos de materia orgánica generada por la población de mayor peso (Dannenberg et al 2004; Michaelowa Dransfeld 2008). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 37 D. Consecuencias económicas 1. Costos de la desnutrición La malnutrición por déficit y sus efectos en salud y educación se traducen también en importantes costos económicos para el conjunto de la sociedad (Costos totales derivados de la desnutrición = CTD). Esto es: mayores costos por tratamientos de salud (CSD), costo por ineficiencias en los procesos educativos (CED) y costos por menor productividad (CPD). Así, CTD = f (CSD, CED, CPD) Estudios realizados en Zimbawe indican que la pérdida de 0,7 grados de escolaridad (menos de un año) y un retraso de 7 meses en el ingreso a la escuela redunda en una pérdida de 12% de riqueza a lo largo de la vida. Por su parte, estudios realizados en Ghana mostraron que por cada año de retraso en el ingreso escolar, se perdía 3 por ciento de riqueza a lo largo de la vida (Alderman, Berhman y Hodinott, 2003). Aunque los efectos no son exactamente iguales, esto ocurre tanto en la población afectada por la desnutrición, como en aquella que sin estar desnutrida sufren subnutrición. Según estimaciones de FAO, el incremento de consumo energético por persona a nivel de 2.770 Kcal/día en países con SEA inferior podría haber elevado el crecimiento del PIB medio anual en 1,6% entre 1960 y 1990. En tanto, el costo del hambre en los países del África Subsahariana equivaldría a una pérdida de crecimiento del PIB de entre 0,16% y 4,0% (Arcand, 2001). Los estudios realizados por la CEPAL y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) sobre el costo del hambre en Centroamérica, los países andinos y el Paraguay permitieron concluir que la desnutrición, medida como bajo peso para la edad (desnutrición global), generaba costos en salud, educación y productividad (Martínez y Fernández, 2009 y 2007). Se estimó para esos años que el costo para el conjunto de 11 países estudiados alcanzó aproximadamente a 11.000 millones de dólares, alrededor del 4,6% del PIB agregado. El costo superó los 6.600 millones de dólares en Centroamérica y 4.000 millones de dólares en los países andinos y el Paraguay, entre un 6,4% y un 3,3% del PIB, respectivamente. Costos en salud Las consecuencias económicas derivadas de los efectos de la desnutrición se traducen en mayores costos (reales o potenciales) derivados de diagnósticos, tratamientos, medicamentos, exámenes, uso de infraestructura, gestión de recursos humanos, tiempo de las personas, etc. En las patologías agudas, que pueden afectar a toda la población y que son de corta duración, como la infección respiratoria aguda (IRA) o la enfermedad diarreica aguda (EDA), los efectos se relacionan con mayor o menor cantidad de eventos de enfermedad. La mayor probabilidad resultante del perfil epidemiológico de las personas desnutridas aumenta proporcionalmente los costos públicos en el sector salud (CSSD), lo que a nivel agregado, equivale a la suma de las interacciones entre la probabilidad de desnutrición en cada grupo humano, la probabilidad de que dicho grupo sufra cada una de las enfermedades debido a dicha desnutrición y los costos de atención de dicha patología (diagnóstico, tratamiento y control) en cada grupo poblacional. A lo anterior se deben sumar los costos privados que asumen las personas y sus familiares producto del tiempo y calidad de vida perdidos a raíz de estas enfermedades (CSPD). Así, CSD = f (CSSD, CSPD) Cabe destacar que los costos aquí identificados no incluyen la efectividad de los tratamientos. La capacidad de remisión de las atenciones varía según la intensidad del problema, la tecnología y los recursos involucrados, con lo cual pudiera darse que menores gastos en atención incluyan también CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 38 mayores costos por menor efectividad. Para una evaluación más precisa habría que analizar las relaciones costo-efectividad de las distintas alternativas. Costos en educación Los efectos de la desnutrición en el rendimiento escolar conllevan pérdida de recursos por menor capacidad de atención, repitencia, rezago y deserción. La menor capacidad de atención y aprendizaje incrementa costos públicos del sector (CSED). La repitencia de uno o más años aumenta en cantidad equivalente la demanda a ser cubierta por el sistema educativo, con los consiguientes costos extras en infraestructura, equipamiento, recursos humanos e insumos educativos. Por otro lado, el rezago escolar (por ingreso tardío o derivado de la repitencia) aumenta dichos costos en la medida que al ampliar la heterogeneidad etaria en cada nivel educativo, mayores dificultades se imponen al proceso, sea en diseñar una oferta especial o en compatibilizar los intereses y capacidades de distintas edades. A los costos que debe asumir el sistema educativo, se suman los costos privados (del estudiante y su familia) derivados de la mayor cantidad de insumos, reforzamientos educativos externos y mayor tiempo dedicado a la solución o mitigación del menor rendimiento (CPED). Así, CED = f (CSED, CPED) Pérdida de productividad Las consecuencias de la desnutrición a nivel productivo están directamente asociadas con los bajos niveles de escolaridad y dificultades de aprendizaje ya descritos. El impacto de la desnutrición en la productividad es equivalente a la pérdida de capital humano (KH) que ésta genera para una sociedad. Por un lado, la desnutrición genera menor productividad por el menor nivel educativo que alcanzan las personas que tienen desnutrición (CNED). Por el otro, se produce una pérdida de capacidad productiva en la población, debido a la mortalidad asociada con la desnutrición (CMMD). Así, CPD = f (CNED, CMMD) Un supuesto central del modelo es que el salario es un buen estimador de la productividad laboral y que sobre aquel el nivel educacional juega un papel significativo. Se tiene, así, un efecto de transitividad entre desnutrición, educación y productividad. En base a lo anterior, un niño o niña desnutrido/a tiene mayor probabilidad de morir, a la vez que el nivel educacional promedio que alcanza es menor al de los no desnutridos. En caso de muerte, se pierde su capacidad productiva por toda su vida laboral, lo cual equivale al ingreso medio que se estima alcanzaría en dicho período, el cual, a su vez, se corresponde con aquel del nivel educacional medio de los adultos no desnutridos. Si sobrevive, sus ingresos esperados equivalen a los del nivel educacional medio que alcanzan los adultos que han sufrido desnutrición. Cabe mencionar, también, algunos hallazgos relevantes sobre la desnutrición entre adultos y la pérdida de productividad física. De acuerdo a distintos estudios recopilados por FAO (2003), existiría suficiente evidencia que relaciona la capacidad de trabajo físico de la persona con su nivel de absorción de oxígeno, la que se correlaciona positivamente con altos valores en el Índice de Masa Corporal (IMC) y la estatura. En este proceso, también tendría un rol importante la ingesta de hierro en la determinación de la anemia y en la concentración de hemoglobina en la sangre. Según Horton y Ross (2003), la terapia de hierro en adultos anémicos se asociaría (―en una estimación conservadora‖) con un incremento de 5% en la productividad del trabajo físico (―de cuello azul‖), sin considerar el trabajo manual pesado, en el cual el aumento de productividad llegaría a 17%. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 39 La consideración de la pérdida de capital humano resultante del incremento de la tasa de mortalidad por desnutrición es puesta en duda por algunos especialistas en la materia, en la medida que una persona que muere a edad temprana, junto con perder su ingreso potencial futuro no genera costos en salud, educación, etc., por lo que en una evaluación costo-beneficio habría que considerar también dichos elementos. Sin embargo, el objetivo de este modelo no es analizar la relación beneficio/costo de la desnutrición sino estimar los costos derivados de ella. De no ser así, habría que estar dispuesto a avalar un potencial beneficio neto de la misma y de las muertes derivadas, al considerar un costo alternativo menor en países con ingresos bajos y altos requerimientos de inversión para atención nutricional. Cabe analizar también la idea de si la muerte de un niño o niña durante los primeros años de vida pudiera generar una suerte de efecto reposición, que la familia tienda a tener un nuevo hijo y así tener con vida una cierta cantidad ―deseada‖ de hijos. Este elemento es factible que suceda en casos donde el control de la natalidad es alto y los padres tienen una imagen ex-ante del tamaño de la familia. Sin embargo, no queda claro que en las poblaciones más pobres de la región, que presentan los mayores riesgos de desnutrir, esto se presente de manera recurrente y consciente. Considerando lo anterior, se ha estimado pertinente profundizar el estudio de la pérdida de capital humano por mortalidad derivada de la desnutrición, identificando las patologías asociadas con mayor letalidad y los ingresos potenciales no percibidos. 2. Costos del sobrepeso y la obesidad La malnutrición por exceso y sus efectos en salud (morbi-mortalidad), educación, trabajo y medioambiente, se traducen en costos económicos para el conjunto de la sociedad (costos totales de la malnutrición por exceso = CTO). Esto es, mayores costos por tratamientos de salud (CSO), costos por efectos ambientales (CAO) y costos por menor productividad (CPO). Cabe señalar que tanto los efectos en mortalidad como los efectos laborales (presentismo y ausentismo) se incluyen en términos de costos en productividad. CTO = f (CSO, CAO, CPO) Los impactos económicos se vinculan con las consecuencias que las enfermedades no transmisibles asociadas a la alimentación, incluyendo las condiciones intermedias que las generan, el deterioro de la salud mental de la población con malnutrición por exceso, la pérdida de capital humano acumulado, y la mayor presión en el medio ambiente, tienen en términos de generación de costos privados y públicos. La literatura científica plantea, por lo general, una distinción entre costos directos e indirectos para clasificar estos impactos. Así, mientras que los costos médicos y no médicos derivados de la morbilidad se definen como costos directos, los costos en disminución de productividad son indirectos. La clasificación de los costos de transporte, pérdida de capital humano, menores salarios, y ambientales, varía entre directo e indirecto dependiendo de la investigación. En el presente documento, sin embargo, se mantiene la clasificación utilizada por CEPAL para el análisis de los impactos sociales y económicos de la desnutrición infantil (Martínez Fernández, 2006). Costos en salud Las consecuencias económicas derivadas de los efectos de la malnutrición por exceso se traducen en mayores costos para el sistema de salud (CSSO) derivados, para cada una de las enfermedades asociadas, de un mayor requerimiento de diagnósticos clínicos, exploraciones complementarias, controles periódicos y exámenes, tratamientos y medicamentos, uso de infraestructura y de recursos humanos. A lo anterior se deben sumar los costos que asumen las personas y sus familiares producto del tiempo y calidad de vida perdidos a raíz de estas enfermedades (CSPO). Así, CSO = f (CSSO, CSPO) CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 40 Estudios recientes sugieren que pacientes con obesidad tendrían entre un 25% y un 52% más de costos médicos en comparación a personas de peso normal. En términos del gasto total nacional en salud, los costos médicos atribuidos a obesidad constituyen entre un 2,0% y un 7,0%, en los países desarrollados (Kang et al 2011). Esto es serio, considerando que la evidencia da cuenta de un incremento sostenido y exponencial de los costos incurridos por los sistemas de salud debido a los efectos de la malnutrición por exceso, en especial la obesidad. Ya para 1995, en el caso de Estados Unidos, el costo directo de la obesidad se estimó en aproximadamente 70.000 millones de dólares, lo cual excedería el costo directo de las enfermedad de arteria coronaria, hipertensión y diabetes mellitus (Kang et al 2011). A lo anterior, se le deben sumar los costos asumidos por las personas y las familias producto del tiempo y calidad de vida perdidos producto de estas patologías. El impacto financiero de la obesidad y el sobrepeso en la salud de la población mexicana en 2014 estimados por Nicte-Ha Gutiérrez (2015), indican que éste alcanza a $72.456 millones de pesos (0,4% del PIB) en costos indirectos (mortalidad, ausentismo, discapacidad) y a $151.894 millones de pesos (0,9% del PIB) en costos directos, esto es, por atención médica para los nuevos casos de enfermedades atribuibles al factor de riesgo. Costos ambientales Los estudios realizados en esta área se enfocan en el mayor gasto de combustible, mayores emisiones de CO2 generadas en la producción de alimentos y la mayor cantidad de emisiones de metano como resultado de más desechos orgánicos atribuibles al incremento de población con sobrepeso y obesidad (Michaelowa Dansfeld, 2008). Dannenberg et al (2004) estimaron que el aumento de peso promedio de la población de Estado Unidos fue de 4,5 kilos durante la década de 1990, lo cual, junto con los cambios en la regulación del tráfico aéreo de EE.UU, produjo un incremento de uso de combustible del 2,4%, así como una mayor emisión anual de CO2 de 3,8 millones de toneladas desde el año 2000. Adicionalmente, estimaciones del mismo estudio realizadas para Alemania, Europa (25 países) y países de la OCDE, señalan que un aumento de 5 kg en el peso promedio de los ciudadanos incrementa el costo total en transporte (todos los tipos) en 366, 1.872 y 5.407 millones de euros, respectivamente. La estimación del costo extra por mayor producción de alimentos debido la obesidad asociada se realiza a partir de los cambios en los patrones de consumo de alimentos a nivel mundial, ya descrito en la sección de la transición nutricional. Se comparan las emisiones de CO2 para la producción de distintos tipos de carne (ganado, pollo, cerdo), queso y harina, y se calcula el costo económico asociado. Se estima que el precio de una tonelada de CO2 equivaldría a 15 euros y la producción de carne de res sería la que mayor impacto tendría en el medioambiente. Sin embargo, aún se requiera mayor especificidad en cuanto a la proporción de costo incremental asociada a la obesidad, tanto para el cálculo del aumento de consumo de alimentos, como para los desechos producidos. De incorporarse estos costos al diseño operacional, habría que considerar las tres dimensiones señaladas. Esto es, el costo por mayor consumo de energía en transporte (CEtO), el costo asociado a mayores emisiones de CO2 (CEm O) y el mayor costo asociado al incremento de desechos orgánicos (CDoO). Esto es, CAO = f (CEtO, CEmO, CDoO) Pérdida de productividad Se identifican dos componentes centrales: en primer lugar, las muertes prematuras y, en segundo lugar, el presentismo, ausentismo y discapacidad de la población activa. Se suma a éstos el efecto en educación en términos de capital humano no acumulado debido a sobrepeso y obesidad en la niñez y la adolescencia, sin embargo, como ya se dijo, aún no hay evidencia suficiente como para incluirlo. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 41 Existe también evidencia de una relación entre salario e índice de masa corporal aunque la dirección de ésta no es tan clara. Se plantea que la obesidad podría reducir el salario debido a una menor productividad de las personas, pero también debido a discriminación laboral. Por otro lado, los menores salarios podrían ser causa de obesidad en tanto las personas más pobres tienden a consumir alimentos más baratos con alto contenido energético (Cawley 2004). Por otra parte, diversos estudios analizan el impacto en términos del costo de oportunidad vinculado con la atención médica requerida por personas con enfermedades asociadas a la alimentación. Al efecto, se miden los costos, en tanto pérdida de productividad, debido al tiempo requerido para tratamiento ambulatorio u hospitalario, transporte de los enfermos y personal de cuidado (Kang et al 2011). Estudios de mortalidad para China estiman un costo de 43.600 millones de dólares, lo cual correspondía al 3,58% de PNB del año 2000 (Kang et al 2011: 1534). Por otra parte, se ha reportado que aproximadamente un 10% del total del costo por pérdida de productividad debido a ausentismo laboral y pensiones de discapacidad en mujeres suecas se encontraba relacionado a enfermedades vinculadas con la obesidad (Narbro et al 1996). Así, el costo por menor productividad se relaciona con mortalidad (CMMO), ausentismo- presentismo laboral (CALO) y costos por menor rendimiento escolar (CREO): CPO = f (CMMO, CALO, CREO) 3. Costos totales de la malnutrición Resumiendo, los costos totales de la malnutrición responden a la suma de los costos totales de la desnutrición (CTD) y los costos totales del sobrepeso y la obesidad (CTO) CTM = f (CTD, CTO) A partir de la evidencia empírica descrita anteriormente, es posible desagregar los costos de la malnutrición. Por un lado, los costos totales de la desnutrición, se encuentran en función de costos por tratamientos de salud (CSD), costo por ineficiencias en los procesos educativos (CED) y costos por menor productividad (CPD). Por otra parte, los costos totales del sobrepeso y la obesidad, se generan a partir de costos por tratamientos de salud (CSO), costos por menor productividad (CPO), y por costos ambientales (CAO). De este modo, la notación expresada anteriormente, también puede formularse como sigue: CTM = f (CSD, CED, CPD, CSO, CAO, CPO) La estimación de costos para el sistema de salud y para el sistema de educación considera al conjunto de la población, sin incluir una corrección por la cobertura efectiva de los sistemas público y privado. De hacerlo sólo se reflejaría el gasto y no el costo, lo que junto con sesgar el análisis haría incomparables los resultados. En el límite, un ajuste así implicaría que en un país sin cobertura de servicios, el costo de la malnutrición sería cero, y a la inversa en uno con alta cobertura el costo sería muy alto. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 43 II. Marco metodológico En el presente capítulo se describe la metodología desarrollada para estimar los impactos sociales y económicos de la malnutrición. Se incluye una descripción de los distintos supuestos y categorizaciones analíticas iniciales, el detalle de variables e indicadores seleccionados y los procedimientos requeridos para hacer las estimaciones. Para efectos prácticos se presentan por separado los procedimientos de estimación de efectos y consecuencias económicas de la malnutrición por déficit (desnutrición) de aquellos para estimar efectos y consecuencias económicas de la malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad). A. Dimensiones, universos y horizontes de análisis Como ya se ha señalado, la situación de malnutrición en un país, así como sus efectos y consecuencias, es el resultado de un doble proceso de transición epidemiológica y nutricional. En ello, es posible diferenciar dos dimensiones temporales conducentes, a su vez, a dos tipos de análisis: el primero, destinado a estimar los impactos presentes generados por la malnutrición pasada y actual y, el segundo, para proyectar los impactos que es previsible que ocurran en el futuro dada la malnutrición actual, en base al conocimiento existente. Complementariamente, hay que tener presente que tanto los universos como los horizontes de análisis varían en función del tipo de efecto a estimar así como de su duración y de sus distintas consecuencias económicas. 1. Dimensiones Dimensión incidental retrospectiva Esta dimensión de análisis permite estimar los efectos y costos que genera, para un año determinado, la malnutrición que ha afectado a la población de un país. Así, en el caso de la desnutrición, se estiman los efectos y costos en: salud para los niños y niñas preescolares que se encuentran desnutridos al año de análisis, educación derivados de la desnutrición que vivieron durante sus primeros cinco años de vida quienes hoy se encuentran en edad escolar y las pérdidas de productividad que presentan las personas en edad de trabajar que estuvieron expuestas a la desnutrición antes de los cinco años de vida. Para sobrepeso y obesidad se estiman las consecuencias ocurridas en el año de análisis en base a las prevalencias dadas entre adultos de ese año, los cuales incorporan una historia de malnutrición. Así, se estiman las incidencias o prevalencias de las morbilidades asociadas y sus costos CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 44 en servicios de salud, así como la pérdida de productividad - debido a mortalidad prematura y ausentismo laboral - que han ocurrido en el año (x)9 para la población mayor a 19 años de edad. Dimensión prospectiva Esta dimensión permite proyectar, para un horizonte temporal determinado, los efectos y costos futuros asociados por tratamientos en salud, años de repetición escolar y pérdidas de productividad, resultantes de la malnutrición que afecta a la población de cada país en el año (x). A partir de ello, se pueden estimar los ahorros potenciales si se implementan acciones necesarias para lograr objetivos nutricionales como, por ejemplo, aquellos formulados en lo Objetivos de Desarrollo Sustentables (ODS). Dicho horizonte temporal, en su expresión máxima, está definido en este modelo por cuatro componentes: (a) por la cohorte estudiada, (b) por el tipo de efecto, (c) el momento en que ocurre y (d) por la duración de ellos. Así, dado que para desnutrición se analiza la cohorte de 0 a 4 años de edad en el año (x) y que los costos por pérdida de productividad, derivados tanto de la mortalidad prematura como del menor logro educativo, se extienden por todo el período laboral potencial (desde los 15 a los 64 años de edad)10, el horizonte queda definido como x + 64. Nótese que pérdida de productividad es el efecto de mayor duración, comparado con los efectos en morbilidad (x+4) y los efectos en educación (x+18, considerando 12 años de estudio escolar a partir de los 6 años de edad)11. Para el caso de sobrepeso y obesidad se emplea el mismo horizonte, es decir, x+64. Sin embargo, nótese que en este caso los efectos en salud producen costos que se acumulan a lo largo del período de análisis debido a la cronicidad de la morbilidad asociada a malnutrición por exceso. Por otra parte, puesto que los efectos y los costos futuros son analizados como flujo siempre es posible efectuar proyecciones ―truncadas‖, con períodos más cortos. De hecho, en los resultados que se presentan más abajo, utilizamos un horizonte intermedio establecido para el año 2030 coincidiendo con los ODS antes mencionados. Adicionalmente, para sobrepeso y obesidad, se introduce un horizonte denominado punto de inflexión para destacar el año en el futuro en el cual la carga de morbimortalidad, así como los costos, empiezan a ser decrecientes a consecuencia de la disminución del tamaño de la población analizada. Una dificultad que presenta el análisis prospectivo dice relación con la decisión de cómo proyectar la epidemiología existente en el año (x), tanto en términos de tasas malnutrición como de las patologías asociadas (Rtveladze 2013; Butland et al 2007). Esto, por el carácter no necesariamente lineal de las tendencias históricas, así como por la disponibilidad de datos para ajustar parámetros en eventuales modelos de regresión. Por esta razón, y dado que este modelo no incorpora a los nacidos con posterioridad al año (x), la epidemiología se mantiene constante. Por lo tanto, en la estimación de carga de enfermedad, así como para mortalidad general, sólo interviene como variable la proyección demográfica disponible para cada país12. 9 Desde aquí en adelante, año x se refiere al año de análisis. 10 Se asume que la edad de retiro laboral, para hombre y mujeres y todos los países, se produce al cumplirse los 65 años de edad. 11 Este horizonte se ajusta a x +11 para aquellos países que suman 11 años de educación primaria y secundaria. 12 Tanto los tamaños de población por grupos de edad como sus proyecciones demográficas corresponden, para cada país, a aquellas publicadas por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 45 2. Universos y horizontes Como ya indicado, la malnutrición como sus consecuencias se presentan en todas las etapas del ciclo de vida. En unas el fenómeno está más marcado por la presencia y efectos de la desnutrición mientras que en otras lo está por el sobrepeso y la obesidad. Por tal motivo, las estimaciones se realizan segmentando a la población en tramos etarios. Para desnutrición infantil, atendiendo a las características del fenómeno en los primeros años de vida y sus efectos a lo largo del ciclo de vida, las estimaciones se realizan para los siguientes tramos etarios: en recién nacidos, infantes y preescolares (de 0 a 59 meses de vida) se analizan los efectos en salud (morbilidad y mortalidad); los efectos en educación se analizan para el período de 6 a 18 años de edad; y las pérdidas de productividad se analizan entre los 15 a 64 años de edad. En el caso de sobrepeso y obesidad, tanto en atención a la magnitud de los efectos como a la disponibilidad de datos, se acotó la población sólo a los mayores de 19 años de edad: para los efectos en salud (morbilidad y mortalidad) se incluyen todos los tramos etarios a partir de los 20 años; para los efectos en productividad, en cambio, sólo se considera la población entre 20 y 64 años de edad. Por otra parte, cabe destacar que los universos de análisis son distintos según la dimensión de análisis y el tipo de malnutrición. Para el análisis incidental-retrospectivo de la desnutrición, se considera a toda la población que ha sufrido desnutrición, entre los 0 y 59 meses de vida, y que al año de análisis (x=0)13 tiene entre 0 y 64 años de edad. Es decir, se consideran la serie histórica disponible de tasas de desnutrición. Para el análisis de los efectos y costos futuros, análisis prospectivo, se considera sólo a la población de 0 – 59 meses de edad en el año de estudio y su proyección demográfica, hasta que quienes tiene cero años al año de análisis cumplan 65 años. Para el análisis incidental de la de malnutrición por exceso, se considera a la población mayor a 19 años de edad al año de estudio que presenta sobrepeso u obesidad. Para el análisis de los efectos y costos futuros, análisis prospectivo, se considera la totalidad de la población (0 y más años) en el año de estudio y su proyección demográfica14, sin embargo, los efectos y costos futuros sólo se estiman para cuando los tramos etarios inferiores alcanzan los 20 años. El análisis prospectivo, tanto de la desnutrición como del sobrepeso y la obesidad, se realiza a contar del año x+1, que en el caso de este estudio piloto corresponde al año 2015. El horizonte total del análisis prospectivo corresponde a x+64 años, sin embargo es posible establecer períodos intermedios en función de requerimientos analíticos específicos. Resumiendo lo indicado hasta aquí, en el diagrama 4 se sintetiza la relación entre las dimensiones de análisis y la edad de la población en la cual se miden los costos. Así, por ejemplo, para el año de análisis (dimensión incidental) los costos en salud asociados a desnutrición se miden en la población de 0 a 4 años de edad (eje vertical), mientras que aquellos asociados a sobrepeso y obesidad se miden en la población de 20 y más años de edad. Nótese, en este segundo caso, que se produce una intersección con los costos por pérdida de productividad, la que sólo se mide hasta los 64 años de edad. 13 El año de análisis de este estudio corresponde al año 2014. 14 Tanto los tamaños de población por grupos de edad como sus proyecciones demográficas corresponden, para cada país, a aquellas publicadas por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 46 Diagrama 4 Edad y año en que ocurren los costos de la malnutrición, según dimensiones de análisis Fuente: Elaboración propia. Siguiendo con los ejemplos, para los costos futuros (dimensión prospectiva) los costos en educación asociados a desnutrición se inician en el año x+2, esto es, cuando los primeros niños y niñas de la población de 4 años adquieren la edad de ingreso a la enseñanza primaria. Por otra parte, puede verse en el diagrama que los costos en salud asociados a sobrepeso y obesidad comienzan a disminuir a partir del año x+2115. Esto es debido al hecho que el modelo no incorpora nacidos con posterioridad al año de análisis. Esto mismo repercute en la estimación de pérdida de productividad, esto es, a partir de x+21 ya no existe población de 20 años de edad. B. Método inductivo Dos métodos pueden utilizarse para estimar los efectos: el deductivo, el cual a partir de efectos conocidos se estima la proporción de casos que pudieran deberse a la malnutrición, y el inductivo el cual, a la inversa, se estima la probabilidad de ocurrencia de los efectos en base a prevalencias de malnutrición. La aproximación deductiva predomina en este tipo de estudios, en particular mediante el empleo de fracciones atribuibles poblacionales (FAP u otro indicador de carácter deductivo). Sin embargo, ésta debe ser utilizada con cautela puesto que si no se consideran las particularidades de los perfiles epidemiológicos de las poblaciones en estudio y sus variaciones en el tiempo, se pueden obtener estimaciones sesgadas (Llorca et al 2000). En este modelo la estimación de la magnitud de los efectos se realiza mediante una aproximación inductiva. Esto es, la base de análisis está constituida por la población malnutrida para la cual se estima una ―carga de efectos‖ en base al uso de riesgos relativos. Tal como se presenta en Martínez Fernández (2006), la estimación de los efectos, insumo principal para estimar luego los costos, se efectúa a partir de la diferencia de probabilidad (ΔP) de 15 Debe tenerse en consideración que las estimaciones demográficas utilizadas agrupan en una sola categoría de edad a los mayores de 79 años (80 y +). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 47 ocurrencia de un efecto entre quienes están y quienes no están expuestos a un determinado riesgo, la malnutrición en este caso, la que, a su vez, se obtiene a partir de riesgos relativos (RR) estimados mediante meta análisis de estudios internacionales. Luego, los ΔP de contraer una enfermedad, de morir, de desertar de la escuela, etc., se multiplican por el tamaño de la población que presenta malnutrición, distinguiendo según sexo y tramo etario cuando corresponda. Dadas las diferencias metodológicas, los resultados obtenidos mediante la aproximación inductiva, como en este caso, no son directamente comparables con resultados de estudios en los cuales se aplicó el enfoque deductivo. C. Variables e indicadores de malnutrición La malnutrición ha sido analizada considerando distintas variables. El enfoque más utilizado es el referido a las relaciones antropométricas que combinan los indicadores de peso, talla y edad, el cual se ha seleccionado para utilizar en el modelo aquí descrito. Esto no significa que con la antropometría se agote el estudio de la desnutrición, la literatura destaca el rol que tiene el déficit de micronutrientes, sin embargo el grado de avance actual de la investigación y disponibilidad de datos existentes en esta materia no permiten aislar de manera confiable el peso de cada uno y su interacciones, imposibilitando evitar la doble contabilidad que pudiera ello generar. Por esta razón, se ha decidido circunscribir el análisis a las relaciones resultante de las relaciones antropométricas y sus efectos.  Bajo peso al nacer (BPN): es el indicador utilizado para medir la desnutrición intrauterina y corresponde a los nacidos vivos con menos de 2.500 gramos. El BPN tiene dos fuentes de variación: la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y la prematurez. Dado que ésta última no presenta clara asociación con la desnutrición lo recomendable es estimar específicamente el BPNRCIU, esto es, la proporción de nacidos vivos cuyo peso está por debajo del percentil 10 para la edad de gestación. La estimación de esta proporción se realizó con el modelo de De Onis y colaboradores (1998), basado en la incidencia de BPN: BPNRCIU = – 3,2452 + 0,8528 BPN  Relaciones antropométricas para desnutrición: Corresponden a las razones entre peso, talla y edad de los menores de cinco años de vida, utilizando como patrón de comparación la distribución del estándar de la Organización Mundial de la Salud. Tres son los indicadores utilizados i) Desnutrición global o ponderal: corresponde a los casos en que la relación Peso/Edad es inferior a la media, según el patrón de referencia16. ii) Desnutrición crónica: son los casos en que la relación Talla/Edad es inferior a la media. iii) Desnutrición aguda: incluye a quienes tienen una relación Peso/Talla inferior a la media. En este estudio se utilizan los tres indicadores, considerando como desnutridos a todos aquellos niños o niñas con una medida inferior a -2 σ respecto a la media del patrón de referencia (moderada o severa). Desnutrición global se utiliza en la estimación de la carga de patologías asociadas; desnutrición crónica para estimar la carga de mortalidad, los efectos en educación y pérdida de productividad; y desnutrición aguda para estimar los costos de recuperación de niños y niñas desnutridos.  Relaciones antropométricas para malnutrición por exceso: las categorías de sobrepeso y obesidad se obtienen mediante el índice de masa corporal (IMC) el cual refleja la relación entre el peso (en 16 Cabe advertir que, debido a la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad entre niños de la región, este indicador presenta un sesgo a la baja en Latinoamérica. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 48 kilos) y el cuadrado de la talla (en metro) del siguiente modo: (IMC=p/t2). Las distintas categorías que se obtienen con el IMC se presentan en el cuadro siguiente. Cuadro 3 Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) Clasificación IMC (kg/m2) Bajo peso 18,50 Delgadez severa 16,00 Delgadez moderada 16,00-16,99 Delgadez no muy pronunciada 17,00-18,49 Normal 18,5-24,99 Sobrepeso =25,00 Preobeso 25,00-29,99 Obeso =30,00 Obeso tipo I 30,00-34,99 Obeso tipo II 35,00-39,99 Obeso tipo III =40,00 Fuente: OMS, http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/es/. A los efectos de este estudio se considera con sobrepeso a todas aquellas personas con IMC entre 25,00 y 29,99 y con obesidad a quienes presentan un IMC =30,00. D. Estimación de efectos y costos en el año de análisis Se describen a continuación los procedimientos utilizados en el análisis incidental-retrospectivo de los efectos y costos de la malnutrición. 1. Efectos y costos de la desnutrición Recuérdese, como ya mencionada más arriba, que los efectos e impactos de la malnutrición por déficit que se estiman para el año de análisis son consecuencia de la probabilidad de exposición a desnutrición (presente o pasada), entre 0 y 59 meses de vida, del conjunto de la población de 0 a 64 años de edad al año de análisis (x). Efectos en salud Para estimar los efectos de la desnutrición sobre la morbilidad y la mortalidad se recurre a los registros oficiales de prevalencias e incidencias en cada país sobre los cuales se aplican los riesgos diferenciales correspondientes a cada patología y a la mortalidad general. Carga de enfermedad La estimación de la cantidad de eventos de enfermedad en menores de 5 años, ocurridos en un año específico (x) como consecuencia de la desnutrición global (peso/edad), se efectúa mediante17: 17 La lógica de notación es la siguiente: para variable principal se utiliza una o dos letras mayúsculas, ó una letra mayúscula seguida de una minúscula (ej: MM=carga mortalidad, N a tamaño poblacional de la cohorte de 0 a 4 años); superíndices corresponden a la causas (D=desnutrición; O=sobrepeso y obesidad); subíndices corresponden a las categorías en las que pueden diferenciarse las variables principales (subgrupos poblacionales, enfermedades, año). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 49     j j i i xjjij D ij D x NDMM 1 1 )**)*((  Donde, MDx = Número total de eventos de enfermedad ocurridos por patología (i) producto de la desnutrición en un año x. MDij = Diferencia de probabilidad de ocurrencia de una patología (i) debido a desnutrición, en cada subcohorte o etapa del ciclo (j) en que se presenta la desnutrición en menores de 5 años (0-28 días, 1 a 11 meses, 12 a 23 meses, 24 a 59 meses). ij = Frecuencia anual promedio de ocurrencia de una patología (i), entre quienes la presentan, en cada etapa del ciclo (j). Dj = Prevalencia de desnutrición global (peso/edad) diferenciada por edad o subcohorte entre los menores de 0-4 años (j). Nj = Número de personas que componen cada subcohorte (j). Siguiendo la información disponible en literatura y los perfiles epidemiológicos de los países de la región, en general las patologías consideradas para ser analizadas como efectos asociados a la desnutrición son las relacionadas a Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y la anemia. En los casos que lo amerita, se consideran también otras patologías en la medida que el perfil epidemiológico y la información experta del país así lo indique. Cabe destacar que estos efectos se miden sólo en el año de análisis (x), para el conjunto de cohorte de 0 a 59 meses de edad. Carga de mortalidad Para estimar la cantidad de muertes asociadas a desnutrición crónica (peso/talla) en un año específico se utiliza:   x DD x MMNDMM  ** Donde, D = Prevalencia de desnutrición crónica (peso/talla) entre niños y niñas de 0 a 59 meses de vida en el año x. N = Tamaño poblacional de la cohorte de 0 a 4 años (o 59 meses) de vida en el año x. MMD = Diferencia de probabilidad de muerte entre quienes sufren desnutrición antes de cumplir 60 meses de vida y los no desnutridos en el año x. A diferencia de la carga de enfermedad, que se estima únicamente para el año de análisis, la carga de mortalidad en el año de análisis corresponde a la acumulación de muertes ocurridas como consecuencia de una ―historia‖ de desnutrición, esto es, desde x-64. Esta diferencia se explica porque la estimación de pérdida de productividad en el año de análisis, cómo se explica más abajo, es resultado de muertes ocurridas en el pasado. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 50 Efectos en educación Para estimar los efectos de la desnutrición sobre los resultados educativos se recurre a los indicadores oficiales y registros administrativos disponibles en cada país sobre los cuales se aplican los riesgos diferenciales de aprobación, reprobación y deserción durante la educación básica (o primaria) y media (o secundaria) que tienen los niños y niñas que han sufrido desnutrición antes de los 5 años de vida. Los efectos de la desnutrición en el desempeño escolar se pueden expresar en distintos indicadores. En concordancia con los objetivos de este estudio, este análisis considera los siguientes indicadores. Tasa de repitencia por grado Un alumno reprobado en un grados es aquél que no cumple las exigencias académicas necesarias para ser promovido al grado siguiente. De este modo, la tasa de reprobación se calcula como el cuociente entre el número de reprobados de un grado o nivel dado, respecto de la matrícula total de dicho nivel o grado, en el mismo período lectivo. Para estimar la composición de la población repitente según estado nutricional en un año determinado (x) consideran la incidencia de reprobación y de repitencia para la población por grado (o nivel), la población desnutrida y no desnutrida por grado o nivel, y el riesgo relativo diferencial de repitencia (rzx). Así, para un año determinado (x), se tiene:  xNDzDzzx rrr  Donde, rzx = Probabilidad de repitencia diferencial de cada nivel (z) en un año (x) para quienes han sufrido desnutrición antes de los 5 años rNDz = Probabilidad de repitencia de la población no desnutrida en el nivel educacional (z) rDz = Probabilidad de repitencia en la población desnutrida en el nivel educacional (z) Como la tasa de repitencia (r) en la población total de un determinado grado (z) es un promedio ponderado de la tasa de repitencia de la población según su estado de desnutrición, con una estimación de la razón de probabilidad de repetir (RPr) es factible estimar las incidencias para la población desnutrida y la población sin desnutrir y la diferencia. Años académicos perdidos Corresponde a la cantidad adicional de años académicos que el sistema debe operar anualmente debido a la repitencia atribuible a la desnutrición crónica (talla/edad) ocurrida antes de cumplidos los cinco años de edad18. Éste se estima del siguiente modo:    z z xzzzx D rep NDrA 1 )**( 18 La estimación de efectos en el sector educación considera el valor más alto de prevalencia (moda) de desnutrición crónica observado entre las distintas edades de la cohorte de 0 a 59 meses. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 51 Donde, ADrepx = Cantidad adicional de años de operación que se generan en un año (x) debido a repitencia por causa de la desnutrición. rz = Diferencia de probabilidad de repetir en el grado (z) por haber sufrido desnutrición antes de los 5 años. Dz = Prevalencia modal de la desnutrición crónica (talla/edad) existente para el grupo etario que actualmente cursa cada grado (z), cuando tenían entre 0 y 4 años de vida. Nz = Tamaño de la población estudiantil que le corresponde estudiar en cada grado escolar (z), según su edad (estimada a partir de la matrícula correspondiente). Nivel de escolaridad Este indicador refleja el último grado de educación aprobado. Así, los alumnos que desertan en un grado determinado (z) alcanzan un nivel de escolaridad equivalente al grado anterior (z-1). El indicador del efecto de la desnutrición en la escolaridad corresponde a la distribución porcentual diferencial de años de escolaridad logrados. Así, se tiene una distribución para el universo de los desnutridos y otra para el de los no desnutridos. Las diferencias en cada grado (0, 1, 2, … 11, 12 años de estudio) y en el promedio general reflejan el efecto. Para estimar el diferencial de escolaridad se requiere un indicador de diferencias de proporciones, o de probabilidades, (eD) específico para cada grado (1 a z) para cada año (x). Por los efectos de la misma desnutrición, estas diferencias tienden a ser negativas en los niveles bajos y positivas en los superiores. Donde, ez D x = Diferencial de probabilidad de tener un grado de escolaridad (z) debido a la desnutrición, existente en un año (x). ez ND = Proporción de no desnutridos que alcanza cada grado de escolaridad (z). ez D = Proporción de desnutridos que alcanza cada grado de escolaridad (z). Para esta variable se pueden contabilizar todos los niveles educativos. Sin embargo, en el caso del presente estudio se consideran sólo los niveles básico y medio. No se estima la situación de la educación superior por no contar con datos confiables sobre el impacto que en ellos tiene la desnutrición infantil. Diferencial de escolaridad Corresponde a la cantidad diferencial de años de escolaridad promedio que se produce por la desnutrición (talla/edad) ocurrida antes de cumplidos los cinco años de edad. Ésta se estima del siguiente modo:  xDNDx EEE  x D z ND zx D z eee )(  CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 52 Donde, Ex = Cantidad diferencial de años de escolaridad promedio por causa de la desnutrición, que se producen en un año (x). END = Nivel (años) de escolaridad promedio existente entre los niños y adolescentes de la población no desnutrida. ED = Nivel (años) de escolaridad promedio existente entre los niños y adolescentes que han sufrido desnutrición antes de los 5 años. Tasa de deserción o abandono Equivale a la proporción de alumnos que abandona el sistema educativo, durante el año lectivo o entre diferentes años, ya sea durante el ciclo básico (o primario) o medio (o secundario) (CEPAL 2003)19. Para estimar la deserción entre los desnutridos (dD), se utiliza el mismo procedimiento que en repitencia, utilizando un estimador de razón de probabilidad de deserción (RPd), que se aplica a los alumnos que han sufrido desnutrición antes de los 5 años de vida. La deserción se estima para cada uno de los años del ciclo educativo, a partir de los años promedio de escolaridad que se reportan en las encuestas de hogares, identificándose a todos aquellos que no han completado el ciclo secundario como desertores. La distribución del total de desertores según desnutrición se estima mediante una función de optimización que genera riesgos diferenciales de deserción media en cada grado (RPd), ajustándola así al total de deserción estimado para todo el ciclo. Costos en salud Los costos en salud tienen dos componentes: los costos para el sistema público de salud y los costos privados: CSDx = (CSS D x + CPS D x) Donde, CSDx = Costos en salud debidos a la desnutrición, estimados para un año específico de análisis (x). CSSDx = Costos incrementales para el sistema salud resultantes de la carga de enfermedad asociada a desnutrición en el año de análisis (x). CPSDx = Costos privados sumidos por las personas y/o sus familiares, producto del tiempo destinado al ciudado y el gasto de bolsillo generado por las patologías, en el año de análisis (x). El costo para el sistema de salud, a nivel agregado, para el año de análisis (x), equivale a:     j j i i ijx D ijx D x CSMMCSS 1 1 )*( 19 Panorama Social, 2001/2002, Santiago, Pág. 98. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 53 Donde, MDijx = Número de eventos anuales de enfermedad, producto de la desnutrición, ocurridos en cada patología (i), en una subcohorte (j), en el año de análisis (x). CSMijx = Costo unitario medio de atención en el sistema de salud de cada evento de la patología (i), para la subcohorte (j), en el año de análisis (x). El costo unitario de atención es reportado por la autoridad pública que corresponda. En éste se incluye tanto la atención ambulatoria como hospitalaria, en función de la frecuencia potencial de eventos como de la probabilidad de los distintos estadios de cada patología. En éstos se incluyen tanto los costos fijos (infraestructura y equipamiento) como los variables (recursos humanos e insumos), en las fases de diagnóstico, tratamiento y control, de los niveles de atención primaria y hospitalaria que requiere cada patología. En esta última se incluyen los costos de tratamientos intensivos, aplicado a la proporción de casos que los requieren, según el protocolo de atención correspondiente. Para estimar los costos privados en un año (x), se tiene:     j j i i ijx D ijx D x CPMMCPS 1 1 )*( Donde, MDijx = Número de eventos anuales de enfermedad, producto de la desnutrición, ocurridos en cada patología (i), en una subcohorte (j), en el año de análisis (x). CPMijx = Costo unitario medio por evento de la patología (i), para la subcohorte (j) en el año de análisis (x) que es asumido por las personas. Dicho costo unitario medio se obtiene mediante:      xijijijijijijijijx CIHTCttHhCIAPTCttAPCPM  *** Donde, tAPij = Tiempo promedio que un adulto acompañante (del paciente niño) dedica al tratamiento en atención primaria para la patología (i) en la subcohorte (j), incluyendo tiempo de traslado. Ct = Costo alternativo del tiempo. Tij = Costos de transporte (o acceso) requeridos para seguir los tratamientos de cada patología (i) en la subcohorte (j). CIAPij = Costo de insumos para la familia (no cubiertos por el sistema de salud) por tratamiento en atención primaria para la patología (i) en la subcohorte (j). hij = Proporción de eventos de la patología (i) que requiere hospitalización en cada subcohorte (j). tHij = Tiempo promedio que un adulto acompañante (del paciente niño) dedica al tratamiento en atención hospitalaria de la patología (i) para cada subcohorte (j). CIHij = Costo de insumos para la familia (no cubiertos por el sistema de salud) por tratamiento en hospitalización para la patología (i) en la subcohorte (j). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 54 El costo del tiempo (Ct) se mide en $/hora y corresponde al monto equivalente al sueldo mínimo mensual (Sm) de cada país dividido por la cantidad de horas laborales al mes según la legislación de cada país, las que, para efectos de comparación, se ha fijado en 200 horas. Así, Ct = Sm/200 El costo de transporte se ha estimado como el valor promedio equivalente a dos viajes en transporte público urbano de cada país. Costos en educación Los costos en educación tienen dos componentes: los costos para el sistema público de educación y los costos privados: CEDx = (CSE D x + CPE D x) Donde, CEDx = Costos en educación debidos a la desnutrición, estimados para un año específico de análisis (x). CSEDx = Costos públicos del sector educación en el año (x) debido a la necesidad cubrir la demanda incremental que produce la mayor probabilidad de repitencia de los escolares que han sufrido desnutrición antes de los 5 años de vida. CPEDx = Costos privados en el año (x) debido a la mayor cantidad de insumos y transporte, originados por la mayor probabilidad de repitencia de los escolares que han sufrido desnutrición antes de cumplir 5 años de vida. Los costos en el sistema educacional en el año de análisis (x) equivalen a:     c c Ecx D repcx D x COCSE A 1 * Donde, ADrepcx = Cantidad de años de operación-alumno extra debidos a repitencia por causa de la desnutrición, en el ciclo educativo (c), en el año de análisis (x). COEcx = Costo de operación de un año académico por alumno (infraestructura, equipos, recursos humanos, insumos educativos y alimentación), en el ciclo educativo (c), en el año de análisis (x).20 Los costos privados de educación en el año de análisis (x) equivalen a:     c c Ecx D repcx D x CFCPE A 1 * Donde, ADrepcx = Cantidad de años de operación-alumno extra debidos a repitencia por causa de la desnutrición, en el ciclo educativo (c), en el año de análisis (x). CFEcx = Costo medio anual de escolarización por niño o niña (transporte e insumos y materiales educativos), en el ciclo educativo (c), en el año de análisis (x). 20 Si no se cuenta información desagregada por ciclo educativo (c), se puede realizar una estimación única para el conjunto con los costos promedio. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 55 Los costos públicos son reportados por la autoridad competente. Éste incluye remuneraciones, materiales e insumos, pagos de servicios básicos, infraestructura y los distintos programas de apoyo existentes como alimentación, útiles y textos escolares, introducción de tecnologías, etc. Menor productividad La desnutrición afecta la productividad a través de dos vías, que resultan en costos de oportunidad para las personas y el conjunto de la sociedad. Por una parte, se estima que quienes sobreviven a la desnutrición tendrán menores ingresos potenciales debido al menor nivel educativo que alcanza una población que ha sufrido desnutrición antes de los 5 años de vida, respecto de aquella sin desnutrición (CNED). Por otra, quienes mueren a causa de la desnutrición tienen una pérdida equivalente al total de sus ingresos potenciales a lo largo de la vida laboral21. Con lo anterior, a nivel del conjunto de la sociedad se tiene: CPDx = (CNE D x + CMM D x) Donde, CNEDx = Menores ingresos potenciales en el año de análisis (x) que resultan del menor nivel educativo que alcanza una persona que ha sufrido desnutrición antes de cumplir 5 años de vida. CMMDx = Pérdida de ingresos potenciales para el año de análisis (x) debido a la muerte asociada a desnutrición en niños y niñas antes de cumplir 5 años de vida. Los menores ingresos potenciales (CNEDx) corresponden a la suma de los salarios diferenciales promedio, estimados para un año de análisis (x), que presentan quienes han sufrido desnutrición antes de cumplir 5 años de vida, respecto a quienes no la sufrieron, debido a los efectos en su nivel educativo. Donde, D jzy = Diferencial de ingreso potencial que tienen los desnutridos de un grupo etario (j) 22 y nivel educacional (z).23 El efecto de la menor escolaridad en la productividad se estima a partir del diferencial de ingresos, que afecta a las personas que habrían sufrido desnutrición antes de los cinco años de vida. Para ello, se consideran las diferencias que presenta la distribución del nivel de escolaridad debido a la desnutrición (estimada para los efectos en educación)24 y su relación con el ingreso promedio esperado. Así, Donde, 21 Se considera un período laboral de 50 años, comprendido entre los 15 y los 64 años de edad. 22 El grupo etario (j) refleja el año de nacimiento. 23 El valor de z tiene un rango de 0 (para sin estudios) hasta 11 ó 12 años, dependiendo del país. 24 Si se cuenta con información que permita estimar las diferencias de dicha distribución para cada uno de los grupos poblacionales, ésta debe ser considerada. Aquí se propone utilizar sólo la estimada para la población que actualmente está estudiando (como Proxy de las demás) debido a la falta de datos confiables para las distintas cohortes. x z z j j D jz D x yCNE )( 0 1     jj D zjz D jz NDeyy *** CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 56 yDjz = Diferencial de ingreso estimado del total de personas desnutridas, del grupo etario (j) y nivel educacional (z). yjz = Ingreso anual estimado de una persona del grupo etario (j) y nivel educacional (z). eDz = Diferencial de probabilidad de tener un nivel de escolaridad (z) debido a la desnutrición. Dj = Prevalencia de desnutrición crónica de 0 a 59 meses para el grupo etario (j). 25 Nj = Tamaño del grupo etario (j). La pérdida de productividad por mortalidad (CMMD)corresponde a los ingresos potenciales anuales que habrían percibido las personas en caso de no haber muerto por desnutrición antes de los 60 meses de vida. Así, Donde, D jMM = Número de muertes por desnutrición ocurridas antes de cumplir los 60 meses de vida para cada grupo etario (j) entre 15 y 64 años. sj ND = Tasa de sobrevida de los no desnutridos de cada grupo etario (j). ez ND = Proporción de no desnutridos que alcanza cada nivel de escolaridad (z). jzy = Ingreso medio estimado de una persona del grupo etario (j) y nivel educacional (z). Los ingresos potenciales corresponden a los ingresos medios de cada cohorte según nivel educacional de las personas que no han sufrido desnutrición, estimados en el procedimiento anterior. La información sobre ingresos y tasa de ocupación por nivel educativo y experiencia proviene de las encuestas de hogares de cada uno de los países. 2. Efectos y costos del sobrepeso y la obesidad Efectos en salud Carga de morbilidad La estimación de la cantidad de eventos de enfermedad entre personas de 20 ó más años de edad, ocurridos en un año específico como consecuencia del sobrepeso o la obesidad, se efectúa mediante:     i i j j xjj o ij o x NOMM 1 1 )**( 25 La tasa de desnutrición a utilizar (Dj) corresponde a la que tenía el grupo 0-59 meses al momento que cada cohorte se encontraba en dicho tramo de edad (en cada uno de los años x+5-j). Como normalmente no hay series temporales suficientemente extensas, se recomienda utilizar la o las más representativas existentes para las distintas cohortes. Es preciso tener presente que ello puede generar una subestimación de los tamaños poblacionales de personas desnutridas, pero es la mejor aproximación disponible.     z z j j xjz ND z ND j D j D x yesMMCMM 0 1 )*)**(( CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 57 Donde, M o x = Número de casos de enfermedad asociados a sobrepeso u obesidad en cada patología (i), en cada subcohorte (j), en el año de análisis (x). M o ij = Probabilidad diferencial de ocurrencia de una patología (i) en cada subcohorte (j) debido a sobrepeso u obesidad, en el año de análisis (x). Oj = Prevalencia de sobrepeso y de obesidad en cada subcohorte (j) en el año de análisis (x). Nj = Número de personas que componen cada subcohorte (j) en el año de análisis (x). Varias son las patologías asociadas con la malnutrición por exceso, 13 de las cuales se incluyen en este estudio. Destacan entre ellas la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión (HTA) y cierto tipo de cánceres26. Cabe destacar que esta ecuación se aplica diferenciadamente en función del sexo y del nivel de exceso dado que los riesgos relativos son diferentes para hombres y para mujeres, así como para sobrepeso u obesidad. A su vez, la estimación de los RR para obesidad se derivan de los RR para sobrepeso mediante la alternativa más conservadora27. Carga de mortalidad La estimación de la cantidad de eventos de mortalidad ( oxMM ) entre personas de 20 ó más años de edad, ocurridos en un año específico (x) a consecuencia de la obesidad28, se efectúa mediante:   x o jjj o x MMNOMM  ** Donde, o xMM = Número de muertes anuales asociadas a obesidad en el año (x). jO = Prevalencia de obesidad en la subcohorte (j), en el año (x). jN = Tamaño de la población en la subcohorte (j) en el año (x). MM o j = Probabilidad diferencial de mortalidad entre personas con obesidad, en cada subcohorte (j) en un año (x). A los efectos de este estudio la estimación de mortalidad se efectua aplicando el riesgo relativo para todas las causas de muerte asociadas a obesidad, diferenciando por sexo. 26 Las patologías incluidas pueden verse en el anexo 2. 27 RRo i = 1 + (( RRs i -1) *2). 28 El RR de mortalidad para sobrepeso es 1,00, por lo cual no interviene en la estimación. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 58 Efectos sobre el ausentismo laboral Este efecto corresponde al número de jornadas laborales no cumplidas, esto es, ausentismo laboral como consecuencia de la malnutrición por exceso (AUSo). El procedimiento aplicado utiliza la carga de morbilidad, por patología (i) y subcohorte (j), el número anual de atenciones ambulatorias29, la probabilidad y promedio anual de días de hospitalización y la probabilidad y promedio anual de días de reposo extrahospitalario en base a los protocolos oficiales de atención y/o los registros médicos disponibles en cada país. La expresión es la siguiente:      i i j j xijijijijij o ijl o x PRRPHHAmbMTAUS 1 1 )*(*)*(*2/* Donde, o xAUS = Número de jornadas anuales de ausentismo asociadas a sobrepeso y obesidad en el año (x). o ijM = Carga de morbilidad en cada patología (i) asociada a sobrepeso y obesidad, en la subcohorte (j) y año (x). 2/ijAmb = ½ del promedio anual de consultas ambulatorias por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijH = Promedio anual de días de hospitalización por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijPH  = Probabilidad de hospitalización por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijR  = Promedio anual de días de reposo extrahospitalario por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijPR  = Probabilidad de reposo extrahospitalario por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). Cabe destacar que esta ecuación se aplica separadamente a cada sexo sólo en la medida en que los registros disponibles para días de hospitalización y de reposo extrahospitalario lo permitan. Adicionalmente, para reportar los días de ausentismo es necesario ajustar por la tasa de participación laboral. Costos en salud Para estimar los costos derivados la carga de la morbilidad se requiere, a su vez, estimar los costos por atenciones de salud en los que incurre el sistema público y también aquellos en los cuales incurren las familias y/o los pacientes, sea por gasto directo de bolsillo como por costo de cuidado. Esto es, CSox = (CSS o + CPSo)x 29 A los efectos de ajustarse al principio de estimación conservadora, el número de días de ausentismo fue ajustado en función de la probabilidad de hospitalización por enfermedad, estimada como el cociente entre egresos hospitalarios y población con prevalencia de la patología. Así mismo, bajo el principio conservador, cada atención ambulatoria se consigna sólo como media jornada diaria de ausentismo. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 59 Donde, CS o x = Costos en salud debido a la malnutrición por exceso, estimados para un año específico de análisis (x). CSS o = Costo incremental para el sistema salud como consecuencia de la carga de enfermedad asociada a malnutrición por exceso en un año de análisis (x). CPS o = Costos privados sumidos por las personas y/o sus familiares, producto del tiempo destinado al ciudado y el gasto de bolsillo generado por las patologías, en el año de análisis (x). El costo para el sistema de salud para el año de análisis (x) equivale a:     j j i i xij o ij o x CSMMCSS 1 1 )*( Donde, o ijM = Número de casos (carga de enfermedad) de cada patología (i) asociado a sobrepeso y obesidad, diferenciado por sexo, en cada subcohorte (j), para el año (x). ijCSM = Costo unitario medio de atención en el sistema de salud de cada evento de la patología (i), para la subcohorte (j), en el año de análisis (x). El costo unitario medio es calculado y reportado por la entidad administrativa que corresponda en cada país, en base a los protocolos de atención y los registros disponibles. Éste incluye todos los los costos en que incurre el sistema público, por tratamiento ambulatorio como hospitalario, ponderados en función del estadio evolutivo de cada patología. La posibilidad de diferenciar por sexo y subcohorte dependerá de la desagregación de los registros disponibles. El costo privado en salud ( oxCPS ) se obtiene de la suma del gasto de bolsillo ( o xGBS ) efectuado por atenciones de salud (ambulatorias y hospitalarias) y del costo de cuidado ( oxCC ) derivado de los requerimientos de acompañamiento y de atenciones al paciente que deben proveer sus familiares. Así, x o ij o ij o x CCGBSCPS )(  El gasto de bolsillo, en un año x, se estima mediante: xij j j i i ijij o ij o x GMHNCAGMCMGBS ))*(( 1 1    Donde, o ijM = Número de casos (carga de enfermedad) de cada patología (i) asociado a sobrepeso y obesidad, diferenciado por sexo, en cada subcohorte (j), para el año (x). ijGMC = Gasto medio de atención en salud que asume el paciente o su familia por cada consulta ambulatoria, en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). Incluye copago, medicamentos y transporte. ijNCA = Número promedio de consultas ambulatorias anuales requeridas, en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). ijGMH = Gasto medio anual por atención hospitalaria que asume el paciente o su familia en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). Incluye copago, medicamentos y transporte. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 60 El gasto medio en que incurren las familias, sea para atenciones ambulatorias como hospitalarias, se estima a partir de datos oficiales de cada país. El costo de cuidado para un año de análisi (x) se estima mediante: x j j i i ijijij o ij o x tEHtHtAPCtMCC ))(( 1 1     Donde, o ijM = Número de casos (carga de enfermedad) de cada patología (i) asociado a sobrepeso y obesidad, diferenciado por sexo, en cada subcohorte (j), para el año (x). Ct = Costo alternativo del tiempo30. ijtAP = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en tratamiento ambulatorio, para la patología (i) en la subcohorte (j). Incluye tiempos de traslado, de espera y de atención. ijtH = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en tratamiento hospitalario, para la patología (i) en la subcohorte (j). ijtEH = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en reposo extra hospitalario, para la patología (i) en la subcohorte (j). Costos por pérdida de productividad La estimación de costos por pérdida de productividad ( oxCP )considera dos componentes: costos por mortalidad prematura ( oxCMM ) y costos por ausentismo laboral ( o xCAus ). Así, o xCP = o xCMM + o xCAus El costo por mortalidad prematura, asociada a sobrepeso y obesidad, corresponde a la sumatoria de los ingresos medios anuales no percibidos, diferenciados por sexo y edad. La estimación, para un año específico (x), se obtiene multiplicando los casos de mortalidad estimados para cada grupo etario por el ingreso medio anual esperado para ese mismo grupo31, diferenciando por sexo. Así,    j j xj o j o x yMMCMM 1 )*( Donde, O jMM = Número de muertes asociadas a malnutrición por exceso, ocurridas en cada grupo etario (j) entre los 20 y 64 años de edad, en el año (x). jy = Ingreso medio estimado para el grupo etario (j), en el año (x). 30 Se emplea el salario mínimo por hora. 31 El ingreso medio incluye ingresos ―cero‖ (0), puesto que considera a toda la población en edad de trabajar (PET) y se obtiene a partir de las encuestas respectivas de cada país. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 61 La estimación del costo debido al ausentimo laboral se obtiene multplicando el promedio de días anuales de incapacidad estimados para cada grupo etario por el ingreso medio diario esperado para ese mismo grupo, diferenciando por sexo. Así,    j j xj o j o x yAusCAus 1 )*( Donde, o jAus = Promedio anual de días de incapacidad asociado a malnutrición por exceso para cada grupo etario (j) entre 20 y 64 años de edad, en el año (x). jy = Ingreso medio estimado de una persona del grupo etario (j). E. Estimación de efectos y costos futuros Recuérdese que los efectos futuros de la malnutrición sobre la población analizada, como descrito en II.A, se producen en distintos momentos a lo largo de la línea de tiempo. Esto da paso a la estimación de un flujo de efectos y su correspondiente flujo de costos, de manera diferencial según la causa atribuida y el ámbito de efecto. Los efectos en salud asociados a desnutrición se miden durante cuatro años, desde x=132 hasta que quienes nacieron en x=0 cumplen 5 años de vida (lo que ocurre en x=4). Para el caso de sobrepeso y obesidad, la medición se inicia igualmente en x=1 y se aplica hasta x=64, para todos quienes tienen 20 ó más años de edad. Los efectos en educación asociados a desnutrición se miden desde el momento en que la cohorte de 0-4 años de edad en x=0 ingresa a la educación primaria. Esto se inicia en x=2, esto es, cuando los niños y niñas con 4 años de vida en x=0 alcanzan la edad exigida. Los flujos se extienden hasta x=17 ó x=18, año en el cual la totalidad de la cohorte termina su período escolar, dependiendo de la duración que éste tenga en cada país (11 ó 12 años). Las consecuencias sobre la productividad, sea por mortalidad prematura o por menor educación debido a desnutrición, se miden desde al momento en que la cohorte de 0-4 años de edad en x=0 ingresa a la PET. Así, el flujo se inicia en x=11, esto es, cuando los niños y niñas con 4 años de vida en x=0 alcanzan la edad de 15 años, y se extienden hasta x=64, año en el cual la totalidad de la cohorte deja de integrar la PET. En el caso de mortalidad prematura debido a obesidad, el flujo inicia en x=1, puesto que para ese año la mayor parte de la población analizada ya integra la PET, y se extiende hasta x=64 igualando el horizonte de análisis utilizado para desnutrición. La estimación de efectos y costos futuros, dimensión prospectiva, utiliza los mismos indicadores y procedimientos detallados en secciones anteriores, pero adaptados a los períodos de análisis correspondientes (desde x=1 hasta x=n)33. Para esto se consideran los siguientes criterios generales.  Se mantiene constante la epidemiología del país, esto es, no se proyectan variaciones en las tasa de prevalencias o incidencias reportadas para el año de análisis (x=0). No obstante, el modelo permite variar estos valores en caso de disponerse de proyecciones fiables. 32 Nótese que x hace referencia a año, pudiendo por lo tanto representar el año de análisis (x=0), como a un año posterior a éste (x=1,2,…n) y también uno a más años anteriores. 33 Se verá luego que sólo para el caso de mortalidad por desnutrición se utiliza x=0. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 62  Se aplican las proyecciones demográficas de población y de mortalidad general provistas por el Departamento de Análisis Económico y Social de las Naciones Unidas.  Las estimaciones no incorporan nueva población, esto es, no incluye nacidos con posterioridad a x=0.  El horizonte de análisis considera, principalmente, dos períodos; el primero, a contar del año siguiente al año de análisis (x=1) y hasta el año 2030, coincidiendo con la fecha de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). El segundo contempla, desde x=1 hasta x=64, de manera de incluir todo el potencial de pérdida de productividad asociado a la desnutrición infantil existente en x=0. Adicionalmente, el modelo puede considerar otros períodos entre x y x+n, donde n toma valores entre 1 y 64.  Los costos unitarios medios en salud y educación, así como los salarios y otros precios, se mantienen a valor constante, según lo registrado para x=0. No obstante, el modelo permite variar estos valores en caso de disponerse de proyecciones fiables.  El flujo de costos futuros se expresa, en términos de valor presente neto (VPN) y también en términos de costo anual equivalente (CAE) o anualidad. Para ambos se emplean dos tasas de descuento: 3%, habitualmente utilizada en evaluaciones del sector salud, y 6% que corresponde a la menor tasa actualmente en aplicación en la región para evaluación social de proyectos. 1. Efectos y costos futuros de la desnutrición Efectos en salud Para estimar los efectos de la desnutrición sobre la morbilidad y la mortalidad se recurre a los registros oficiales de prevalencias e incidencias en cada país, disponibles para x=0, sobre los cuales se aplican los riesgos diferenciales correspondientes a cada patología y a la mortalidad general. Carga de enfermedad Para estimar la cantidad de total eventos de enfermedad (MD(0-4)) ocurridos en cada patología se utiliza como base la ecuación de ―carga de enfermedad‖ descrita para la medición de los efectos en el año de análisis. Para el período que va desde desde x = 1 hasta x = 4, dicha carga de enfermedad se estima para cada cohorte (j), del siguiente modo:       4 1 1 1 )40( )**)*(( x i i j j xjjij D ij D NDMM  Donde, MD(0-4) = Número de eventos anuales de enfermedad ocurridos en cada patología (i) en una subcohorte (j), producto de la desnutrición (entre los años x = 1 hasta x = 4). Así, se puede obtener un estimador de MD para cada patología (i) y para cada subcohorte (j) en cada año (x). Carga de mortalidad Para estimar la cantidad total de muertes asociadas a desnutrición, en una cohorte de niños de 0 a 59 meses de vida (MMD(0-4)) se utiliza la ecuación de ―carga de mortalidad‖, ya descrita para estimación en el año de análisis, aplicada a los años correspondientes a la ocurrencia de los efectos en la cohorte (desde x = 0 hasta x = 4). Nótese que este es el único caso en que se utiliza x=0 en un flujo de ―carga‖ puesto que la mortalidad por desnutrición en el año de análisis genera pérdida de productividad sólo en el futuro. Por lo tanto, no hay doble contabilidad de costos con el análisis incidental retrospectivo. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 63      4 0 )40( ** x x DD MMNDMM Donde, MMD(0-4) = Número de muertes anuales, entre niños y niñas de 0 a 4 años de edad, asociadas a desnutrición en el período x = 0 hasta x = 4. D = Prevalencia de desnutrición entre niños y niñas de 0 a 59 meses de vida. N = Tamaño poblacional de la cohorte de 0 a 59 meses de vida. MMD = Probabilidad de muerte diferencial de quienes sufren desnutrición antes de cumplir 60 meses de vida. x = Año de medición. Efectos en educación Los efectos educativos se producen cuando la población analizada se encuentra en edad escolar y se meiden por un período de 11 ó 12 años (según el programa escolar de cada país). La cantidad total de años perdidos se estima mediante:      18 2 1 )40( )**( x z z xzz D rep NDrA Donde, ADrep(0-4) = Cantidad extra de años de operación niño que se estima para una cohorte que tiene 0 a 4 años de vida en el año de análisis x=0, debido a la repitencia asociada a desnutrición. rz = Diferencia de probabilidad de repetir en el grado (z) por haber sufrido desnutrición antes de los 5 años de vida. D = Prevalencia modal de la desnutrición para la cohorte 0 a 4 años. Nz = Tamaño de la población que le corresponde estudiar en cada grado escolar (z), según su edad. Para estimar la probabilidad de repitencia diferencial rzx se considera el mismo estimador de razón de probabilidad de repetir (RPr) y los tamaños poblacionales y de matrícula estimados para los grupos desnutrido y no desnutrido, según las tasas de prevalencia vigentes al año de análisis (x). Por su parte, el diferencial de escolaridad (E(0-4)) se estima a partir de los procedimientos correspondientes descritos en la sección de efectos en el año de análisis, aplicándolos a la cohorte específica que hoy tiene 0 a 4 años de vida, utilizando como Proxy de la esperanza de logro los promedios de escolaridad de la cohorte con edad suficiente para haber terminado el ciclo educativo, más recientemente estudiada. La razón de probabilidad de desertar (RPd) a utilizar, es la misma del procedimiento para la dimensión incidental, pero considerando los tamaños poblacionales y de matrícula correspondientes al grupo bajo análisis. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 64 Siguiendo los correspondientes procedimientos, adaptados a la cohorte analizada, es posible obtener las probabilidades diferenciales de alcanzar cada nivel de escolaridad (ez D x) y obtener la distribución esperada para desnutridos y no desnutridos. Costos en salud Al igual que en la dimensión incidental, los costos en salud tienen dos componentes: los costos para el sistema público de salud y los costos privados: CSD(0-4) = (CSS D (0-4) + CPS D (0-4)) Donde, CSSD(0-4) = Costos incrementales en el sistema de salud producto del perfil epidemiológico de los niños y niñas menores de 5 años, que presentan desnutrición en el año de análisis x=0. CPSD(0-4) = Costos privados, que asumen los menores desnutridos y sus familiares, por el tiempo y calidad de vida perdidos a raíz de estas enfermedades y la mortalidad. El costo en el sistema de salud, a nivel agregado, equivale a:                4 1 1 1 )40( )1( * x j j x i i x ij D ijD r CSMM CSS Donde, MDij = Número de eventos anuales de enfermedad estimados en cada patología (i) para cada subcohorte menor de 5 años (j) (en un año x). CSMij = Costo medio de atención en el sistema de salud de cada evento de la patología (i), para la subcohorte (j). r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = 4). Para estimar los costos asociados a los protocolos de atención, se utilizan los mismos procedimientos descritos para las ecuaciones correspondientes a costos en salud de la dimensión incidental. Para estimar el costo privado en salud, que en conjunto asumirán las personas desnutridas de una cohorte de 0 a 4 años, al año de análisis (x=0), y sus familiares, producto de las enfermedades derivadas de la desnutrición se tiene:                4 1 1 1 )40( )1( * x j j i i x x ij D ijD r CPMM CPS Donde, MDij = Número de eventos anuales de enfermedad ocurridos en cada patología (i) en una subcohorte (j), producto de la desnutrición en x=0. CPMij = Costo medio que asume la persona o su familia por cada evento de la patología (i), para la cohorte (j). r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = 4). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 65 En este caso se aplican los mismos supuestos y procedimientos descritos en las ecuaciones de costos en salud de la dimensión incidental. Costos en educación CED(0-4) = (CSE D (0-4) + CPE D (0-4)) Donde, CSED(0-4) = Costos públicos del sector educación debido a la necesidad de cubrir la demanda incremental que se proyecta por la mayor probabilidad de repitencia de los futuros escolares que tienen desnutrición entre 0 y 4 años. CPED(0-4) = Costos privados de la mayor cantidad de insumos y transporte originado por la mayor probabilidad de repitencia escolar de los futuros escolares que tienen desnutrición entre 0 y 4 años. El costo en el sistema educativo, a nivel agregado (CSED(0-4)), equivale a:               18 2 1 )40( )1( * x c c x Ecx D repcxD r CO CSE A Donde, ADrepcx = Cantidad extra de años de operación-alumno debidos a la repitencia proyectada por causa de la desnutrición, en el ciclo educativo (c) en el año (x). COEcx = Costo de operación de un año académico por alumno (infraestructura, equipos, recursos humanos, insumos educativos y alimentación), en el ciclo educativo (c) en el año x=034. r = Tasa social de descuento. Los costos privados de educación, que asumen las personas desnutridas y sus familiares producto de la necesidad de contar con mayores insumos educativos y otros resulta de:               18 2 1 )40( )1( * x c c x Ecx D repcxD r CF CPE A Donde, ADrepcx = Cantidad extra de años de operación-alumno debidos a la repitencia proyectada por causa de la desnutrición, en el ciclo educativo (c) en un año x. CFEcx = Costo medio familiar de mantener al escolar un año en la escuela (transporte e insumos y materiales educativos), en el ciclo educativo (c) en el año x=0. r = Tasa social de descuento. Así, reemplazando, se tiene que el costo estimado en educación para la cohorte desnutrida de 0 a 4 años de vida es: cx x c c x D repD r EE CE CFCOA                  18 2 1 )40( )1( * )( 34 Si no se cuenta información desagregada por ciclo educativo (c), se puede realizar una estimación única para el conjunto con los costos promedio. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 66 Para estas estimaciones se aplican los mismos supuestos y procedimientos descritos en la dimensión incidental. Menor productividad La pérdida futura de productividad potencial (CPD(0-4)) debido al menor nivel de escolaridad como a muertes prematuras asociadas a la desnutrición en menores de 0 a 59 meses de vida en un año determinado (x) equivalen a: CPD(0-4) = (CNE D (0-4) + CMM D (0-4) ) Donde, CNED(0-4) = Menores ingresos potenciales que se estiman por el menor nivel educativo que alcanza una persona que ha sufrido desnutrición antes de cumplir 5 años de vida y sobrevive a dicha condición. CMMD(0-4) = Pérdida de ingresos potenciales debido a las muertes asociadas a desnutrición en niños y niñas antes de cumplir 5 años de vida. Los menores ingresos potenciales estimados para los niños y niñas desnutridos (CNED(0-4)) corresponden a la suma de los salarios diferenciales promedio, estimados para cada año laboral, que presentan quienes han sufrido desnutrición antes de cumplir 5 años de vida y sobreviven a esta condición, respecto de quienes no la sufrieron, como consecuencia de los efectos en su nivel educativo. Donde, D jzy = Diferencial de ingreso potencial que tienen los desnutridos de una subcohorte de edad (nacida en el año j) y nivel educacional (z), en cada año laboral. x = Año en que se producirían los ingresos. Desde x=11 a x=n, donde n toma valores entre 11 y 64. r = Tasa social de descuento. Siguiendo con el procedimiento que se detalla para la dimensión incidental, si para cada nivel de escolaridad se controlan los años de experiencia (EXP), la proyección de diferencia de ingresos esperados depende de la diferencia de la distribución de los años de escolaridad (ESC) resultantes del efecto de la desnutrición (e), con lo cual: Donde, yDjzx = Diferencial de ingresos proyectados para el total de personas desnutridas (que sobreviven a dicha condición), para la subcohorte (j) y nivel educacional (z), en cada año laboral. yjzx = Ingreso estimado de una persona de la subcohorte (j) y nivel educacional (z) en cada año laboral. eDz = Diferencial de probabilidad de tener un nivel de escolaridad (z) debido a la desnutrición.                 n x x z z j x D jzD r y CNE 11 0 0 4 )40( )1( j D zjzx D jzx NDeyy *** CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 67 D = Prevalencia de desnutrición de 0 a 59 meses en el año de análisis. Nj = Tamaño de la subcohorte (j). La pérdida de productividad por mortalidad, a su vez, corresponde a la sumatoria del total de los salarios anuales potenciales que podrían percibir en el futuro los menores de 0 a 59 meses (CMMD(0-4)) en caso de sobrevivir a la desnutrición. Al igual que en la dimensión incidental, dichos ingresos potenciales corresponden a los ingresos medios en x=0, según edad y nivel educacional de las personas que no han sufrido desnutrición, previamente estimados en el procedimiento conducente al cálculo del diferencial de ingresos entre desnutridos y no desnutridos, ajustando por la tasa de sobrevida esperada para los no desnutridos. Así, los costos futuros por mortalidad, CMMD(0-4), se estiman aplicando la siguiente expresión: Donde, D jMM = Número de muertes por desnutrición ocurridas antes de cumplir los 60 meses de vida para la subcohorte de edad (j). sj ND = Tasa de sobrevida de la subcohorte de edad (j), para el año de análisis (x = 0). ez ND = Proporción de no desnutridos que alcanza cada nivel de escolaridad (z). jzy = Ingreso medio estimado de una persona de la subcohorte (j) y nivel educacional (z), en cada año laboral. r = Tasa social de descuento. x = Año en que se habrían producido los ingresos. Desde x=11 a x=n, donde n toma valores entre 11 y 64. La información sobre ingresos y tasa de ocupación por nivel educativo y experiencia proviene de las encuestas de hogares de cada uno de los países. 2. Efectos y costos futuros del sobrepeso y la obesidad Efectos en salud La estimación de la cantidad total de eventos de enfermedad entre personas de 20 ó más años de edad, ocurridos los años posteriores al año de análisis como consecuencia del sobrepeso o la obesidad, se efectúa mediante:      n x i i j j xjj o ij o NOMM 1 1 1 )**(                n x z z j x x jz ND z ND j D jD r yesMM CMM 11 0 0 4 )40( )1( *)**( CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 68 Donde, M o = Número de casos de enfermedad asociados a sobrepeso u obesidad en cada patología (i), en cada subcohorte (j), en el período x=1 hasta x=n, donde n toma valores entre 1 y 64. M o ij = Probabilidad diferencial de ocurrencia de una patología (i) en cada subcohorte (j) debido a sobrepeso u obesidad, en el año x=0. Oj = Prevalencia de sobrepeso y de obesidad en cada subcohorte (j) en el año x=0. Nj = Número de personas que componen cada subcohorte (j) en cada año (x). Nótese que dado que no se incorpora población nacida con posterioridad al año de análisis, desde el año x=21, la cantidad de subcohortes de edad que se analiza disminuye. Así, en el año x=21, la población de 20 año de edad no entra en el análisis35. La estimación de la carga total de mortalidad ( oxMM ) entre personas de 20 ó más años de edad, ocurridos en los años posteriores al año de análisis como consecuencia del sobrepeso o la obesidad, se efectúa mediante: Donde, oMM = Número de muertes anuales asociadas a obesidad durante el período x=1 hasta x=n, donde n toma valores entre 1 y 64. jO = Prevalencia de obesidad en la subcohorte (j), en el año x=0. jN = Tamaño de la población en la subcohorte (j) en el año (x). MM o j = Probabilidad diferencial de mortalidad entre personas con obesidad, en cada subcohorte (j) en el año (x). Efectos sobre el ausentismo laboral Al igual que para el año de análisis, este efecto corresponde al número de jornadas laborales no cumplidas, esto es, ausentismo laboral como consecuencia de la malnutrición por exceso (AUSo). El procedimiento aplicado varía en que se requiere sumar la cantidad de años correspondiente al período de análisis. La expresión matemática es la siguiente:       n x i i j j xijijijijij o ijl o PRRPHHAmbMTAUS 1 1 1 )*(*)*(*2/* 35 Recuérdese que la población analizada en la dimensión prospectiva corresponde a toda la población viva al año de análisis (x=0). De este modo, durante los años x=1 a x=20, la población analizada son los tramos etarios de 20 años o más. Desde el año de análisis x=21, los tramos etarios analizados disminuyen en tanto corresponde a población nacida con posterioridad al año x=0.   x n x o jjj o MMNOMM    1 ** CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 69 Donde, oAUS = Número de jornadas anuales de ausentismo asociadas a sobrepeso y obesidad durante el período x=1 hasta x=n, donde n toma valores entre 1 y 64. o ijM = Carga de morbilidad en cada patología (i) asociada a sobrepeso y obesidad, en la subcohorte (j) y año (x). Donde el máximo subcohorte j analizado corresponde a las edades 60-64 años de edad. 2/ijAmb = ½ del promedio anual de consultas ambulatorias por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijH = Promedio anual de días de hospitalización por patología (i), en la subcohorte (j) y año de análisis (x). ijPH  = Probabilidad de hospitalización por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijR  = Promedio anual de días de reposo extrahospitalario por patología (i), en la subcohorte (j) y año (x). ijPR  = Probabilidad de reposo extrahospitalario por patología (i), en la subcohorte (j) y año de análisis (x). Cabe destacar que esta ecuación se aplica separadamente a cada sexo sólo en la medida en que los registros disponibles para días de hospitalización y de reposo extrahospitalario lo permitan. Adicionalmente, para reportar los días de ausentismo es necesario ajustar por la tasa de participación laboral. Costos en salud Al igual que en la dimensión incidental, los costos en salud tienen dos componentes: los costos para el sistema público de salud y los costos privados: CSO = (CSSO + CPSO) Donde, CSSO = Costo incremental para el sistema salud como consecuencia de la carga de enfermedad asociada a malnutrición por exceso en el período de análisis. CPSO = Costos privados sumidos por las personas y/o sus familiares, producto del tiempo destinado al ciudado y el gasto de bolsillo generado por las patologías, en el período de análisis. El costo en el sistema de salud, a nivel agregado, equivale a:               n x j j x i i x ij O ijO r CSMM CSS 1 1 1 )1( * Donde, MOij = Número de casos anuales de enfermedad asociados a sobrepeso u obesidad en cada patología (i), en cada subcohorte (j), en el año (x). CSMij = Costo medio de atención en el sistema de salud de cada evento de la patología (i), para la subcohorte (j) en año de análisis x=0. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 70 r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = n, donde n toma valores entre 1 y 64). Los componentes del costo privado en salud ( oxCPS ) son los mismos descritos para la medición de los costos en el año de análisis. Estos corresponden a la suma del gasto de bolsillo ( oxGBS ) efectuado por atenciones de salud (ambulatorias y hospitalarias) y del costo de cuidado ( oxCC ) derivado de los requerimientos de acompañamiento y de atenciones al paciente que deben proveer sus familiares. Así, )( oij o ij o CCGBSCPS  El gasto de bolsillo, en un período, se estima mediante: x n x j j i i x ijijij o ijo r GMHNCAGMCM GBS                1 1 1 )1( )*(( Donde, o ijM = Número de casos (carga de enfermedad) de cada patología (i) asociado a sobrepeso y obesidad, diferenciado por sexo, en cada subcohorte (j), para el año (x). ijGMC = Gasto medio de atención en salud que asume el paciente o su familia por cada consulta ambulatoria, en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). Incluye copago, medicamentos y transporte. ijNCA = Número promedio de consultas ambulatorias anuales requeridas, en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). ijGMH = Gasto medio anual por atención hospitalaria que asume el paciente o su familia en relación con cada patología (i) en cada subcohorte (j). Incluye copago, medicamentos y transporte. r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = n, donde n toma valores entre 1 y 64). El gasto medio en que incurren las familias, sea para atenciones ambulatorias como hospitalarias, se estima a partir de datos oficiales de cada país. El costo de cuidado para un período de análisis se estima mediante:                n x x j j i i x ijijij o ijo r tEHtHtAPCtM CC 1 1 1 )1( ))(( CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 71 Donde, o ijM = Número de casos (carga de enfermedad) de cada patología (i) asociado a sobrepeso y obesidad, diferenciado por sexo, en cada subcohorte (j), para el año (x). Ct = Costo alternativo del tiempo36. ijtAP = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en tratamiento ambulatorio, para la patología (i) en la subcohorte (j). Incluye tiempos de traslado, de espera y de atención. ijtH = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en tratamiento hospitalario, para la patología (i) en la subcohorte (j). ijtEH = Tiempo promedio dedicado al acompañamiento de un paciente en reposo extra hospitalario, para la patología (i) en la subcohorte (j). r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = n, donde n toma valores entre 1 y 64). Costos por pérdida de productividad La estimación de costos por pérdida de productividad ( oxCP ) en la dimensión prospectiva considera los mismos dos componentes descritos para la dimensión incidental: costos por mortalidad prematura ( oCMM ) y costos por ausentismo laboral ( oCAus ). Así, oCP = oCMM + oCAus El costo por mortalidad prematura, asociada a sobrepeso y obesidad, corresponde a la sumatoria de los ingresos medios anuales no percibidos, diferenciados por sexo y edad, para un período. La estimación, para un período específico (x a x+n), se obtiene a partir de la sumatoria de la pérdida de ingreso medio anual esperado para cada año (x), ajustando por la tasa de sobrevida de la población sin obesidad. Como se describó en la dimensión incidental, la pérdida de ingreso medio anual, se estima multiplicando la cantidad de casos de mortalidad estimados para cada grupo etario por el ingreso medio anual esperado para ese mismo grupo37, diferenciando por sexo. Así,              n x j j x x NO jj o jo x r syMM CMM 1 1 )1( ** 36 Se emplea el salario mínimo por hora para el año de análisis x=0. 37 El ingreso medio incluye ingresos ―cero‖ (0), puesto que considera a toda la población en edad de trabajar (PET) y se obtiene a partir de las encuestas respectivas de cada país. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 72 Donde, O jMM = Número de muertes asociadas a malnutrición por exceso, ocurridas en cada grupo etario (j) entre los 20 y 64 años de edad, en el año (x). jy = Ingreso medio estimado para el grupo etario (j), en el año de análisis x=0. sj NO = Tasa de población sobreviviente en población no obesa (IMC 25 kg/m 2) en el año (x). r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = n, donde n toma valores entre 1 y 64). La estimación del costo debido al ausentimo laboral en la dimensión prospectiva se obtiene a partir de la sumatoria del costo del ausentismo en cada año de análisis (x). Tal como se describió para la dimensión incidental, para la medición del costo del ausentismo para un año (x) se requiere multplicar el promedio de días anuales de incapacidad estimados para cada grupo etario por el ingreso medio diario esperado para ese mismo grupo, diferenciando por sexo. Así,              n x j j x x j o jo x r yAus CAus 1 1 )1( * Donde, o jAus = Promedio anual de días de incapacidad asociado a malnutrición por exceso para cada grupo etario (j) entre 20 y 64 años de edad, en el año (x). jy = Ingreso medio estimado de una persona del grupo etario (j). r = Tasa social de descuento. x = Año de análisis en que ocurren las patologías (desde x = 1 hasta x = n, donde n toma valores entre 1 y 64). CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 73 Parte 2 Resultados del estudio piloto En esta segunda parte del documento se presentan los resultados del estudio piloto realizado en Chile, Ecuador y México, tanto para desnutrición como para sobrepeso y obesidad. En el capítulo III se presentan las estimaciones de efectos y de costos para el año de análisis (dimensión incidental- retrospectiva) y en el capítulo IV se presentan las estimaciones para años futuros (dimensión prospectiva). Cabe señalar que en este estudio el año de análisis corresponde a 2014. Al final de esta parte, a modo de cierre, se analiza la replicabilidad de la metodología, sus limitaciones, desafíos y posibilidades de expansión analítica a la luz de esta experiencia. Asimismo, se comenta sobre las principales conclusiones que surgen de los resultados presentados y sus implicancias para las políticas públicas. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 75 III. Efectos y costos en el año de análisis La malnutrición tiene efectos a lo largo del ciclo de vida de la población, como se presentó en la primera parte. Ahora, estos efectos son analizados y cuantificados en relación a desnutrición y a sobrepeso y obesidad. El gráfico 2 muestra la tendencia de la prevalencia de desnutrición en niños y niñas entre 0 y 4 años de edad para Chile, Ecuador y México. En ambos casos, tanto para bajo peso para la edad como para baja talla, se aprecia una caída en los últimos 20 años. Por ejemplo, para México se tienen datos desde 1988 y es posible afirmar que ha habido un importante descenso de la prevalencia de desnutrición global hasta 2014, bajando desde casi 11% a 2,8% en 2014, llegando así casi a su erradicación. Similar tendencia se observa en desnutrición crónica, que afecta a 13,6% de la población entre 0 y 4 años, pero en este caso persiste un importante desafío para alcanzar su erradicación. Gráfico 2 Tendencia de la prevalencia de desnutrición en los países analizados, 1988-2014 A. Desnutrición global B. Desnutrición crónica Fuente: Elaboración propia en base a datos oficiales de los países. Nota: Detalles de las fuentes utilizadas para cada cuadro y gráfico presentados en este informe pueden ser revisados en el anexo No. 4. 0% 5% 10% 15% 20% 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Chile Ecuador 0% 10% 20% 30% 40% 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 México Erradicación (2,5) CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 76 Para Ecuador se cuenta con información desde 2004, período en el que también es posible apreciar una caída en ambas tasas de desnutrición, pero aun lejos de alcanzar las metas de erradicación propuestas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Así, la prevalencia baja talla para la edad cayó de manera estable desde 29% en 2004 a 23,9% en 2014. En cambio, la prevalencia de desnutrición global bajó de 12,5% en 2000, hasta 6% en 2004, momento en que se estabilizó para recién retomar la tendencia a la baja en el último bienio, llegando a 4,8%, casi el doble de la línea de erradicación. Chile, es el país que presenta las menores tasas de desnutrición en toda la región, con una prevalencia de bajo paso que afecta a menos de 1% de la población desde 1994 y con una desnutrición crónica que afecta a menos de en dicho año ya afectaba a menos del 5% de los niños y niñas y bajó del 2,5% en torno a 2002. Por este motivo es que en Chile se considera erradicada la desnutrición, presentándose principalmente casos de desnutrición secundaria, como consecuencia de otras patologías. Por esta razón, Chile no fue considerado para la estimación de los efectos y costos de la desnutrición en este estudio. Cabe mencionar que en el análisis de la desnutrición no se diferencia entre hombres y mujeres, básicamente por tres motivos. Primero, porque no se observan grandes diferencias en las tasas de desnutrición en el grupo de 0-4 años. Segundo, porque no se dispone de riesgos relativos diferenciados por sexo para morbilidad y mortalidad. Y, tercero, porque en las estimaciones de costo asociados a desnutrición se emplean costos unitarios medios y salarios medios no diferenciados por sexo. Más aún, el salario medio (diferenciado por edad y nivel educacional) utilizado en las estimaciones considera a toda la población en edad de trabajar (PET), esto es, incluyendo aquellas personas cuyo salario es igual a cero, sea cuales fueren las razones para ello. Con respecto a la evolución de la malnutrición por exceso, el gráfico 3 describe el panorama a partir de la información disponible. En los tres países se aprecia un aumento del sobrepeso y la obesidad, tanto para hombres como para mujeres38. Gráfico 3 Prevalencias del sobrepeso y la obesidad (diferentes años) (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a datos oficiales de los países. 38 Dado que se trata de intervalos de tiempo diferentes, no es posible comparar las magnitudes en la variación. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% H om br es M uj er es H om br es M uj er es H om br es M uj er es H om br es M uj er es H om br es M uj er es H om br es M uj er es 2003 2010-2011 2012 2014 2006 2012 Chile Ecuador México Obesidad Sobrepeso CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 77 Se observa que al mismo tiempo que aumenta la proporción de personas con sobrepeso y obesidad, la distribución entre la población con malnutrición por exceso se vio modificada en los últimos años. Por ejemplo, en México, si bien se mantuvo relativamente similar la proporción de personas con sobrepeso, el porcentaje de población con obesidad aumenta alrededor de 2 puntos. Las diferencias según género también se destacan. En los tres países, la prevalencia de obesidad es mayor en mujeres que en hombres. Sin embargo, mientras que en Ecuador y México hay una proporción mayor de hombres que mujeres con exceso de peso, en Chile ocurre lo contrario. Tal como se expuso en el modelo de análisis, la estimación de los efectos de la malnutrición utiliza diferencias de probabilidad basadas en riesgos relativos. A partir de ellas se estima la carga de enfermedad y los casos de mortalidad prematura. Dado que los riesgos relativos presentan la incertidumbre propia de la estimación de parámetros estadísticos, los resultados del estudio consideran tanto las estimaciones medias como mínimas (resultantes de utilizar los límites inferiores de los intervalos de confianza de los estadígrafos utilizados). En particular, si bien la mayor parte de los resultados presentados corresponden a estimaciones medias, cuando se considera relevante también se alude a las estimaciones mínimas. El detalle de estimaciones mínimas y medias puede ser revisado en el anexo 6. A continuación se presentan, en tres secciones, las estimaciones obtenidas para el año de análisis. En la primera se describen los efectos de la desnutrición infantil en salud y en educación. En la segunda los efectos del sobrepeso y la obesidad en salud y en el ausentismo laboral. Finalmente, se presentan los costos asociados a los efectos anteriores. A. Efectos de la desnutrición Como se mencionó previamente los efectos de la desnutrición infantil se presentan en tres dimensiones: salud, educación y productividad. En el caso de salud, los casos de morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA), la infección respiratoria aguda (IRA) y las atenciones por desnutrición son estimados en base a los riesgos relativos diferenciales que presenta la población desnutrida y luego se estiman los costos asociados a dicha carga de morbilidad. En el caso de educación, el efecto está relacionado con el mayor número de casos de repetición entre los niños con desnutrición. Ambos efectos son luego valorados como costos extras asociados a la desnutrición. Los efectos en productividad resultan de las muertes extras que se asocian a la desnutrición, por la cual las personas no llegan a formar parte de la población económicamente activa, y por el menor nivel educativo de quienes han sufrido desnutrición infantil y se incorporan a la población en edad de trabajar (PET). El costo asociado a estos efectos se estima como pérdida de productividad potencial por las muertes generadas y el diferencial de ingresos resultante del menor nivel de educación de los miembros de la PET que han sufrido desnutrición infantil. Considerando la baja prevalencia de desnutrición existente en Chile, en esta sección solo se presentan los resultados estimados para Ecuador y México. 1. Efectos en salud Los efectos de la desnutrición en salud se miden a partir de las diferencias de mortalidad y morbilidad entre las personas que tuvieron desnutrición en su infancia y quienes no la presentan. Diferencias que son específicas para distintas morbilidad. Acorde con la literatura, hay asociación positiva entre las EDA e IRA y la desnutrición global o bajo peso para la edad. Además la misma atención de la desnutrición genera es un efecto en la salud de la población y un aumento en la demanda potencial de servicios, por lo que se estima el número de casos que deben ser atendidos por desnutrición aguda. En el caso de la mortalidad, en base a las estimaciones de Naciones Unidas de mortalidad para los años previos a 2014, se estima la proporción de personas que murió por causa de la desnutrición en su infancia. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 78 Carga de enfermedad El número de niños y niñas afectados por las enfermedades asociadas a la desnutrición difieren en cada país y dependen de la población total y las diferencias de prevalencia. Como se aprecia en el Cuadro 4, en los dos países analizados la mayor proporción de casos corresponden a IRA, con 13.000 casos en Ecuador39 y 50.000 en México. Esto se explica por las mayores diferencias de prevalencia de esta patología entre la población desnutrida y no desnutrida. En cambio, en ambos países, el efecto en EDA es inferior a un cuarto de lo observado en IRA. Cuadro 4 Efectos en salud por desnutrición global, año 2014 Patología Diferencias de Prevalencia N Ecuador México Ecuador México EDA 3,8% 3,2% 3 029 11 254 IRA 16,4% 13,8% 13 161 50 618 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Carga de mortalidad Se han realizado diversos estudios para estimar la relación de la mortalidad con la desnutrición. Para esta estimación se trabajó con Olofin y otros (2013) quienes estiman que la probabilidad de muerte debido a la desnutrición crónica es 2,46 veces la de la población que no padece desnutrición. Sobre la base de esta información se estimó que para el período 1950-2014 habría 2 millones de personas en México cuyas muertes están asociadas a la desnutrición crónica, la mayor proporción de las cuales se generaron antes de 1970. Para el caso de Ecuador se estimó que se habrían generado 338.000 muertes hasta el 2014 producto de la desnutrición crónica. Comparando estos resultados con el estudio de 2005, que hablaban de 435.000 muertes, se podría interpretar que ha habido una importante caída. Sin embargo, se debe tener presente que en dicho estudio la estimación de mortalidad se hizo en base a la prevalencia de desnutrición global, y no crónica, por lo que probablemente en proporción la caída podría ser aún mayor. Al utilizar el límite inferior de los estimadores, se tiene que en Ecuador el número de muertes sería de 264.000, mientras que en México 1,6 millones de personas. Así, la estimación más conservadora indicaría valores 22% inferiores a la media en ambos países. La proporción de mortalidad por desnutrición entre los 15 y 64 años corresponde a 25 y 26% del total de fallecidos en Ecuador y México, respectivamente. Estos valores muestran que en ambos países habría una fracción semejante de carga de mortalidad por desnutrición, independientemente de otras diferencias que pudieran mostrar los perfiles epidemiológicos y el tamaño poblacional. La proporción de mortalidad por desnutrición entre los 15 y 64 años corresponde a 25 y 26% del total de fallecidos en Ecuador y México, respectivamente. Estos valores muestran que en ambos países habría una fracción semejante de carga de mortalidad por desnutrición, independientemente de otras diferencias que pudieran mostrar los perfiles epidemiológicos y el tamaño poblacional. 39 Para el caso de Ecuador, podría ser de interés comparar estos resultados con el estudio del Costo del Hambre realizado en 2005. El número de casos de EDA relacionadas con desnutrición habrían disminuido de 6.800 casos a los 3.771 en 2014 (55%). En el caso de las IRA se observa un fenómeno interesante, pues aún cuando la tasa de desnutrición global disminuyó en el período hay más casos de IRA relacionados con desnutrición, aumentando de cinco mil a más de trece mil casos. Esto se debe en parte por el aumento de la incidencia de esta infección en los niños de 0-4 años, y en la forma de estimación del número de casos que difiere a la metodología anterior. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 79 Cuadro 5 Mortalidad de menores de cinco años asociada a desnutrición crónica, ajustada por tasa de sobrevida, 1950-2014 (Número de casos) Período Ecuador México 1950-1959 59 614 461 907 1960-1969 71 156 493 975 1970-1979 71 593 465 170 1980-1989 57 392 329 977 1990-1999 40 588 217 326 2000-2009 27 819 117 487 2010-2014 10 824 44 937 Total 338 986 2 130 779 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 2. Efectos en educación Como señalado en el marco conceptual, la desnutrición genera brechas de aprendizaje en niños y niñas debido a las limitaciones cognitivas que genera la falta de nutrientes. Estas brechas, a su vez, generan una mayor probabilidad de repetir como de desertar y, asimismo, provocan un menor rendimiento escolar. En Ecuador y México, las coberturas educacionales en primaria 40 alcanzan 95%, pero son un poco más baja en secundaria (82,5% y 67 %, respectivamente). Al analizar la información oficial de los países en relación a matrícula y repitencia escolar, estimando la brecha entre los educandos que habrían sufrido desnutrición antes de cumplir los cinco años de vida y los no desnutridos, se observa que de los 84.000 casos repitentes ecuatorianos, 32% pertenecería al primer grupo. En cambio, de los 540.000 repitentes mexicanos, 16% habrían sufrido desnutrición. El gráfico 4 permite observar la relación entre la población repitente, tanto en Ecuador como en México la población repitente no supera el 5% del total de la matrícula final en el país para el año de análisis, 2,9% en Ecuador y 2,4% en México. Gráfico 4 Repitencia asociada a la desnutrición crónica, 2014 (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 40 Se ocupa el indicador de tasa neta de matrícula por nivel educacional para cada países obtenido del Instituto de Estadísticas de UNESCO (http://data.uis.unesco.org/Index.aspx). 32 16 3 2 0 10 20 30 40 Porcentaje de repitentes locales Porcentaje de desnutridos del total de repitentes Ecuador México CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 80 La mayor tasa de repitencia diferencial, asociada a la desnutrición, se observa en secundaria, pero con diferencias entre ambos países. Mientras en México esta proporción representa el 82%, en Ecuador es el 52%. Este mayor peso ocurre principalmente por la mayor probabilidad de repitencia global que existe entre los educandos del segundo nivel de enseñanza, respecto al primero. Sin considerar a quienes lograron educación terciaria, las Encuestas de hogares de Ecuador y México indican que el promedio de escolaridad de la población entre 20 y 64 años de edad alcanzó a ocho años en 2014. Ahora, dada la desnutrición, el diferencia de escolaridad entre la población con baja talla y quienes no padecen de esta problema es de 2,3 años en Ecuador, y de 2,4 años en México. Así, el impacto de la desnutrición a nivel promedio sería similar en ambos países. Sin embargo, como se muestra en el gráfico 5, su perfil educativo es muy distinto. Estas diferencias de distribución pueden generar impactos muy diferentes en la productividad. Se destaca, por ejemplo, que 20% de quienes han sufrido desnutrición en Ecuador no alcanzarían a completar la educación primaria, proporción que representa solo 7% entre los no desnutridos. En contrapartida, más de la mitad de la población desnutrida alcanza a completar la primaria y un 11% la secundaria, lo que se revierte en la población que no sufre desnutrición donde casi la mitad completa secundaria y cerca de un cuarto termina primaria. En el caso de México, la proporción de quienes no completan la educación primaria es 15% (bastante menor que en Ecuador), valor que alcanza a un cuarto de quienes han sufrido desnutrición y a menos de un décimo de quienes no la han sufrido. Por su parte, la proporción de población no desnutrida que logra completar el nivel secundario equivale a 15 veces la de quienes han sufrido desnutrición. Gráfico 5 Nivel de escolaridad de la población entre 20-64 años de edad, 2014 (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. B. Efectos del sobrepeso y la obesidad Siguiendo el modelo de análisis ya descrito, aqui se presentan estimaciones de los impactos sociales que el sobrepeso y la obesidad habrían generado en el año 2014 en los tres países estudiados. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Población No desnutrida Población Desnutrida Total Población No desnutrida Población Desnutrida Total E cu ad or M éx ic o Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 81 1. Efectos en salud Carga de enfermedad En los tres países estudiados el sobrepeso y la obesidad afectan a más de dos tercios de los adultos. En éstos se observan, también, mayores niveles de obesidad entre mujeres y de sobrepeso entre hombres. Así, mientras que el sobrepeso en hombres supera el 40% de prevalencia en los tres países, alcanzando un 49% en Chile, el sobrepeso en mujeres es menos prevalente. En cuanto a obesidad, en ambos sexos la mayor prevalencia se presenta en México (ver gráfico 6). Gráfico 6 Distribución de prevalencias de sobrepeso y obesidad, según sexo (En porcentajes, diferentes añosa) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. a Chile (2010-2011), Ecuador (2014) y México (2012). En los tres países, la diabetes mellitus tipo II (DM2) y la hipertensión arterial (HTA) aportan la mayor parte de la carga de morbilidad asociada al sobrepeso y la obesidad, siendo la HTA la patología de mayor carga en los tres países, como puede verse en el cuadro 6. Cuadro 6 Carga de enfermedad en el año de análisis, 2014 (Miles de casos) Chile Ecuador México Patologías Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total DM2 328 422 749 71 111 182 3,425 3,748 7,173 HTA 1 003 997 2 000 250 409 659 6 477 7 102 13 579 Cáncer mama - 6 6 - 5 5 - 3 3 Cáncer endometrial - 3 3 - 2 2 - 10 10 Otrasa 24 68 92 43 27 70 24 19 42 Total 1 355 1 496 2 851 364 555 919 9 926 10 882 20 807 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. a Otras enfermedades: enfermedades isquémicas, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca, cáncer de esófago, cáncer de páncreas, cáncer colorectal, cáncer de riñón y osteoartritis. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Chile Ecuador México Obesidad Sobrepeso CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 82 Cabe señalar que se reportan aquí las estimaciones promedio. Estimaciones más conservadoras, aplicando los valores mínimos de los riesgos relativos para cada patología, se reportan en el anexo 6 (cuadros A.30 al A.35). Con tales valores mínimos las cargas de enfermedad disminuyen entre 30% y 40%. Así, en Chile la estimación media de la carga total de HTA asociada a sobrepeso y obesidad41 alcanza a cerca de 2 millones de personas, mientras que su estimación mínima es de 1,2 millones de personas. Esta cifra indica que, del total de la carga de enfermedad para el conjunto de patologías incluidas en este estudio, aproximadamente un 70% corresponde a HTA. Mayores detalles de carga de enfermedad, en particular para las aquí denominadas ―otras‖ , pueden consultarse en los cuadros anexos A.30 al A.35. Cabe señalar, sin embargo, que las estimaciones dan cuenta de una relativamente baja carga de cáncer de mama en México en comparación con los otros dos países así como al contrastarla con la carga del cáncer endometrial, lo que podría estar reflejando alguna subestimación de las prevalencias e incidencias de aquella patología. Las estimaciones mínimas y medias de carga de HTA alcanzan, respectivamente, a 366 .000 659.000 casos en Ecuador y a 8,4 millones y 13,6 millones en México, con un peso relativo respecto de la carga total de 71% y 65% para estos países. Si a estos últimos sumamos la carga de DM2 el peso relativo de estas dos patologías se sitúan, para los tres países, en el orden del 95%. Esta distribución puede observarse en el gráfico 7. Gráfico 7 Distribución de carga de enfermedad, según sexo, 2014 (En porcentajes, y total en miles de casos) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Carga de mortalidad El cuadro 7 y gráfico 8 describen la distribución de la carga de mortalidad asociada a obesidad, según tramo etario y sexo. Para el año de análisis dicha carga se estiman en 12.081 en Chile, 9.966 Ecuador y 87.027 en México. La carga de mortalidad se incrementa más fuertemente a partir de los 50 años de edad, con una concentración del orden del 35% de los casos entre los 55 y 64 años. Esto obedece al patrón de mortalidad general de los países. La mayor carga de mortalidad estimada para hombres (entre 2,5 y 3 veces la de las mujeres), está dada tanto por su mayor riesgo relativo de mortalidad por 41 En adelante, las referencias a carga de enfermedad siempre corresponden a aquella asociada a sobrepeso y obesidad, salvo que se indique lo contrario. 20 807 2 851 919 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres C hi le E cu ad or M éx ic o DM2 HTA Cáncer mama Cáncer endometrial Otras CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 83 todas las causas asociadas a obesidad, como por la mayor probabilidad de muerte, en comparación a las mujeres. En otras palabras, la obesidad es un factor de riesgo que aumenta en mayor grado la probabilidad de muerte en hombres que en mujeres. Nótese, además, que desde los 65 años de edad no se atribuyen muertes en mujeres debido a que el riesgo relativo de mortalidad es menor a 1 a partir de esa edad. Cuadro 7 Carga de mortalidad (Número de casos) Tramo etario Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Chile Ecuador México 20-24 68 21 89 205 80 285 1 592 476 2 068 25-29 82 25 107 221 80 301 1 987 574 2 561 30-34 136 68 204 385 140 526 3 348 1 114 4 462 35-39 156 94 250 342 164 506 3 752 1 504 5 256 40-44 252 132 384 432 259 691 4 640 2 484 7 124 45-49 374 213 587 458 313 771 5 125 3 247 8 371 50-54 822 455 1 277 530 444 974 4 743 4 341 9 085 55-59 1 079 649 1 728 594 538 1 132 5 617 5 625 11 241 60-64 1 040 833 1 873 528 675 1 203 5 499 6 365 11 864 65-69 1 401 - 1 401 630 - 630 6 979 - 6 979 70-74 1 395 - 1 395 773 - 773 5 005 - 5 005 75-79 1 394 - 1 394 827 - 827 4 873 - 4 873 80+ 1 392 - 1 392 1 349 - 1 349 8 138 - 8 138 Total 9 591 2 490 12 081 7 274 2 693 9 967 61 297 25 730 87 027 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: Desde los 65 años de edad no se atribuyen muertes en mujeres debido a que el riesgo relativo de mortalidad es menor a 1. Gráfico 8 Carga de mortalidad según tramo etario y sexo, 2014 (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres C hi le E cu ad or M éx ic o 20-49 50-80+ 87,027 9,967 12,081 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 84 2. Efectos en el ausentismo laboral La estimación de la carga de ausentismo, expresada como el número de días que la población en edad de trabajar deja de hacerlo en el año de análisis, se presenta en el cuadro 8. Evidentemente la mayor carga se observa en México en razón de su tamaño poblacional, pero al controlar este efecto se verifica que la mayor carga relativa ocurre en Ecuador. En efecto, al controlar en función del tamaño de la población y la tasa de participación laboral se obtienen las siguientes tasas de ausentismo, expresadas como porcentaje del total de días potenciales de trabajo: Chile 0,09%; Ecuador 0,24% y México 0,18%. El peso relativo de DM2 y HTA, no obstante ser elevado, disminuye en relación a la carga de enfermedad visto más arriba. En efecto, heterogéneamente entre países en razón de sus prácticas y legislación, el cáncer y otras patologías explican cerca del 26% del total de ausentismo en Chile y Ecuador. En México, en cambio, la relevancia del cáncer y otras patologías es mucho más baja, cerca del 6%. Cuadro 8 Carga de ausentismo (Miles de días) Patologías Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Chile Ecuador México DM2 109 83 192 1 205 938 2 144 9 190 5 316 14 506 HTA 340 160 500 1 016 857 1 873 9 232 5 786 15 019 Cáncer mama - 53 53 - 68 68 - 158 158 Cáncer endometrial - 13 13 - 32 32 - 460 460 Otras 146 52 198 1 094 349 1 443 1 193 373 1 566 Total 596 361 956 3 315 2 244 5 559 19 615 12 093 31 708 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cabe señalar que al sensibilizar estos resultados, utilizando los valores mínimos de riesgos relativos, el volumen de ausentismo se reduce en torno a un 25% (ver anexo 6, cuadros A.37 al A.42). C. Costos de la malnutrición 1. Costos de la desnutrición Los efectos de la desnutrición generan costos en el sistema de salud, el sistema educativo, y para todo el sistema económico, como resultado de las pérdidas de productividad potenciales asociadas a la desnutrición. A continuación se detallan estos costos para Ecuador y México en el año 2014, considerando los costos que se están pagando por la población que sufrió desnutrición en su infancia. Costos en salud Como se especificó en el modelo de análisis, para contabilizar los costos de salud se consideraron aquellos provenientes del sistema público, destinados a atender los casos extra asociados a la desnutrición, y los costos privados o de bolsillo de las familias, productos del traslado, cuidado e insumos específicos no cubiertos por el sistema. Para ello se trabajó con estadísticas específicas provistas por los países de sus Ministerios de Salud y servicios especializados. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 85 En el caso de Ecuador, cabe mencionar que no existe costo privado asociado a insumos puesto que constitucionalmente todos los gastos son cubiertos por el sistema público. Los costos estimados por tramo etario revelan diferencias en la proporción de costos entre ambos países. El costo en salud de México es mayor, debido principalmente al mayor tamaño poblacional de ese país y alcanza a 907 millones de dólares. Para Ecuador este costo corresponde a 44 millones de dólares. La estimación del costo mínimo para Ecuador es 42 millones de dólares, mientras que baja a 874 millones de dólares para México. Cabe destacar que para México el mayor costo se genera en la población recién nacida, es decir, los casos de bajo peso al nacer que requieren atención especializada. Esto debido a que el costo del día cama está entre 509 y 1.977 dólares para hospitalización y cuidados intensivos respectivamente. Para este grupo se asume que un 100% de las atenciones son hospitalizaciones, puesto que los infantes no salen de los servicios de salud cuando nacen con bajo peso al nacer, hasta superar los 2.500 gramos. De éstos un 7,24% requiere de cuidados intensivos. Tanto en Ecuador como en México el mayor costo se produce por el tratamiento a la desnutrición, que se lleva cerca del 90% del costo total en salud de ambos países, en lo que se incluye el tratamiento de bajo peso al nacer. Cuadro 9 Costo total en salud asociado a la desnutrición, 2014 (En millones de dólares) Enfermedad País Ecuador México EDA 0,4 15,7 IRA 4,0 87,7 Desnutrición aguda 39,1 803,6 Total 43,5 907,1 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El costo en salud causado por la desnutrición global alcanza a 0,04% del PIB en Ecuador y 0,07% del PIB en México, equivalentes al 2,4 % y 2,6% del gasto social en salud. Cuadro 10 Costo total en salud asociado a desnutrición en relación al PIB y al gasto social en salud, 2014 (En porcentajes) Ecuador México Relativo al PIB 0,04 0,07 Relativo al gasto social en salud 2,42 2, 61 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Para el caso de Ecuador, en comparación al estudio de 2005, se observa un aumento del costo total en salud. El estudio anterior arrojó una estimación de 14,8 millones de dólares, aproximadamente un tercio del costo estimado para 2014. Aún cuando la tasa de desnutrición ha caído en relación con 2005 y el número de eventos anuales cae de 144.000 a 55.000 casos42, se tiene un costo mayor 42 Las estimaciones para 2005 consideran entre las enfermedades asociadas a desnutrición la anemia, marasmo y kwashorkor. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 86 producto de la variación en los precios de la atención de EDA, IRA y desnutrición aguda. Para el año 2005 se consideró un costo estándar de atención ambulatoria de 3,7 dólares con variación en el precio de los insumos, mientras que para esta estimación se tiene un costo variable para atención de las tres enfermedades, pero sin un costo por insumos. Para 2005 se tenía un costo promedio de EDA de 5,3 dólares y ahora es de 29,6 dólares, por su parte para IRA se estimó 26,6 dólares en 2005 y 62,7 dólares en 2014, y finalmente, en promedio, para desnutrición se calculó 18,6 dólares en 2005 y 42,8 dólares en 2014, lo que es un importante aumento en relación a la medición anterior. Costos en educación Los repitentes extras que se habrían generado por la desnutrición en 2014, generaron un costo incremental de 27 millones de dólares en el sistema educativo del Ecuador y de 151 millones en México. El cuadro 11 muestra la distribución de este costo entre educación primaria y secundaria, observándose que en ambos países el mayor costo ocurre en este segundo nivel. Esto debido a que a la mayor tasa de repitencia diferencial que se observa en este segundo nivel de enseñanza, se suma el mayor costo unitario. Cuadro 11 Costo total en educación asociado a la desnutrición, 2014 (En millones de dólares) Ecuador México Costo en primaria 9,9 18,1 Costo en secundaria 17,3 132,8 Total 27,2 150,9 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El costo en educación equivale a 0,027% y 0,012% del PIB en Ecuador y México, respectivamente. En tanto, en ambos países dichos valores equivalen a menos del 1% del gasto social. Cuadro 12 Costo total en educación asociado a la desnutrición en relación al PIB y al gasto social en educación, 2014 (En porcentajes) Ecuador México Relativo al PIB 0,027 0,012 Relativo al gasto social en educación 0,59 0,34 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Al estimar los costos de cada país utilizando el límite inferior del estimador de riesgos relativos, el costo en el sistema educativo es 16% inferior en Ecuador y 2,5% en México. Al contrastar los resultados de Ecuador con 2005 los aquí presentados se observa que aún cuando las tasas de desnutrición han bajado, el costo educacional asociado a la desnutrición por repitencia aumentó de 4,2 a 27,2 millones de dólares. No obstante, en términos de PIB este aumento es más leve, pues en 2005 era 0,012% del PIB y ahora es 0,027%. En primer lugar esto se explica por el ajuste en el uso de indicadores de desnutrición dada la actual disponibilidad de riesgos relativos para desnutrición crónica y que, tanto por la mayor prevalencia de esta, respecto a la desnutrición global, CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 87 como por la diferencia de RR, incrementan del número de repitentes asociados a desnutrición de 6.000 a 26.000 casos. A esto se suma que el gasto público en educación aumentó tanto para primaria como secundaria, lo que también incide en la estimación de los costos. Pérdida de productividad La desnutrición crónica genera importantes pérdidas económicas producto de la mortalidad y los menores niveles de escolaridad que alcanza la población con desnutrición. Como se indica en la primera parte, para estimar este costo, se contabiliza el diferencial de muertes que se produjeron por la desnutrición y el menor nivel educativo que alcanzaría la población que padeció de este flagelo en su infancia y se encuentra en edad de trabajar (15 a 64 años) en el año de análisis. Ambos efectos en la capacidad productiva potencial se ponderan por los ingresos medios de quienes no sufrieron desnutrición, estimando así los costos alternativos que asume tanto la población afectada como el conjunto de la sociedad. En el cuadro 13 se muestra la magnitud de este costo. Considerando la carga de mortalidad generada, se estima que el costo alcanza a mil millones de dólares en Ecuador y 5.796 millones de dólares a México. En tanto es significativamente mayor el costo asociado a la pérdida de productividad por menor nivel educacional entre la población desnutrida, particularmente en el caso de México. Así, en relación a los costos totales, que suman 2.500 millones de dólares en Ecuador La distribución de costos en Ecuador es 60% corresponde a menor nivel educativo y 40% a mortalidad, en tanto del total de 20.000 millones de dólares estimado para México, la distribución es 72% y 28%, respectivamente. Cuadro 13 Costos por pérdida de productividad, 2014 (En millones de dólares) Ecuador México Total 2 528 20 458 Costo por mortalidad 1 001 5 796 Costo por menor nivel educativo 1 528 14 662 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El mayor costo absoluto observado en México obedece al mayor tamaño de su población y economía. En concordancia, en tanto la relación es de ocho a uno en el monto total, en términos relativos al PIB, la relación se invierte, en Ecuador representa 1,6 veces la proporción observada en México (2,5% y 1,6% del PIB, respetivamente). Por su parte, estos valores equivalen a casi un tercio de los recursos destinados al financiamiento de las políticas sociales en Ecuador y un sexto en México. Cuadro 14 Costos por pérdida de productividad en relación al PIB y gasto social total, 2014 (En porcentajes) Ecuador México Relativo al PIB 2,51 1,58 Relativo al gasto social total 31,31 14,83 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 88 Los costos unitarios para productividad se estiman en 3.720 dólares en Ecuador y 3.500 dólares para México. Dado su impacto en la productividad a lo largo de todo el ciclo de vida, el mayor costo unitario en ambos casos corresponde a las muertes relacionadas con la desnutrición crónica. Para el año 2005 el costo estimado en Ecuador alcanzó 1.217 millones de dólares, lo que es más en términos absolutos, pero correspondía a 3,4% del PIB de ese año. Los cambios en la economía, con mayores costos y niveles de salario se reflejan en esta variación de costos en términos absolutos, aún cuando en términos relativos el costo sea menor. Cabe recordar, que las estimaciones tienen diferencias metodológicas, por lo que esta comparación es sólo como referencia. Costo total Resumiendo, en el 2014 la desnutrición generó un costo total de 2.599 millones de dólares en Ecuador y de 21.516 en México. El gráfico 9 muestra la distribución total del costo entre las distintas dimensiones, donde es posible apreciar que el mayor costo se genera en productividad, que suma más del 95% en ambos casos. Esta tendencia que condice con las estimaciones realizadas en otros países de la región para los años 2004 y 2005, situación que estaría directamente asociada a la extensión de los impactos durante la vida que generan las pérdidas por muerte prematura y la brecha de escolaridad asociada a los problemas cognitivos que produce la desnutrición. Gráfico 9 Distribución del costo total asociado a desnutrición, 2014 (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Los costos aquí estimados son los que al año de análisis están pagando los países estudiados, no son posibles de revertir, más aún, continuarán replicándose a futuro y sumarán los costos de las futuras generaciones que no sean prevenidas de la desnutrición, de no mediar adecuadas medidas de política pública. En contrapartida a estos costos que genera la desnutrición a lo largo de la vida, en sus tres principales efectos aquí analizados, parece oportuno preguntarse sobre los ahorros que implicaría hacer intervenciones tempranas, trabajando la ventana de oportunidad de los 1.000 días con madres e infantes desde la gestación, para así alcanzar las metas propuestas en la Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible. En el siguiente capítulo, con las simulaciones que se derivan de las estimaciones de costos futuros, se presentan algunas estimaciones en esta línea. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ecuador México Salud Educación Productividad-escolaridad Productividad-mortalidad CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 89 2. Costos del sobrepeso y la obesidad Costos para el sistema de salud En el gráfico 10 se presenta la distribución de los costos asociados a sobrepeso y obesidad, por patología, para el sistema público de salud. Éstos alcanzan a 6.134 millones de dólares en México, 1.497 en Ecuador y 330 en Chile43. Al comparar las estimaciones de costos totales entre los países, luego de controlar el efecto del tamaño poblacional y el diferencial en el perfil epidemiológico, un primer elemento que destaca es que los costos medios de tratamiento reportados en México son del orden de 2,5 veces más altos que en Chile44. Para el caso de Ecuador, en cambio, la situación es mucho más extrema, puesto que los costos medios unitarios reportados son cerca de 16 veces más elevados que en Chile y casi siete veces más que en México, magnitud que se ve reducida en los costos totales por las menores cargas de enfermedad que presenta Ecuador. Con respecto a la distribución de los costos según patología, se mantiene el mayor peso relativo de DM2 y HTA ya observado para carga de enfermedad. Sin embargo, no obstante la menor carga, los costos para DM2 son mayores que aquellos de HTA básicamente porque los costos medios unitarios de DM2 son en torno a tres veces más elevados (en promedio para Chile y México)45. Gráfico 10 Distribución de los costos para el sistema de salud, asociados a sobrepeso y obesidad, 2014 (En porcentajes y en millones de dólares) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. En el cuadro 15 se presenta el costo para el sistema de salud en relación con el PIB y el gasto público en salud (GPS) para cada uno de los tres países. Respecto del GPS, Ecuador es el país que presenta el mayor costo (83%). A éste le sigue México con un 17,5% y luego Chile con un 3,1%. Nótese que el mayor costo se asocia con obesidad en comparación con sobrepeso, lo cual se explica por la mayor carga de enfermedad asociada a esta condición nutricional. 43 La desagregación entre las distintas patologías consideradas en el estudio, así como los costos mínimos pueden verse en detalle en el anexo 6, cuadros A.43 al A.44. 44 Cálculos en base a DM2 y HTA, como referencia, debido a su mayor carga relativa. 45 En Ecuador éstos mismos son nueve veces más altos, cifra que ya se sugirió revisar. 6 134 1 497 330 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres C hi le E cu ad or M éx ic o DM2 HTA Cáncer mama Cáncer endometrial Otras CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 90 Cuadro 15 Costo para el sistema público de salud, asociado a sobrepeso y obesidad, relativo al PIB y al gasto público social en salud, 2014 (En porcentajes) IMC Chile Ecuador México Respecto del PIB Sobrepeso 0,05 0,64 0,18 Obesidad 0,08 0,85 0,30 Total 0,13 1,48 0,47 Respecto del gasto público en salud Sobrepeso 1,28 35,90 6,62 Obesidad 1,84 47,58 10,93 Total 3,12 83,48 17,55 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: El redondeo de decimales, en este y otros cuadros, puede traducirse en que los totales no resulten idénticos a la suma de los parciales. Costo privado en salud El costo privado está compuesto del gasto de bolsillo y del costo de cuidado en el que incurren las familias para el tratamiento y acompañamiento de los pacientes. A continuación se presentan las estimaciones para cada uno de estos componentes. Gasto de bolsillo El gasto de bolsillo para Chile46, dada la carga de enfermedad asociada a sobrepeso y obesidad, se estima en 20 millones de dólares para el año de análisis, siendo DM2 y HTA las patologías que explican la mayor parte de dicho costo (ver anexo 6, cuadros A.46 al A.47, para el detalle de estas estimaciones). En términos relativos, este costo equivale a un 0,19% del gasto público social en salud. La estimación mínima, por otro lado, se estima en 14 millones de dólares para el año de análisis. Cuadro 16 Chile: gasto de bolsillo en salud dada la carga de enfermedad, 2014 (En millones de dólares) Patologías Hombres Mujeres Total DM2 4,2 5,4 9,6 HTA 4,4 4,4 8,8 Cáncer mama - 0,2 0,2 Cáncer endometrial - 0,1 0,1 Otras 0,6 0,9 1,5 Total 9,2 11,1 20,2 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Costos de cuidado En el siguiente cuadro se presenta la estimación de los costos de cuidado en los que incurren las familias de los pacientes. Evidentemente el peso relativo de DM2 y HTA sigue siendo más elevado en comparación con las demás patologías debido a la mayor carga de enfermedad. Las estimaciones dan cuenta de un costo anual de 35 millones de dólares en Chile, 125 millones en Ecuador y 296 millones en México (cuadro 17). Las diferencias en el perfil epidemiológico y en la estructura demográfica entre Chile y México explican bien el diferencial absoluto de los costos entre estos dos países. 46 Ecuador y México no reportan gasto de bolsillo. En Ecuador, constitucionalmente, no existe co-pago para la atención de salud en el sector público; para México no ha sido posible disponer de datos que permitan hacer la estimación. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 91 En Ecuador, en cambio, el alto costo estimado se explica básicamente por el mayor número de días de licencia médica reportado (días de incapacidad), variable determinante en la estimación de los costos de cuidado. Cuadro 17 Costos de cuidado según sexo y patología, 2014 (En millones de dólares) Chile Ecuador México Patologías Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total DM2 3,1 3,7 6,8 18,6 26,1 44,7 67,1 70,6 137,7 HTA 8,4 8,3 16,7 19,7 30,7 50,4 65,5 72,3 137,8 Cáncer mama - 2,9 2,9 - 1,9 1,9 - 1,9 1,9 Cáncer endometrial - 1,2 1,2 - 0,9 0,8 - 4,2 4,2 Otras 4,3 3,4 7,6 17,3 10,6 27,9 9,6 5,7 15,3 Total 15,7 19,5 35,2 55,6 70,2 125,7 142,2 154,6 296,8 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. En relación con el gasto público en salud se observa que el costo de cuidado pesa algo más del doble en México respecto de Chile. En Ecuador, dadas las cifras absolutas ya comentadas, este valor es mucho más elevado (ver cuadro 18). Cuadro 18 Costos de cuidado en relación al PIB y al gasto público social en salud, 2014 (En millones de dólares y en porcentajes) Chile Ecuador México Costo 35,2 125,7 296,8 En relación al PIB 0,01% 0,12% 0,02% En relación al gasto social en salud 0,33% 7,01% 0,85% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Pérdida de productividad La pérdida de productividad se estima en base a dos componentes: mortalidad prematura y ausentismo laboral. El costo por pérdida de productividad debido a mortalidad prematura, ocurrida en el año de análisis, se estima en 75 millones de dólares para Chile, 37 millones en Ecuador y 355 millones en México (ver cuadro 19). Al utilizar los valores mínimos de riesgos relativos para las distintas patologías, las estimaciones de costo mínimo son del orden de un 40% menores en cada país (ver anexo 6, cuadro A.53). La diferencia de costo entre Ecuador y México obedece, en lo principal, a diferencias en el tamaño de sus poblaciones y, segundariamente, por diferencias en los perfiles epidemiológicos. Sin embargo, las diferencias observadas entre Chile y Ecuador se explican más fuertemente por el menor nivel relativo de los salarios que presenta este último país y en parte, también, por una mayor carga de mortalidad. En los tres países, la mayor pérdida de productividad ocurre en hombres, lo cual se explica tanto por la mayor carga de mortalidad descrita en la sección de efectos, como por los más altos niveles de ingresos de éstos en comparación con las mujeres. A su vez, las mayores pérdidas se concentran en los grupos etarios de mayor edad, especialmente en los tramos entre 50 a 59 años, básicamente porque la carga de mortalidad se incrementa en estas edades. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 92 Cabe destacar que para la estimación de ingresos en hombres y mujeres, se utilizaron los ingresos laborales medios según tramo etario de la Población en Edad de Trabajar (PET). Por definición, la PET incluye población no activa económica y que por lo tanto sus ingresos son igual a cero, disminuyendo el ingreso medio del grupo etario y sexo correspondiente. Cuadro 19 Pérdida de productividad por mortalidad asociada a obesidad, 2014 (En millones de dólares) Chile Ecuador México Tramo etario Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total 20-24 0,3 0,1 0,3 0,6 0,2 0,9 3,7 1,1 4,7 25-29 0,7 0,2 0,9 1,1 0,4 1,5 9,2 2,7 11,9 30-34 1,6 0,8 2,4 2,2 0,8 3,0 18,3 6,1 24,4 35-39 2,1 1,3 3,3 2,0 1,0 3,0 22,3 9,0 31,4 40-44 3,3 1,8 5,1 2,8 1,7 4,5 33,3 18,0 51,3 45-49 4,9 2,8 7,6 3,0 2,1 5,0 33,4 21,4 54,8 50-54 10,2 5,7 16,0 3,8 3,2 7,0 33,7 31,1 64,8 55-59 13,5 8,3 21,8 3,5 3,2 6,6 29,9 30,3 60,2 60-64 9,8 8,1 17,9 2,2 2,9 5,1 23,4 27,6 50,9 Total 46,4 28,9 75,3 21,2 15,5 36,7 207,1 147,3 354,5 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El ausentismo laboral, por su parte, contribuye a la pérdida de productividad con otros 33 millones de dólares en Chile, 87 millones en Ecuador y 529 millones en México. Nótese que tanto en Ecuador como en México estas cifras superan a las pérdidas por mortalidad. Al diferenciar estos costos según patología se mantiene la regularidad ya observada, esto es, que DM2 y HTA explican la mayor parte del total de pérdida de productividad, aunque con una mayor preponderancia de DM2 en Ecuador y México (ver cuadro 20). Cuadro 20 Costos por ausentismo laboral, por patología, asociado a sobrepeso y obesidad, 2014 (En millones de dólares) Chile Ecuador México Patologías Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total DM2 4,3 2,2 6,4 22,6 10,7 33,3 176,9 71,4 248,3 HTA 13,3 4,2 17,5 18,6 9,7 28,3 169,5 74,2 243,7 Cáncer mama - 1,4 1,4 - 0,8 0,8 - 2,2 2,2 Cáncer endometrial - 0,3 0,3 - 0,4 0,4 - 6,2 6,2 Otras 5,7 1,4 7,0 19,9 3,9 23,9 23,5 5,0 28,4 Total 23,2 9,4 32,7 61,2 25,4 86,6 369,9 159,0 528,9 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Las diferencias entre hombre y mujeres observadas en el cuadro anterior siguen el mismo patrón ya señalado debido a las brechas de ingresos laborales. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 93 Costo total En síntesis, los costos totales para el año de análisis se estiman en 493 millones de dólares en Chile, 1.746 millones en Ecuador y 7.315 millones en México. Tal y como se aprecia en el gráfico 11, en los tres países el costo para el sistema público de salud explica la mayor parte del costo total. Esto último constituye una diferencia importante en comparación con desnutrición, donde la mayor parte de los costos se concentran en pérdida de productividad. Gráfico 11 Distribución de los costos asociados a sobrepeso y obesidad, 2014 (En porcentajes y millones de dólares) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 3. Costos totales de la malnutrición en el año de análisis En esta sección se presentan la estimación del costo total atribuible a la doble carga de la malnutrición. En los dos cuadros que siguen se presenta una síntesis de los costos por desnutrición, primero, y luego por sobrepeso y obesidad, con tal de facilitar la comparación. En un tercer cuadro se presentan de manera agregada. Comparativamente, en el año de análisis el costo total asociado a desnutrición es mayor que aquel asociado a sobrepeso y la obesidad: en Ecuador es 1,5 veces más alto y en México 3 veces mayor. Esta diferencia, como porcentaje del PIB, alcanza a 0,85 y 1,1 puntos porcentuales en Ecuador y México, respectivamente, lo que se explica, básicamente, por los mayores costos generados por la pérdida de productividad asociada a desnutrición. Esto, a su vez, se fundamenta en el carácter inter- temporal de las consecuencias económicas de la desnutrición infantil, sea por la mortalidad como por el menor nivel educacional, ambos ocurridos en el pasado, y cuya magnitud se extiende hasta el año de análisis afectando la productividad potencial de la PET. Respecto de los costos de salud se aprecia una situación opuesta a la señalada en el párrafo anterior. En efecto, estos costos, para sobrepeso y obesidad, son 38 veces más altos en Ecuador y 7 veces más altos en México en comparación con desnutrición. La fuerte diferencia observada en Ecuador responde a los elevados costos unitarios reportados, lo cual fue analizado al inicio de la sección anterior. De cualquier forma, es del todo esperable que se invierta la relación dado que la población estudiada para el análisis del sobrepeso y obesidad es mucho mayor que aquella estudiada para desnutrición (0-5 años de edad contra 20-80+ años, respectivamente) y, además, en el primero se analizan 13 patologías crónicas mientras que en el segundo se estiman costos de dos enfermedades agudas. 7 315 1 746 493 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Chile Ecuador México Costo público salud Costos de cuidado Gasto de bolsillo Ausentismo Mortalidad prematura CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 94 Cuadro 21 Costos totales de la desnutrición, 2014 (En millones de dólares) Ecuador México Costos en salud 44 907 Costos en educación 27,2 151 Pérdida de productividad 2 528 20 458 Mortalidad prematura 1 001 5 796 Menor nivel educacional 1 528 14 662 Total 2 599 21 516 Porcentaje del PIB 2,58 1,66 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro 22 Costos totales del sobrepeso y la obesidad, 2014 (En millones de dólares) Chile Ecuador México Costo en salud 385 1 623 6 431 Costo público 330 1 497 6 134 Costo privado 56 126 297 Costo en productividad 108 123 883 Mortalidad prematura 75 37 355 Ausentismo 33 87 529 Total 493 1 746 7 314 Porcentaje del PIB 0,19 1,73 0,56 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. En síntesis, los costos totales de la doble carga de malnutrición para el año de análisis, ascienden 493 millones de dólares en Chile, 4.344 millones en Ecuador y 28.819 en México. En relación al PIB, estos valores representan 0,19%, 4,30% y 2,23% en cada país, respectivamente. Por otra parte, cabe destacar que, mientras que en Chile los costos en salud concentran la mayor proporción respecto del total, en Ecuador y México esto se observa para pérdida de productividad debido al impacto de la desnutrición. Cuadro 23 Costos totales de la doble carga de la malnutrición, 2014 (En millones de dólares) Chile Ecuador México Costo en salud 385 1 666 7 338 Costo en educación 27 151 Costo en productividad 108 2 651 21 341 Mortalidad prematura 75 1 037 6 150 Menor nivel educacional 1 528 14 662 Ausentismo 33 87 529 Total 493 4 345 28 830 Porcentaje del PIB 0,19 4,31 2,23 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: recuérdese que los costos en educación como la pérdida de productividad asociada a menor nivel educativo se relaciona sólo con desnutrición, razón por la cual estos costos son nulos en el caso de Chile. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 95 IV. Efectos y costos futuros El análisis de los efectos y costos futuros corresponde a la denominada dimensión prospectiva descrita en el modelo de análisis (capítulo II). Cabe recordar que para estimar tanto los efectos como los costos futuros se mantienen constantes, para cada país, el perfil epidemiológico y nutricional, los costos de tratamiento y demás parámetros e indicadores. La única variación contemplada por el modelo corresponde a las proyecciones de población en base a las estimaciones de mortalidad. Las proyecciones de costos se realizan en dos horizontes. El primero corresponde al año 2030, relacionado con los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS). El segundo abarca hasta el año 2078 en correspondencia con el período de 64 años necesario para un completo análisis de las pérdidas potenciales de productividad de la población nacida en el año de análisis, esto es, durante toda su vida laboral. Las proyecciones de los efectos, en cambio, se realizan para el período de tiempo en que éstos ocurren, por ejemplo, los efectos de la desnutrición sobre la mortalidad ocurre desde 2014 hasta 2018, luego de lo cual ya no hay población afectada toda vez que no se incluyen nuevos nacimientos47. Al igual que en el capítulo anterior, primero se presentan las estimaciones de los efectos, separadamente para desnutrición y sobrepeso y obesidad, y luego los consecuencias económicas derivadas de ellos. A. Efectos de la desnutrición En el caso de la desnutrición en menores de cinco años, a través de esta dimensión se estiman los impactos que se proyecta esta generará a futuro en términos de carga de mortalidad y morbilidad, repitencia y menor nivel de escolaridad. En este caso, estas estimaciones corresponden al período entre los años 2015 y 2078 en Ecuador y México. 47 Véase el modelo de análisis (parte 1 capítulo II), en particular el diagrama 4. Nótese, además, que los períodos empleados deben acotarse para evitar superposición de costos entre año de análisis y años futuros. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 96 1. Efectos en salud Como ya se indicó, la desnutrición a temprana edad incrementa el riesgo de las personas de morir y de sufrir ciertas enfermedades, como IRA y EDA. A continuación se muestran las estimaciones de estos efectos en salud para la cohorte de 0 a 4 años en el período 2015-2018. Carga de enfermedad Al analizar la carga de morbilidad asociada a desnutrición, se estima que antes de cumplir cinco años de edad se generarán 1.594 casos extras de enfermedad (EDA e IRA) y 7.910 atenciones por desnutrición en Ecuador, generando un mayor costo en el sistema de salud, totalizando 9.505 casos en todo el período. Esta cantidad es un 20% superior a los 8.000 casos extras estimados en 2005 para similar horizonte, lo que, como se indicó en el capítulo anterior, se relaciona fundamentalmente con los cambios en las prevalencias y los nuevos riesgos relativos utilizados. En el caso de México, se estima que generarían casi 9.000 casos extras de enfermedad (EDA e IRA) y 52.000 casos extras de desnutrición, lo que suma 62.000 casos extras de atenciones de salud asociados a desnutrición en el período. Como se desprende del cuadro 24, más allá de las diferencias de volumen, la distribución de la carga de enfermedades asociadas y el mayor número de casos de enfermedades asociadas es relativamente similar en ambos países, destacándose la mayor proporción esperada entre las infecciones respiratorias, respecto a diarreas. Cuadro 24 Carga de morbilidad asociada a desnutrición, 2015-2018 (Número de casos) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: Detalles de las fuentes utilizadas para cada cuadro y gráfico de este Informe Técnico pueden ser revisados en el anexo No. 4. Carga de mortalidad En base a proyecciones con datos censales, se estima que entre los miembros de la cohorte de 0 a 59 meses del 2014 de Ecuador y México, se producirían 4.000 muertes asociadas a la baja talla para la edad antes de que cumplan cinco años de edad en Ecuador y casi 14.000 en México (ver cuadro 25). En ambos países se observa que la mayor proporción de las muertes se generarían el 2014, año en que se contabiliza toda la cohorte. En los siguientes años los niños van creciendo y saliendo del grupo. Cabe mencionar que aún cuando se contabilizan los costos que se generan desde el 2015 en adelante, estas muertes en el 2014 deben ser contabilizadas puesto que el costo asociado se generará una vez que integren la población en edad de trabajar (PET). Como se aprecia en el cuadro que sigue, la distribución de muertes estimadas para el primer año de vida es relativamente mayor en Ecuador, en relación a lo que se prevé para México en igual período. Enfermedad País Ecuador México EDA 300 1 689 IRA 1 294 7 307 Desnutrición aguda 7 910 52 913 Total 9 505 61 909 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 97 Cuadro 25 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, 2014-2018 (Número de casos) País Edad Año Total 2014 2015 2016 2017 2018 Ecuador 0 a 11 meses 2 302 57,2% 12 a 59 meses 501 493 366 241 119 42,8% México 0 a 11 meses 7 050 51,4% 12 a 59 meses 2 015 1 918 1 409 912 415 48,6% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 2. Efectos en educación En esta dimensión se proyecta lo que ocurre con los menores de cinco años en 2014 en su proceso educativo, es decir este período parte en el 2016, en que los menores con 4 años de edad en 2014 entrarían a la educación básica, y termina el 2031, en que se espera que los niños de 0 años en dicho año terminen la educación secundaria. De acuerdo a la información oficial, es posible estimar que entre los años 2014 y 2031 se producirían 13.000 casos extra de repetición de año escolar en Ecuador y 28.600 en México. En el caso de Ecuador, un 53% de estos casos extras se generarían en secundaria. En comparación con 2005 nuevamente se observa un incremento de los casos. Para el 2005 se estimó que la desnutrición generaría 2.590 repitentes extras, lo que es cinco veces menos que lo que se estimó para 2014. Como se mencionó previamente, estas diferencias obedecen a variaciones en a la tasa de desnutrición, los riesgos relativos y el perfil demográfico de la población. Cuadro 26 Número de casos de repitencia asociados a desnutrición Ecuador México Primaria 6 205 5 186 Secundaria 7 066 18 593 Bachillerato - 4 820 Total 13 271 28 599 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. En el caso de México, la mayor proporción de repitentes extras se generaría en secundaria48 con 82% del total de repitentes. Por otro lado, como se muestra en el gráfico 12, se estima que en Ecuador y México se presentaría una diferencia promedio de 1 y 1,4 años de educación, respectivamente, como consecuencia de la cantidad de casos que dejaría anticipadamente el sistema escolar debido a la desnutrición que les afectaba en 2014. 48 Educación secundaria en México está dividida en secundaria baja y alta, donde bachillerato corresponde a secundaria alta. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 98 Gráfico 12 Logro educativo futuro de la cohorte de 0-4 años de 2014 (Promedio de años logrados según estado nutricional) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. B. Efectos del sobrepeso y la obesidad 1. Efectos en salud Carga de enfermedad En el cuadro 27 se presenta la estimación de la carga de enfermedad en el año 2030 y su incremento porcentual respecto de 2014 (año de análisis). Complementariamente, el gráfico 13 presenta la evolución de la carga de enfermedad para DM2 y HTA. Cuadro 27 Carga de enfermedad en 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014 (En miles de casos y en porcentajes) Chile Ecuador México DM2 1 058 282 10 745 41% 55% 50% HTA 2 797 1 090 19 599 40% 65% 44% Cáncer de mama 9,6 8, 2 5,7 60% 58% 67% Cáncer endometrial 4,9 3.9 14 63% 58% 47% Otras 133 98 66 54% 54% 69% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Esta carga de enfermedad presenta un aumento monótono hasta un cierto punto de inflexión debido a la disminución del tamaño de la población analizada. El año correspondiente a dicho punto de inflexión es similar en Chile y México, en torna al 2050, mientras que en Ecuador ocurre cerca de 10 años más tarde, explicado básicamente por las diferencias de estructura demográfica. 0 2 4 6 8 10 12 Ecuador México No desnutrida Desnutrida CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 99 Por otra parte, no obstante que el peso relativo de DM2 y HTA sigue siendo muy superior a las demás patologías, los cánceres y otras presentan tasas de crecimiento algo más elevadas, especialmente en Chile y en México49. Gráfico 13 Carga de diabetes e hipertensión, 2015-2078 (Millones de casos) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Carga de mortalidad Para 2030 se estima un crecimiento del número de muertes asociadas a obesidad de 13% en Chile, 28% en Ecuador y 28% en México (ver cuadro 28). Recuérdese que esto no incluye variaciones al perfil epidemiológico de cada país, a excepción de las tasas de mortalidad general. Cuadro 28 Carga de mortalidad en 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014 (En miles de casos y en porcentajes) Chile Ecuador México Casos 14 13 111 Incremento 13% 28% 28% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. La carga de mortalidad presenta, igualmente que la carga de enfermedad, un crecimiento monótono hasta un cierto punto de inflexión, debido a la disminución de población bajo análisis. Éste es, sin embargo, muy variable entre países (ver gráfico 14), siendo Ecuador el país en el que se produce más tardíamente, en torno a 2060. 49 Recuérdese que datos detallados pueden ser revisados en los cuadros complementarios (anexo 6). 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 20 50 20 55 20 60 20 65 20 70 20 75 M ill o ne s d e ca so s en C hi le y E cu ad o r DM2 CL HTA CL DM2 EC HTA EC 0 5 10 15 20 25 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 20 50 20 55 20 60 20 65 20 70 20 75 M ill o ne s d e ca so s en M éx ic o DM2 MX HTA MX CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 100 Gráfico 14 Carga de mortalidad, 2015-2078 (En miles de casos) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 2. Efectos en ausentismo laboral En el cuadro 29, se presenta la proyección de carga de ausentismo laboral al año 2030, en relación las distintas patologías, y su crecimiento en respecto del año 2014. Al igual que la carga de enfermedad, la del ausentismo se incrementa de manera monótona y alcanzará su máximo en torno a al año 2034. Este máximo se alcanza con bastante anticipación a la carga de enfermedad debido a que, por sus consecuencias sobre productividad, sólo se contabiliza hasta los 64 años de edad y es hacia 2034 cuando se alcanza el mayor tamaño de población entre 20 y 64 años. Cuadro 29 Carga de ausentismo laboral al 2030 y tasa de crecimiento respecto de 2014, por patología (En miles de días y porcentajes) Patologías Chile Ecuador México DM2 234 3 053 20 715 22% 42% 43% HTA 596 2 666 20 098 19% 42% 34% Cáncer de mama 65 101 244 22% 48% 55% Cáncer endometrial 16 45 616 27% 44% 34% Otras 244 2 001 2 370 23% 39% 51% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. En los tres países se observa un aumento importante para todas las enfermedades, destacándose nuevamente la relevancia de DM2 y HTA. Cabe destacar, sin embargo, que la tasa de crecimiento más elevada se asocia a cáncer endometrial (Chile) y a cáncer de mama (Ecuador y México). 70 80 90 100 110 120 130 9 10 11 12 13 14 15 16 20 15 20 18 20 21 20 24 20 27 20 30 20 33 20 36 20 39 20 42 20 45 20 48 20 51 20 54 20 57 20 60 20 63 20 66 20 69 20 72 20 75 20 78 M éx ic o (m ile s) C hi le y E cu ad or ( m ile s) Chile Ecuador México CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 101 C. Costos futuros de la malnutrición Sobre la base de la estimación de efectos, a continuación se presentan los costos futuros de la malnutrición, separadamente para desnutrición y sobrepeso y obesidad, expresados como valor presente neto (VPN) y como costo anual equivalente (CAE). En ambos casos estos se calculan utilizando dos tasas de descuento: 3% y 6%. El primero de esto valores corresponde a aquel utilizado habitualmente en la evaluación de proyectos de salud, mientras que el segundo corresponde a la tasa social de descuento más baja utilizada en los países de la región. Cabe recordar que se utilizan dos horizontes temporales, uno al año 2030 coincidiendo con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y el segundo al año 2078 correspondiendo con el período total necesario para la acumulación de las consecuencias económicas de la desnutrición, particularmente en relación con los costos en productividad. 1. Costos futuros de la desnutrición En esta sección se presentan los costos de la desnutrición, correspondientes a los efectos en salud, educación y productividad, para la cohorte de 0-59 meses de edad de 2014. Costos en salud La morbilidad asociada a desnutrición genera en Ecuador un costo expresado en VPN que varía entre 8,8 y 9,1 millones de dólares de 2014 (según la tasa de descuento utilizada). En México estos valores varían entre 47,4 y 49,1 millones de dólares. Expresado como CAE al año 2030, el costo en Ecuador equivale a 0,72 y 0,87 millones de dólares, lo que corresponde a 0,04 – 0,048% del gasto público en salud. Para México, este costo equivale a 3,9 – 4,7 millones de dólares, lo que en porcentaje del gasto en salud equivale al 0,011% y 0,014%. Cuadro 30 Costo en salud asociado a desnutrición (En millones de dólares y porcentajes) Ecuador México Tasa de descuento 3% 6% 3% 6% Al año 2030 VPN 9,1 8,8 49,1 47,4 CAE 0,72 0,87 3,9 4,7 Porcentaje del gasto público en salud 0,040 0,048 0,011 0,014 Al año 2078 VPN 9,1 8,8 49,1 47,4 CAE 0,32 0,54 1,7 2,9 Porcentaje del gasto público en salud 0,018 0,030 0,005 0,008 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Se aprecia que no existen diferencias en el VPN estimado a 2030 y a 2078 debido a que los costos en salud se generan entre 2015 y 2018, no así cuando se estima el CAE debido a que el número de años incide en su valor. Comparando estos valores con los estimados para 2014, se observa una diferencia significativa en los costos totales y anuales, lo que resulta de los mayores impactos que produce la desnutrición en antes de cumplir primer año de vida, cohorte que no forma parte de los costos futuros, pues los nacidos en 2014 forman el grupo de más de 12 meses en 2015. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 102 Costos en educación Como resultado de la repitencia asociada a desnutrición, los costos en educación, expresados en valor presente, ascienden en Ecuador a 9,5 ó 7,0 millones de dólares a una tasa de 3% ó de 6%, respectivamente. No se observan grandes variaciones al considerar el costo hasta el 2030 ó 2078, debido a que la mayor parte de los costos se genera antes del 2030. Este costo equivale a 0,8 ó 0,7 millones de dólares en costo anual equivalente, lo que equivale a 0,016 – 0,015% del gasto público en educación si analizamos hasta el año 2030. Para México, el costo estimado alcanza a 35 ó 25 millones de dólares para una tasa de descuento de 3 y 6% respectivamente. Este costo equivale a 1,2 ó 1,6 millones de dólares anuales hasta el 2078 a una tasa de 3 y 6%. No se observan grandes diferencias en el VPN entre el año 2030 y 2078 por lo que se mencionó previamente, esto es, que los costos se generan principalmente antes del 203050. Cuadro 31 Costo de repitencia en el sistema escolar asociado a desnutrición (En millones de dólares y porcentajes) Ecuador México Tasa de descuento 3% 6% 3% 6% Al año 2030 VPN 9,5 7,0 34,9 25,1 CAE 0,8 0,7 2,8 2,5 Porcentaje del gasto público en educación 0,016 0,015 0,006 0,006 Al año 2078 VPN 9,6 6,9 35,1 25,2 CAE 0, 3 0,4 1,2 1,6 Porcentaje del gasto público en educación 0,007 0,009 0,003 0,003 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Pérdida de productividad Los impactos de la desnutrición vigente al 2014 sobre la capacidad productiva de la población de Ecuador y México permiten estimar que, en valor presente de 2014, hasta el 2030 se generarían pérdidas equivalentes a 5,4 millones de dólares en Ecuador y a 12 millones de dólares en México a una tasa de descuento de 3%. En tanto, considerando una tasa del 6%, los valores estimados suman 3,4 millones de dólares en Ecuador y 7,6 millones de dólares en México. Considerando una tasa de descuento de 3%, estos valores suponen un CAE de 0,43 millones de dólares para Ecuador y 0,95 millones de dólares para México. Con una tasa de 6%, el CAE se estima en 0,34 millones para Ecuador y en 0,75 millones de dólares para México. Se observa que estos costos representan bajos porcentajes en relación al PIB y al gasto público social. 50 El CAE difiere porque el número de años para el pago es distinto. Si analizamos hasta el 2030 son 16 años, mientras que hasta el 2078 son 64 años. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 103 Cuadro 32 Costo en productividad asociado a desnutrición (En millones de dólares y porcentajes) Ecuador México Tasa de descuento 3% 6% 3% 6% Al año 2030 VPN 5,4 3,4 12,0 7,6 CAE 0,43 0,34 0,95 0,75 Porcentaje del Gasto Público Social 0,005 0,004 0,001 0,001 Porcentaje del PIB 0,000 0,000 0,0001 0,0001 Al año 2078 VPN 1 708 547 11 433 3 905 CAE 60 34 404 240 Porcentaje del Gasto Público Social 0,747 0,416 0,293 0,174 Porcentaje del PIB 0,060 0,033 0,031 0,019 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Al estimar el costo hasta 2078, esto es el período completo de análisis, se aprecia que los valores son significativamente mayores, debido a que la población de la cohorte 0-4 de 2014 empieza a formar parte de la población en edad de trabajar (PET) a partir de 2025 y todos los años después de 2030 forman la etapa más productiva de dicho grupo poblacional. Con una tasa de descuento de 3%, el costo total alcanza a 1.708 millones de dólares en Ecuador y 11.433 millones de dólares en México, lo que equivale a un CAE de 60 millones de dólares y 403 millones de dólares, respectivamente. Para Ecuador este valor equivale a 0,7% del gasto público social y 0,06 % del PIB, mientras que en México equivale a 0,3% del gasto público social y 0,03% del PIB. Tanto para México como Ecuador se da que el mayor costo en productividad se genera por menor nivel educacional. Costo total Gráfico 15 Distribución de los costos de la desnutrición (2015-2078) (En porcentajes) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El gráfico 15 muestra el costo total de las tres dimensiones hasta el año 2078 en valor presente. Es posible notar que el mayor costo representa la productividad, debido a mortalidad y a deserción escolar asociada a desnutrición. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3% 6% 3% 6% E cu ad or M éx ic o Salud Educación Productividad CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 104 2. Costos futuros del sobrepeso y obesidad Costos en salud El gráfico 16 permite observar, como es de esperar, que la evolución de los costos anuales para el sistema público de salud está estrechamente vinculada a la evolución de la carga de enfermedad. Así, a medida que los casos de enfermedad se van acumulando, también lo hacen los costos. Es clave insistir que la disminución de costos ocurrida desde el punto máximo de la curva se debe a que la cohorte analizada se acota producto de su propia mortalidad y porque no se incorpora población nacida con posterioridad al año de análisis. De incorporarse nuevos nacidos, la población en riesgo de padecer enfermedades asociadas a malnutrición por exceso también lo haría y así mismo los costos. No obstante las regularidades descritas en el párrafo anterior, también se aprecia heterogeneidad en términos de la pendiente o tasa de aumento de la carga de enfermedad y los costos totales asociadas a ésta. De este modo, el aumento es mayor en Ecuador, seguido de México y luego Chile. Si bien en este resultado inciden los perfiles epidemiológico y nutricional de cada país, es la demografía de cada contexto lo que explica estas diferencias de manera determinante. En particular, la transición demográfica menos avanzada en Ecuador genera un mayor crecimiento poblacional en los años analizados. Así, comparativamente, el aumento de la población en riesgo y analizada en el presente modelo, es mayor en este país que en los otros dos. Gráfico 16 Carga de enfermedad y costos totales para el sistema de salud, todas las patologías, 2015-2078 (En millones de casos y millones de dólares) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Al año 2030, el costo futuro para el sistema de salud, expresado en VPN de 2014, supera los 5.000 millones de dólares en Chile, los 23.000 millones en el Ecuador y los 95.000 millones en México, esto es, con una tasa de descuento del 3% (ver cuadro 33). En tanto, para el período completo, 2015-2078, estas cifras se multiplican por encima de 2,5 veces, aun considerando la disminución del tamaño de la población analizada. - 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 - 1 2 3 4 5 6 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 20 50 20 55 20 60 20 65 20 70 20 75 M ill o ne s d e U S D C ar g a d e en fe rm ed ad (m ill o ne s d e ca so s) Chile y Ecuador Carga total CL Carga total EC Costos totales CL Costos totales EC - 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 - 5 10 15 20 25 30 35 40 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 20 50 20 55 20 60 20 65 20 70 20 75 M ill o ne s d e U S D C ar g a d e en fe rm ed ad (m ill o ne s d e ca so s) México Carga total MX Costos totales MX CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 105 Cuadro 33 Valor presente neto de los costos futuros para el sistema de salud (En millones de dólares) País Chile Ecuador México Tasa descuento (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Año 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 DM2 2 115 5 490 1 680 3 013 14 046 40 285 11 117 21 333 52 038 136 027 41 241 74 785 HTA 1 911 4 966 1 519 2 724 5 773 18 730 4 558 9 386 39 531 99 262 31 373 55 403 Resto 988 2 981 781 1 534 3 947 11 277 3 129 5 969 3 695 10 596 2 922 5 605 Total 5 014 13 437 3 980 7 271 23 766 70 292 18 804 36 688 95 264 245 885 75 536 135 793 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. La patología de mayor costo es DM2, de manera consistente para los tres países tal como lo hemos visto en distintas secciones de este documento. Ésta representa algo más del 40% de los costos totales en Chile y poco más de 50% en México; en Ecuador alcanza casi a un 60%. Por otra parte, al sumar HTA se explica en torno al 90% de los costos futuros para los tres países. Los VPN antes expuestos se traducen en un costo anual equivalente (CAE) que ascienden hasta 475 millones de dólares en Chile, 2.483 millones en Ecuador y 8.687 millones en México, estimados hasta 2078 con una tasa de descuento del 3% (ver cuadro 34). Cuadro 34 Costo anual equivalente de los costos futuros para el sistema de salud (En millones de dólares) País Chile Ecuador México Tasa descuento (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Año 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 DM2 168 190 166 185 1 118 1 423 1 100 1 312 4 143 4 810 4 081 4 598 HTA 152 175 150 168 460 662 451 577 3 147 3 507 3 105 3 406 Otras 79 110 78 94 314 398 310 366 294 370 288 344 Total 399 475 394 447 1 892 2 483 1 861 2 255 7 584 8 687 7 474 8 348 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Contrastar el CAE contra el PIB y el gasto público en salud (GPS) de los países, permite dimensionar el impacto del costo futuro. Considerando siempre el período total de análisis con una tasa de descuento del 3%, el CAE representa, en Chile, un 0.18% del PIB y un 4,5% del GPS. Para ecuador estas cifras son respectivamente, 2,46% y 138,5%; mientras para México alcanza a 0,67% y 24,9% (ver cuadro 35). En el cuadro 36 se presentan los costos privados futuros, los cuales corresponden esencialmente a costo de cuidado pues, como ya vimos en el capítulo anterior, sólo para Chile ha sido posible incluir el gasto de bolsillo, asociado a la atención de salud. Considerando el período completo de análisis, los costos privados futuros alcanza hasta los 2.300 millones de dólares en Chile, 6.000 millones en Ecuador y 12.700 millones en México, todos expresados como VPN y estimados con una tasa de descuento del 3%. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 106 Cuadro 35 Costo anual equivalente para el sistema público de salud relativo al PIB y al gasto público social en salud (En porcentajes) País Chile Ecuador México Tasa descuento (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Año 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 Porcentaje del PIB 0,2 0,2 0,2 0,2 1,9 2,5 1,8 2,2 0,6 0,7 0,6 0,6 Porcentaje del GPS 3,8 4,5 3,7 4,2 105,5 138,5 103,8 125,8 21,7 24,9 21,4 23,9 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: Los valores idénticos para distinta tasa o distinto período de tiempo se explican por el redondeo de decimales. Para el mismo período de análisis y tasa de descuento antes mencionados, el costo anual equivalente alcanza a 81 millones de dólares en Chile, 213 millones en Ecuador y 448 millones México (ver cuadro 36). En este caso, como las cifras son más bajas, no se incluyó su porcentaje en relación con el PIB, sino sólo en relación con el GPS. Cuadro 36 Valor presente neto y costo anual equivalente de los costos privados en salud (En millones de dólares y porcentajes) País Chile Ecuador México Tasa descuento (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Año 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 VPN 848 2 2923 673 1 236 2 011 6 037 1 590 3 125 4 665 12 691 3 695 6 847 CAE 67 81 67 76 160 213 157 192 371 448 366 421 Porcentaje del GPS 0,6 0,8 0,6 0,7 8,9 11,9 8,8 10,7 1,1 1,3 1,0 1,2 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Nota: Los valores idénticos para distinta tasa o distinto período de tiempo se explican por el redondeo de decimales. Pérdida de productividad En el cuadro que sigue se presenta la estimación de costos por pérdida de productividad en base a las proyecciones de mortalidad y de ausentismo laboral asociadas a malnutrición por exceso. Recuérdese que ambas dimensiones de productividad se analizan hasta la edad de retiro de la PET, y que esta población va disminuyendo gradualmente en tamaño hasta que en el año 2078 sólo se mide el impacto entre quienes cumplen 64 años de edad. Considerando el período completo de análisis, los costos privados futuros suman hasta casi 15.000 millones de dólares en Chile, 13.000 millones en Ecuador y 115.000 millones en México, todos expresados como VPN y estimados con una tasa de descuento del 3%. Para el mismo período de análisis y tasa de descuento, el costo anual equivalente alcanza a 513 millones de dólares en Chile, 461 millones en Ecuador y 4.000 millones en México. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 107 Cuadro 37 Valor presente neto y costo anual equivalente de los costos por pérdida de productividad (En millones de dólares y porcentajes) País Chile Ecuador México Tasa dcto. (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Año 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 2030 2078 VPN 5 543 14 527 4 225 8 121 4 271 13 052 3 265 6 975 37 589 114 793 28 558 61 593 CAE 441 513 418 499 340 461 323 429 2 992 4 055 2 826 3 786 % del PIB 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.5 0.3 0.4 0.2 0.3 0.2 0.3 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Costo total En el gráfico 17 se describe la distribución del costo anual equivalente asociado a malnutrición por exceso, incluyendo todos los totales parciales antes descritos, para el período total de análisis y descontando los flujos a una tasa del 3%. Este costo anual supera los mil millones de dólares en Chile, los 3.100 millones en Ecuador y los 13.100 millones en México. Se aprecia muy claramente el fuerte peso que tiene el costo en salud para Ecuador y México (casi 70% y 80%, respectivamente), sin embargo en Chile éste es muy similar a la estimación de costo por pérdida de productividad asociada a mortalidad (del orden de 45% cada uno). No está demás insistir, que estas diferencias se explican tanto por la estructura de costos de atención en salud como por las diferencias en los salarios: en Chile los costos de atención reportados son más bajos y los salarios más elevados. Gráfico 17 Total y distribución porcentual del costo anual equivalente asociado a sobrepeso y obesidad, 2015-2078 (Cifra total en millones de dólares) Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. El gráfico anterior nos permite ver, también, que los costos privados en salud y el ausentismo, no obstante tener un peso relativo menor, contribuyen al costo total entre un 10% y un 15%. 1 069 3 158 13 190 0% 20% 40% 60% 80% 100% Chile Ecuador México Costo público Gasto de bolsillo Costos de cuidado Mortalidad prematura Ausentismo CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 108 3. Costos futuros de la doble carga Tal como puede observarse al comparar los cuadros 38 y 39, y a diferencia de lo señalado para el año de análisis, el sobrepeso y la obesidad generan costos futuros muy superiores a los que produce la desnutrición. El que se invierta esta relación se explica básicamente por la diferencia de tamaño entres las poblaciones analizadas (0 - 4 años v/s 20 y más) y el tipo de patologías (agudas v/s crónicas), por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela. Una estimación de costos unitarios, como la que se presenta más abajo, es una alternativa de comparación más adecuada. A una tasa del 3%, se estima que la desnutrición tiene un costo anual equivalente de 62 y 407 millones de dólares en Ecuador y México, respectivamente. Como porcentaje del PIB, esto representa un 0,06% y 0,03%. Para sobrepeso y obesidad, en estos mismos dos países, estos porcentajes se elevan a 3,1% y 1,0%, respectivamente, alcanzando un 0,4% en el caso de Chile. La distribución de los costos en desnutrición y obesidad tiene algunas regularidades a ser destacadas. En primer lugar, los costos en salud en obesidad son consistentemente mayores para los tres países analizados. Lo mismo ocurre para Ecuador en desnutrición. En segundo lugar, en obesidad, la brecha entre los costos en salud y pérdida de productividad disminuyen, lo cual es esperable ya que se contabilizan los costos asociados a las muertes de la cohorte para todo el período de análisis. Finalmente, los costos en educación son una parte importante del costo de la desnutrición. Estos últimos son alrededor de diez y tres veces mayores que los costos en salud y pérdida de productividad, respectivamente. Cuadro 38 Costo anual equivalente de la desnutrición, 2015-2078 (En millones de dólares y porcentajes) País Ecuador México Tasa de descuento (3%) (6%) (3%) (6%) Costo en salud 0,32 0,54 1,73 2,91 Costo en educación 0,34 0,43 1,24 1,55 Costo en productividad 61 33 404 240 Mortalidad prematura 7 4 20 12 Menor nivel educacional 54 29 384 228 Total 62 34 407 245 Porcentaje del PIB 0,06 0,03 0,03 0,02 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro 39 Costo anual equivalente del sobrepeso y la obesidad, 2015-2078 (En millones de dólares y porcentajes) País Chile Ecuador México Tasa de descuento (3%) (6%) (3%) (6%) (3%) (6%) Costo en salud 556 523 2,696 2,447 9,135 8,769 Costo público 475 447 2,483 2,255 8,687 8,348 Costo privado 81 76 213 192 448 421 Gasto de bolsillo 29 27 - - - - Costo de cuidado 52 49 213 192 448 421 Costo en productividad 513 500 461 429 4,056 3,787 Mortalidad prematura 478 463 350 317 3,412 3,126 Ausentismo 35 37 111 112 644 661 Total 1,069 1,023 3,157 2,876 13,191 12,556 Porcentaje del PIB 0.41 0.40 3.13 2.85 1.02 0.97 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 109 V. Comentarios finales y conclusiones La evidencia recopilada en el presente estudio confirma cuán relevante y prioritario es acometer el análisis de la doble carga de la malnutrición y, al mismo tiempo, la importancia de que las políticas públicas aborden la desnutrición y la obesidad de manera conjunta. Desde una perspectiva social, se aprecia la considerable carga de enfermedad y mortalidad asociada a la malnutrición, así como sus efectos en términos educativos y laborales. Económicamente, la expresión de estos efectos constituye una pérdida de recursos muy importante para los países. También, se pone en evidencia la necesidad de avanzar en el desarrollo de metodologías y en el registro de información para profundizar en el estudio de las deficiencias de micronutrientes y desbalance nutricional. Será también relevante incorporar, en análisis futuros, el conjunto de los efectos de la desnutrición temprana, en su carácter intra- e inter-generacional (Black et al 2013)51. El desafío metodológico trata aquí de conseguir operacionalizar estos efectos sin incurrir en una sobreestimación producto de una superposición de consecuencias. Las implicancias medioambientales también son algo que debiese ser incorporado en un próximo modelo de medición del impacto de la malnutrición. A. Aprendizajes y replicabilidad La revisión de la evidencia disponible así como el intercambio de experiencias durante el proceso de diseño y de aplicación del modelo permitió relevar aristas centrales del fenómeno, tanto en relación al grado de asociación existente entre la desnutrición y la obesidad, como respecto del impacto de ésta sobre las enfermedades no transmisibles a lo largo de la vida adulta. Por cierto, no basta con identificar tales asociaciones para estimar efectos y costos en una realidad nacional particular, es esencial disponer de estimadores de riesgos relativos que sean válidos y confiables para la aplicación del modelo. En este aspecto, aun queda un gran camino por recorrer en la región para disponer de datos propios en los distintos ámbitos de relación, pero la validación de estimadores a nivel global han 51 Por ejemplo, una niña que sufrió desnutrición crónica a los dos años tendrá una talla adulta baja y una mayor probabilidad de tener hijos con bajo peso al nacer. O bien, el hecho que una madre tenga diabetes gestacional aumenta la probabilidad de que ella misma, más adelante, tenga diabetes mellitus, y también que sus hijos desarrollen diabetes cuando adultos. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 110 permitido hasta ahora avanzar en este aspecto con un nivel de validez que estimamos aceptable a los fines de este estudio piloto. Tanto en la fase de diseño de un modelo de análisis, como en su ejecución, se requiere tener en cuenta el modo correcto de interpretación de sus parámetros básicos así como sus propias limitaciones. Por ejemplo, modelos que utilizan fracciones atribuibles poblacionales (FAP), previamente estimadas, se basan en prevalencias de exposición al riesgo para los años en que aquellas fueron estimadas. También es clave tener claridad respecto de los horizontes temporales posibles de ser utilizados por modelos alternativos, así como en relación con la población a considerar en el análisis. En este sentido, un modelo que hace seguimiento de grupos poblacionales de edades determinadas, es diferente de otro que sigue una misma cohorte por un determinado período de tiempo. Cada modelo tiene ventajas y desventajas, pueden coincidir en algunos aspectos, pero sus resultados deben ser interpretados de acuerdo a sus propias características. La construcción del modelo de análisis utilizado en este estudio ha requerido organizar de manera sistemática la evidencia sobre asociaciones, identificar los indicadores adecuados a la realidad de cada país y a la disponibilidad de datos. El que este modelo sea de carácter inductivo ha sido de gran utilidad en este proceso. El acceso a meta análisis permitió desarrollar un listado de estimadores de parámetros de riesgos a partir de los cuales se han podido estimar la magnitud de muchos de los efectos asociados a la malnutrición, aún cuando no todos los que conceptualmente sería deseable. Esto es, el modelo no cubre todas las múltiples asociaciones e interacciones entre las variables identificadas. No obstante, se ha logrado validar un modelo suficientemente confiable y replicable, considerando la disponibilidad de datos en los países de la región. Entre las dificultades encontradas al momento de diseñar el modelo, cabe destacar las cuatro siguientes:  Necesidad de discriminar entre distintas fuentes de estudios y organizar un marco conceptual que dé cuenta de la diversidad y complejidad del fenómeno. Por ejemplo, la incorporación operativa del vínculo entre desnutrición y obesidad en un modelo de costo de la malnutrición requiere de evidencia más consolidada al respecto. Los estudios basados en cohortes son una línea de investigaciones interesante que probablemente permitirá ampliar la complejidad operacional de modelos como el diseñado.  Armonizar visiones disciplinarias, desde el mundo de la nutrición y de la salud con el análisis económico y de política social.  Ajustar modelos conceptuales a la disponibilidad de datos posibles de ser utilizados para estimar no solo asociaciones, sino inferir efectos y estimar costos en realidades nacionales específicas.  Seleccionar estimadores de riesgos relativos válidos para distintos contextos nacionales. La implementación del modelo propuesto, por otra parte, ha implicado desafíos importantes y obligó a efectuar variados ajustes. Entre ellos, cabe destacar, la limitación existente en cuanto a datos operacionales en los países, tanto en relación a protocolos de atención como a sus costos, lo que ha implicado utilizar, por ejemplo, estimadores de costos agregados o derivados de otros contextos. No obstante lo anterior, la experiencia de esta aplicación piloto ha permitido observar que el modelo es ajustable a las limitaciones observadas y que es factible su implementación en distintos contextos nacionales de la región. Las magnitudes observadas para algunas de la variables, tanto en el volumen de efectos como de costos, permitiría incluso elaborar alternativas simplificadas para su aplicación, trabajando con conjuntos acotados de patologías y algunos estimadores más agregados en educación. Esto permitiría ganar en eficiencia y adaptabilidad a contextos con menor disponibilidad de datos, sin grandes pérdidas de confiabilidad, pero aceptando que las estimaciones resultantes serían más acotadas. Este estudio piloto ha permitido, también, recoger experiencias de los tres países participantes, útiles para diseñar futuros procesos de aplicación en otros países. En el caso Chile ya CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 111 estaba en ejecución un estudio similar, impulsado por el Ministerio de salud y las Universidades de Chile y de Santiago de Chile, lo cual facilitó la instalación y puesta en marcha del estudio. Se disponía, así mismo, de un sistema de información que, a pesar de no estar totalmente integrado, permitió extraer datos de prevalencias/incidencias y de costos adecuados para el modelo diseñado. Estos últimos no estaban muy desagregados pero suficientes para efectuar estimaciones de costos medios, diferenciado por sexo. Por otra parte, la conformación del equipo técnico nacional con experiencia en este tipo de estudios facilitó el registro de datos y la discusión de los resultados. México, por su parte, tiene a su haber dos estudios de costo del sobrepeso y la obesidad (2008 y 2015) realizados por la Secretaría de Salud. Esto también permitió configurar un equipo nacional con amplia experiencia. Asimismo, el país dispone de un buen sistema de información para completar los registros requeridos por el modelo. La experiencia en Ecuador para este tipo de estudios se remonta a 2005 con ocasión de su participación en el Costo del Hambre y, además, presentaban trabajos avanzados en costeo de atenciones de salud. Aquí también se contó con un equipo técnico con experiencias recientes en este tipo de análisis y un alto compromiso de gobierno por desarrollar el estudio piloto. Las características señaladas de los países participantes son relevantes al momento de ejecutar este tipo de estudios y deben tenerse en consideración para su replicabilidad. En este caso, tanto las experiencias nacionales como el compromiso con los objetivos del estudio contribuyeron a facilitar el trabajo y efectuarlo dentro de plazos razonables. Cabe recordar que al cabo de ocho meses, contados desde la instalación en terreno, ya se estaban validando los datos preliminares con las contrapartes nacionales. En esta misma línea, cabe destacar la importancia de contar en el país con un área de economía de la salud que se involucre activamente. Esto es particularmente relevante para disponer de estimaciones de costos de atención de patologías crónicas que, por sus características, son más complejas de estimar que aquellas enfermedades agudas asociadas a desnutrición. Esta es una especialidad que hay que proveerla a los países cuando no disponen de ella. También ha sido una característica común a los países piloto el disponer de datos epidemiológicos y de costos actualizados y ambos consistentes en el tiempo. La antigüedad de los reportes epidemiológicos, dado los cambios observados en los últimos años, son una materia a tener en consideración para efectuar este tipo de estudios en algunos de los países de la región. Una de las sugerencias que es posible realizar a la luz de los resultados obtenidos y dadas las eventuales restricciones que pudieran enfrentarse en algunos países es la posibilidad de reducir el número de patologías asociadas a sobrepeso y obesidad, como ya se adelantó más arriba. Recuérdese que DM2 y HTA generan la mayoría del impacto social y representan cerca del 90% de los costos. B. Hallazgos y uso A continuación destacamos algunas de las estimaciones aquí reportadas, que reflejan la magnitud de los efectos y consecuencias de la malnutrición. Sin embargo, primero debemos recordar que, entre desnutrición y sobrepeso/obesidad, hay importantes diferencias en el horizonte temporal de ocurrencia de efectos y consecuencias económicas. De hecho, la consecuencia económica más relevante de la desnutrición dice relación con la pérdida de productividad y esta no ocurre sino hasta que la población analizada alcance la edad de trabajar, para luego extenderse por todo el período laboral. En cambio, las pérdidas de productividad asociadas a sobrepeso y obesidad ocurren en simultáneo, puesto que la población analizada ya se encuentra en edad de trabajar. En cuanto a los principales resultados observados cabe destacar los siguientes. En salud, se estima que durante los últimos 65 años se produjeron más de 2 millones de muertes asociadas a desnutrición crónica en niños menores a 5 años en México y 300.000 en Ecuador. Asimismo, un 14% y 16% de los CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 112 episodios de infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños, así como un 3% y 4% de los casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) se asocian a desnutrición en estos dos países. En términos de sus efectos en educación, se observó que el 32% de la repitencia escolar en Ecuador y el 16% de ésta en México se asocian a la desnutrición sufrida antes de cumplir los 5 años de edad. Con respecto a sobrepeso y obesidad, 21 millones de casos de enfermedades crónicas en México, 3 millones en Chile y 1 millón en Ecuador se asocian a exceso de peso en el año 2014. Se estima que el año 2030 estas cifras se incrementarán 40% en Chile, 63% en Ecuador y 46% en México. La malnutrición por exceso también se asocia con una importante carga de mortalidad que para el año de análisis asciende a alrededor de 12.000 casos en Chile, 10.000 en Ecuador y 87.000 en México. Para el año 2030, la cantidad de muertes asociadas a malnutrición por exceso aumentará un 13% en Chile y un 26% en Ecuador y México. Para el año de análisis, dimensión incidental – retrospectiva, los costos totales de la doble carga de malnutrición en relación al PIB, representan 0,2% en Chile, 4,3% en Ecuador y 2,3% en México. Al desagregarlos según tipo de malnutrición, se tiene que en Ecuador el costo de la desnutrición asciende a un 2,6% y en México a 1,7%. En obesidad, la estimación obtenida es de 0,2% en Chile, 1,7% en Ecuador y 0,6% en México. Los resultados para la dimensión prospectiva indican que el costo de la desnutrición, expresado como porcentaje del PIB, equivale a un 0,06% en Ecuador y 0,03% en México. Para sobrepeso y obesidad, en estos mismos dos países, estos porcentajes se elevan a 3,1% y 1,0%, respectivamente, alcanzando un 0,4% en el caso de Chile. En términos absolutos, el costo futuro por pérdida de productividad, como consecuencia de la desnutrición, asciende a 1.800 y 11.400 millones de dólares para Ecuador y México, respectivamente. En relación con el sobrepeso y la obesidad, la pérdida de productividad alcanza a 13.000 y 114.800 millones de dólares para estos mismos dos países52. Las diferencias, para un mismo país parecen enormes. Una comparación directa entre tales cifras revelan que la malnutrición por exceso tendría un costo mayor a la malnutrición por déficit, del orden de 7,6 veces en Ecuador y de casi 10 veces en México. Sin embargo, esta brecha es bastante menor si se pone en relación con el tamaño de los segmentos etarios analizados. Nótese que en Ecuador la población de 20 años y más es seis veces más grande que la población de 0 a 4 años de edad; en México esta relación es igual a siete. Así, en términos relativos al tamaño de la población analizada, la malnutrición por exceso pesa, en Ecuador, en torno a un 20% más que la malnutrición por déficit, y en México del orden un 43% más. El costo en salud es particularmente relevante para la malnutrición por exceso, destacando las consecuencias derivadas de la carga de DM2 y HTA. Los costos para el sistema de salud asociados a estas dos patologías en 2014 alcanzaron a 330 millones de dólares en chile, 1.487 millones de dólares en Ecuador y 6.134 millones de dólares en México. De acuerdo con las proyecciones realizadas, en los próximos 45 años estos costos crecerán en torno a 70% en Chile y en México, y casi un 150% en Ecuador, sólo para la población vigente en 2014 y manteniendo constante el perfil epidemiológico, así como la estructura de precios de ese mismo año. Nótese que este incremento sería mucho mayor si, en ese período de análisis, se incorporara nueva población y se incluyera, a la vez, una estimación del aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. No obstante que los mayores costos de la doble carga se atribuyan al aumento de la carga de patologías asociadas a sobrepeso y obesidad, las políticas de nutricionales y de salud no pueden descuidar la importancia de la desnutrición, especialmente dado su impacto de carácter irreversible durante todo el ciclo de vida. De hecho, dada la consolidación de la evidencia en cuanto al vínculo entre desnutrición y obesidad, las políticas debieran orientarse a enfoques multicausales de la 52 Las cifras reportadas corresponden al VPN del período completo (hasta 2078) con una tasa de descuento del 3%. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 113 malnutrición (acceso a servicios básicos y alimentos seguros, hábitos alimenticios, etc.) y que consideren intervenciones a lo largo del ciclo de vida. Aunque el modelo de análisis utilizado, por ausencia de indicadores y para evitar posibles problemas de doble contabilización, no incluye dicho vínculo, el sobrepeso y la obesidad en la población infantil es un tema clave tanto a nivel de políticas, como de estimación de los impactos costo social y económico asociado. En Ecuador, el 19,1% de niños en edad escolar tenían sobrepeso y el 12,1% obesidad, para una prevalencia combinada de 31,2% en el año 2014. Al comparar estos valores con las prevalencias en niños menores, se observa que la malnutrición por exceso se agudiza a partir de los 5 años. Tal y como muestran otros estudios, el costo asociado a la malnutrición por exceso en niños y niñas actualmente es significativo. La malnutrición se relaciona con los distintos tipos de desigualdades existentes en América Latina. En este sentido, las políticas debieran considerar la concentración de la desnutrición en distintas áreas geográficas, y en grupos vulnerables. La falta de acceso a alimentos de calidad tiene implicancias en el sobrepeso y la obesidad y esto afecta más fuertemente a las familias de menores de ingresos. Un estudio realizado el 2015 por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL et al 2015), estimó que una canasta de alimentos de calidad (CAC), que incluye más verduras y frutas, costaría un 36,1% más que la canasta básica de alimentos y que un 27,1% de la población no tendría los ingresos suficientes para acceder a ella. Las políticas que consideren programas e intervenciones son clave para disminuir las prevalencias de sobrepeso y obesidad. Estas políticas debieran ser diseñadas considerando la evidencia empírica de su costo-efectividad en otros contextos. Así, por ejemplo, intervenciones enfocadas en pacientes de algo riesgo, con perspectiva de largo plazo, así como de regulación de la publicidad orientada a población infantil debieran considerarse en las estrategias de reducción del sobrepeso y la obesidad (Cecchini Sassi 2015). Chile muestra algunos avances en esta línea en las últimas décadas, con políticas nutricionales centradas en la malnutrición por exceso, luego de erradicar la desnutrición. Entre ellas destaca el incremento desde 13% a un 18% del impuesto a las bebidas azucaradas y el etiquetado de alimentos orientado a reducir el consumo de grasa y azúcar, entre otros. Otra política, de carácter estructural, ha sido la regulación de la publicidad de alimentos, mediante restricciones a la publicidad de alimentos no saludables dirigida a niños menores de 14 años. En Ecuador, la desnutrición ha sido la problemática que ha captado la mayor atención por parte del Estado. Luego del Proyecto de Reducción Acelerada de Desnutrición Crónica, iniciado en 2009, cuyo propósito fue consolidar una estrategia para articular intervenciones sectoriales en territorios priorizados, la política nutricional continuó a través de la Estrategia Nacional de Acción Nutrición, la cual se orientó a institucionalizar las intervenciones de cada uno de los ministerios involucrados, con fondos provenientes de gasto corriente y de inversión, con el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social (MCDS) como coordinador. Algunos de sus componentes son el incremento en la cobertura de servicios de desarrollo infantil, garantizando la accesibilidad, ingesta de micronutrientes y de alimentos saludables, y mejorar el acceso de los hogares a servicios básicos de agua potable y saneamiento. En cuanto a malnutrición por exceso, a partir del 2009 se incluyeron metas de reducción de la prevalencia de obesidad en escolares (reducción al 5%) en el Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013. Entre las primeras intervenciones que se implementaron para fomentar buenos hábitos alimenticios y prevenir el sobrepeso y la obesidad destacan las escuelas promotoras de la salud, implementadas entre 2009 y 2011, que consistían en la realización de actividades de promoción de la salud en escuelas y colegios públicos, en un esfuerzo conjunto entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación. Finalmente, en México, durante la última década, el programa Progresa (nombrado Oportunidades (2007-2012), hoy PROSPERA (2013-2018) ha sido el eje de la política social y el principal programa alimentario en México (Ávila-Curiel A. et al, 2011). Entre los programas federales de ayuda alimentaria y generación de capacidades de mayor cobertura se encuentra el Programa de CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 114 Inclusión Social–PROSPERA que atiende un poco más de seis millones de familias en todo el país, el Programa de Apoyo Alimentario que atiende a casi un millón de hogares, el Programa de Abasto Social de Leche con 3,3 millones de hogares beneficiarios y el Programa de Abasto Rural que cubre 15.000 en todo el país. Entre las políticas orientadas a malnutrición por exceso se encuentra el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria, estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (ANSA), impulsado en el 2010 por la Secretaría de Salud. Bajo este acuerdo, la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud desarrollaron un programa dentro del contexto escolar con componentes de mejora de información nutricional, promoción de la actividad física y regulación de alimentos y bebidas en las escuelas53. Mayores detalles sobre la política pública en estos países pueden ser revisados en el anexo 5. Los datos aquí reportados proporcionan sólidos fundamentos para el debate y la formulación de políticas y estrategias, sostenibles a mediano y largo plazo, que permitan reducir los efectos de la malnutrición sobre la población y sus negativas y crecientes consecuencias económicas para el país. 53 Mayores detalles sobre la política pública en estos países pueden ser revisados en el anexo 5. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 115 Bibliografía Adair et al (2013), Associations of linear growth and relative weight gain during early life with adult health and human capital in countries of low and middle income: findings from five birth cohort studies. Lancet. Albala C., Olivares S., Salinas J. y Vio F. (2004), Bases, prioridades y desafíos de la promoción de salud. Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Santiago. Alderman, H, y J. 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CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 123 Anexo 2 Patologías asociadas a malnutrición incluidas en el estudio Desnutrición  Enfermedad diarreica aguda (EDA)  Enfermedad respiratoria aguda (IRA) Sobrepeso y obesidad  Diabetes mellitus (CIE-10: E11 - E14)  Enfermedades hipertensivas (CIE-10: I10 - I13, I15)  Enfermedades isquémicas del corazón (CIE-10: I20 - I25)  Enfermedades cerebrovasculares (CIE-10: I60 - I67, I69)  Insuficiencia cardíaca (CIE-10: I50.0, I50.1, I50.9)  Cáncer de esófago (CIE-10: C15, D00.1)  Cáncer de mama (CIE-10: C50 (C500-506, C509), D05)  Cáncer cérvico-uterino (CIE-10: C53, C54, C55, C574 , D06)  Cáncer de páncreas (CIE-10: C25, D01.7)  Cáncer de colon y recto (CIE-10: C18, C19, C20, D01.0, D01.2)  Cáncer de riñón (CIE-10: C64)  Osteoartritis (CIE-10: M15-M19) CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 124 Anexo 3 Riesgos relativos Cuadro A.1 Desnutrición Efecto Desviación estándar Riesgo Relativo Estimación puntual (Estimación mínima) Riesgo Relativo Ponderado Estimación puntual (Estimación mínima) Mortalidad (D. crónica) -3 5,48 (4.,62) 2,46 (2.06) -3 a -2 2,28 (1,91) EDA (D. global) -3 ds 2.332 (2 075) 1,29 (1.21) -3 a -2 ds 1,23 (1 162) IRA (D. global) -3 ds 2 142 (1 823) 1,31 (1,21) -3 a -2 ds 1 261 (1.17) Repitencia (D. crónica) Por cada -1 ds Niños: 0,78 (1.28) Niñas: 0,86 (1.16) 2 445 (2 134) Deserción (D. crónica) Por cada -1 ds Niños: 0,74 (1,35) Niñas: 0,66 (1,52) 2 867 (2 211) Fuente: Elaboración propia a partir de Olofin et al 2013; GBD 2013; Daniels Adair 2004. Nota: Ponderación de los riesgos relativos es propia y se realiza utilizando distribución normal. 125 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… C ua dr o A .2 R ie sg os r el at iv os p ar a m or bi lid ad IM C 2 5, 0 - 29 ,9 . E st im ac ió n pu nt ua l ( y m ín im a) Pa to lo gí a Se xo E da d 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 + C án ce r de e só fa go H 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) 1 39 1 ( 1 07 5) M 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) 1 35 1 ( 1 01 2) C án ce r de m am a M 1 02 3 ( 1 02 0) 1 02 3 ( 1 02 0) 1 02 3 ( 1 02 0) 1 02 3 ( 1 02 0) 1 02 3 ( 1 02 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) 1 12 8 ( 1 12 0) C án ce r en do m et ri al M 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) 1 61 3 ( 1 54 2) C án ce r de c ol on y r ec to H 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) 1 17 7 ( 1 14 5) M 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) 1 05 9 ( 1 03 1) C án ce r de p án cr ea s H 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) 1 07 1 ( 1 00 0) M 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) 1 09 2 ( 1 03 7) E nf er m ed ad es is qu ém ic as A m b 2 27 4 ( 1 25 2) 2 01 8 ( 1 29 1) 1 72 4 ( 1 53 1) 1 59 9 ( 1 41 7) 1 56 7 ( 1 45 5) 1 52 0 ( 1 41 6) 1 46 6 ( 1 37 2) 1 41 4 ( 1 32 4) 1 36 4 ( 1 28 6) 1 31 9 ( 1 24 1) 1 27 4 ( 1 18 7) 1 17 0 ( 1 09 0) E nf er m ed ad es ce re br ov as cu la re s A m b 2 47 2 ( 1 39 8) 2 23 5 ( 1 44 4) 1 97 9 ( 1 68 9) 1 82 6 ( 1 59 9) 1 73 3 ( 1 58 0) 1 63 5 ( 1 47 9) 1 54 3 ( 1 44 0) 1 45 5 ( 1 34 5) 1 38 0 ( 1 30 9) 1 30 4 ( 1 23 3) 1 22 8 ( 1 15 9) 1 06 8 ( 1 00 0) H ip e r te ns ió n A m b 3 12 2 ( 1 57 6) 3 00 0 ( 1 71 0) 2 76 9 ( 1 81 0) 2 57 3 ( 1 74 2) 2 40 7 ( 1 71 1) 2 28 1 ( 1 59 2) 2 15 9 ( 1 49 0) 2 03 5 ( 1 45 0) 1 95 5 ( 1 34 2) 1 86 1 ( 1 29 6) 1 79 2 ( 1 16 9) 1 69 8 ( 1 06 7) D ia be te s A m b 3 54 6 ( 2 30 0) 3 45 5 ( 2 50 0) 3 34 9 ( 2 80 1) 3 16 0 ( 2 68 9) 2 86 4 ( 2 45 0) 2 62 4 ( 2 22 2) 2 41 7 ( 2 08 4) 2 21 5 ( 1 86 6) 2 04 6 ( 1 72 4) 1 89 6 ( 1 59 6) 1 74 0 ( 1 44 5) 1 46 1 ( 1 20 7) O st eo ar tr iti s A m b 1 11 0 ( 1 06 3) 1 11 1 (1 0 62 1) 1 11 0 ( 1 06 1) 1 11 1 ( 1 06 3) 1 11 1 ( 1 06 3) 1 11 2 ( 1 06 2) 1 11 0 ( 1 06 2) 1 11 0 ( 1 06 1) 1 11 0 ( 1 06 1) 1 11 1 ( 1 06 3) 1 11 0 ( 1 05 9) 1 11 0 ( 1 06 2) In su fi ci en ci a ca rd ía ca H 1 40 0 ( 1 33 0) 1 40 0 ( 1 33 0) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 (1 3 30 ) 1 40 0 ( 1 33 0) 1 40 0 ( 1 33 0) 1 40 0 ( 1 33 0) 1 40 0 (1 3 30 ) M 1 30 0 (1 2 60 ) 1 30 0 (1 2 60 ) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 (1 2 60 ) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 ( 1 26 0) 1 30 0 (1 2 60 ) F ue nt e: G lo ba l bu rd en o f di se as es , 2 01 3. P ar a in su fi ci en ci a ca rd ia ca s e ut il iz ó A un e D . e t al ., B od y M as s In de x, A bd om in al F at ne ss a nd H ea rt F ai lu re I nc id en ce a nd M or ta li ty : A S ys te m at ic R ev ie w a nd D os e- R es po ns e M et a- A na ly si s of P ro sp ec tiv e S tu di es , 2 01 6. 126 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… C ua dr o A .3 R ie sg os r el at iv os p ar a m or ta lid ad IM C 2 9, 9. E st im ac ió n p un tu al ( y m ín im a) Se xo E d a d 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 + M or ta lid ad p or to da s la s ca us as H 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 21 (1 ,1 3) 1, 25 (0 ,9 3) 1, 25 (0 ,9 3) 1, 25 (0 ,9 3) 1, 25 (0 ,9 3) M 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 1, 17 (1 ,0 8) 0, 93 0, 93 0, 93 0, 93 F ue nt e: F le ga l K M , K it B K , O rp an a H , G ra ub ar d B I. A ss oc ia ti on of A ll -C au se M or ta li ty W it h O ve rw ei gh t an d O be si ty U si ng S ta nd ar d B od y M as s In de x C at eg or ie s. J A M A J A m M ed A ss oc . 2 01 3; 30 9( 1) :7 1– 82 . N ot as a l u so d e lo s ri es go s re la ti vo s  E n el c as o de lo s ho m br es s e ut il iz a R R = 1. 0 pa ra e st im ac ió n m ín im a a pa rt ir d e la e da d de 6 5 añ os . E n m uj er es , t am bi én a p ar ti r de lo s 65 a ño s, s e ut il iz a R R = 1. 0 ta nt o en la e st im ac ió n pu nt ua l c om o m ín im a.  P ar a es ti m ar r ie sg o re la ti vo e n IM C m ay or a 2 9, 9 se a pl ic a la a lt er na ti va m ás c on se rv ad or a, e st o es , R R O = 1 + ( R R S P – 1 ) * 2 D on de : R R O : R ie sg o re la ti vo p ar a ob es id ad . R R S P : R ie sg o re la ti vo r ep or ta do p ar a so br ep es o. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 127 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Anexo 4 Fuentes de información Chile Categoría Indicador Fuente Información demográfica Proyecciones de población, probabilidad de muerte y tasa de sobrevivencia United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, DVD Edition Información económica PIB, tipo de cambio, porcentaje de gasto público social en salud CEPALSTATS Salario mínimo diario, costo medio diario transporte urbano, Diario oficial Ingreso laboral anual y tasa de ocupación Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países Indice de Precios al Consumidor (IPC) Instituto Nacional de Estadísticas Estadísticas de salud Sobrepeso y obesidad en adultos Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 Prevalencias e incidencias por patología Estimaciones a partir de parámetros epidemiológicos nacionales, utilizando DISMOD Insumos costos en salud Diabetes mellitus, enfermedades hipertensivas, osteoartritis Atención ambulatoria: Fondo Nacional de Salud (FONASA); Estudio Verificación de Costos 2015; Hospitalización: Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) 2014 Enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebrovasculares Atención ambulatoria: FONASA. Estudio Verificación de Costos 2015; Hospitalización: Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) 2014 Cáncer de esófago, de mama, endometrial, páncreas, colon y recto, riñón Atención ambulatoria: FONASA. Estudio Verificación de Costos 2015; Hospitalización: Costo anual imputado público Estimaciones utilizando costo anual Garantías Explícitas en Salud (GES) y GRD Gasto de bolsillo FONASA 2015 Días de incapacidad por año para cada patología Archivo Maestro Superintendencia de Salud, año 2014 Promedio de atenciones ambulatorias por año Canastas GES - Estudio verificación de costos 2015 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 128 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Ecuador Categoría Indicador Fuente Información demográfica Proyecciones de población, probabilidad de muerte y tasa de sobrevivencia. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, DVD Edition. Información económica PIB, tipo de cambio, porcentaje de gasto público social en salud CEPALSTATS Salario mínimo diario Ministerio del Trabajo Ingreso laboral anual y tasa de ocupación Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países Estadísticas de Salud Bajo peso al nacer, Indicadores de malnutrición para menores de cinco años Encuesta de Condiciones de Vida 2014 Prevalencia e incidencia de EDA e IRA en menores de cinco años Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias (RDACAA) Sobrepeso y obesidad en adultos Encuesta de Condiciones de Vida 2014 Prevalencias e incidencias por patologías asociadas a sobrepeso y obesidad Egresos Hospitalarios 2014 obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INEC) y Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias (RDACAA) 2014 Insumos costos en salud Protocolos promedio de atención: recién nacidos y menores de cinco años Egresos Hospitalarios atendidos por el MSP - Egresos hospitalarios atendidos por el MSP y otras instituciones a menores de 5 años - 2014; Criterio médico de la Dirección de Inteligencia de la Salud (MSP) para armar escenarios de costeo para cada enfermedad. Costos atenciones por patología en menores de cinco años Criterio médico de la DIS para armar escenarios de costeo para cada enfermedad; Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud 2012 y 2014; Matriz de fijación de precios referenciales de medicamentos – Coordinación General de Desarrollo estratégico en Salud (2014) Costo unitario medio anual diabetes mellitus Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias (RDACAA 2015); Estudio costeo de la enfermedad diabetes mellitus 2, Dirección de Economía de la Salud, 2013 Costo unitario medio anual enfermedades hipertensivas, Enfermedades isquémicas del corazón, Enfermedades cerebrovasculares, Insuficiencia cardíaca Estudio costo de hipertensión arterial en adultos - etapas I, II, III y IV Cáncer endometrial Estimación de costos del cáncer de cuello uterino, MSP 2015. Con información de: Tarifario del Sistema Nacional de Salud (versión vigente año 2014). Base de precios oficiales de medicamentos año 2014 Cáncer de esófago, de mama, páncreas, colon y recto, riñón. Gallegos, M. Estimación del costo por tratamiento de cáncer Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Economía de la Salud. 2014 Días de incapacidad por año para cada patología, Promedio de atenciones ambulatorias por año Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias (RDACAA) Educación - Estadísticas y costos de Educación Resultados escolares (matrícula inicial, aprobados, etc.) Registros Administrativos del Ministerio de Educación Costo anual por alumno MINEDUC/e-SIGEF - UNA EP CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 129 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición México Categoría Indicador Fuente Información demográfica Proyecciones de población, probabilidad de muerte y tasa de sobrevivencia. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, DVD Edition. Información económica PIB, tipo de cambio, porcentaje de gasto público social en salud CEPALSTATS Salario mínimo diario CONASAMI e INEGI Costo medio diario transporte urbano Gaceta oficial de la Ciudad de México Ingreso laboral anual y tasa de ocupación Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países Estadísticas de Salud Bajo peso al nacer Estimación con información de la Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de Certificados de Nacimiento: Nacimientos ocurridos durante el periodo 2010-2015. En línea: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Indicadores de malnutrición para menores de cinco años Estimación con información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012. Componente de Nutrición. Base de datos de antropometría/preescolar. Prevalencia e incidencia de EDA e IRA en menores de cinco años Prevalencia EDA e IRA: Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013. Incidencia EDA e IRA: Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología. Sistema de Notificación Semanal de casos nuevos. [en línea] Disponible en: http://www.epidemiología.salud.gob.mx Sobrepeso y obesidad en adultos Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013. Prevalencias e incidencias por patologías asociadas a sobrepeso y obesidad Egresos Hospitalarios: Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema Nacional de Información en Salud - SINAIS. Base de datos de egresos hospitalarios 2005-2014. [en línea] Disponible en: www.sinais.gob.mx. Población: Consejo Nacional de Población. Proyecciones de la población de México, 2005-2030 y Proyecciones de la población de México, 2010-2050. [en línea] Disponible en: http://www.gob.mx/conapo. Diabetes: (1) Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah- Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013. (2) Villalpando S, Rojas R, Shamah T, Ávila M, Gaona B, De la Cruz V, Rebollar R y Hernández L. (2010). Prevalence and distribution of type 2 Diabetes mellitus in Mexican adult population. A probabilistic survey. Salud Pública de México; 52(supl.1):S19-S26. Disponible en: http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=002478. (3) Consejo Nacional de Población. Proyecciones de la población de México, 2005- 2030 y Proyecciones de la población de México, 2010-2050. [en línea] Disponible en: http://www.gob.mx/conapo. Hipertensión arterial: (1) Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 130 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición México Categoría Indicador Fuente Insumos costos en salud Protocolos promedio de atención: recién nacidos y menores de cinco años Información para BPN: Instituto Mexicano del Seguro Social. Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD): Producto Hospitalario. Ciudad de México, México: Primera Impresión, 2015. Número de eventos promedio de EDA al año en niños menores de cinco años en: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008. [en línea] Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html. Número de eventos promedio de IRA al año en niños menores de cinco años en: Ferreira-Guerrero E, Báez-Saldaña R, Trejo-Valdivia B, Ferreyra-Reyes L, Delgado-Sánchez G, Chilián-Herrera OL, Mendoza- Alvarado LR, García-García L. Infecciones respiratorias agudas en niños y signos de alarma identificados por padres y cuidadores en México. Salud Publica Mex 2013:55 supl 2:S307-S313. Información número de consultas de atención primaria: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Cédulas médicas de las intervenciones del Catálogo Único de Servicios Escenciales en Salud (CAUSES), 2012. [Información de atenciones ambulatorias por año solicitadas a través del Instituto Nacional de Acceso a la Información Pública]. Información sobre el de eventos que requieren hospitalización, de los días estancia hospitalaria promedio, del de hospitalizados que requiere cuidados intensivos y de la estancia media (días) por evento para cuidado intensivo: Instituto Mexicano del Seguro Social. Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD): Producto Hospitalario. Ciudad de México, México: Primera Impresión, 2015. Costos atenciones por patología en menores de cinco años Instituto Mexicano del Seguro Social. Costos Unitarios por nivel de atención médica para el ejercicio 2016. En: Diario Oficial de la Federación, 26/02/2016. [en línea] Disponible en: http://www.dof.gob.mx/index.php?year=2016month=02day=25 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Dirección General de Gestión de Servicios de Salud. Cédulas de costeo de las intervenciones del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2012. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas. Cédula Médico Económica por GRD. [en línea] Consultado en enero del 2014 en http://www.imss.gob.mx. Para los precios de compra de los medicamentos: Instituto Mexicano del Seguro Social. Portal de Compras del IMSS. [en línea] Consultado en julio de 2016. Disponible en http://compras.imss.gob.mx/?P=search_alt. Secretaría de Salud. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Cédula médico económica de cuidados intensivos neonatales del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, 2014. Secretaría de Salud. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Tabulador de costo unitario anual del Catálogo Universal de Servicios Escenciales en Salud (CAUSES), 2014-2015. Costo unitario medio anual diabetes mellitus, enfermedades hipertensivas, Enfermedades isquémicas del corazón, Insuficiencia cardíaca, osteoartritis Secretaría de Salud. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Tabulador de costo unitario anual del Catálogo Universal de Servicios Escenciales en Salud (CAUSES), 2014-2015. ; Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud: Informe de Resultados, Enero- Diciembre 2015. Ciudad de México: Comisión Nacional de Protección Social en Salud; 2016. Costo unitario medio anual , Enfermedades cerebrovasculares, Cáncer de esófago, cáncer de páncreas, cáncer de riñón. Estimación por escenario, sexo y grupo de edad con información del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Producto Hospitalario por GRD, 2014. Ciudad de México: Dirección de Prestaciones Médicas; 2014, IMSS; e Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Costo unitario anual por GRD, 2014. Dirección de Finanzas, IMSS. Información solicitada a través de la Plataforma Nacional de Transparencia (PNT) del Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI). Cáncer de mama, endometrial, colon y recto, Secretaría de Salud. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Tabulador de las Intervenciones del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) 2014. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 131 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición México Categoría Indicador Fuente Días de incapacidad por año para cada patología, Promedio de atenciones ambulatorias por año Atenciones ambulatorias para el año 2015 de DM, enfermedades hipertensivas, cáncer de mama, cáncer endometrial: Instituto Mexicano del Seguro Social. Motivos de consulta externa, 2015. Dirección de Prestaciones Médicas, División de Información en Salud. [Información solicitada a través de la Plataforma Nacional de Transparecia del Instituto Nacional de Acceso a la Información Pública (INAI)]; e Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo V: Seguro de Enfermedades y Maternidad. En: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2015-2016. [consultado en línea] Disponible en: http://www.imss.gob.mx/. Atenciones ambulatorias para el año 2015 de insuficiencia cardiaca y osteoartritis: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Cédulas médicas de las intervenciones del Catálogo Único de Servicios Escenciales en Salud (CAUSES), 2012. [Información de atenciones ambulatorias por año solicitadas a través del Instituto Nacional de Acceso a la Información Pública]. Días de incapacidad por año: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Certificados de incapacidad expedidos durante el año 2015 al IMSS. Coordinación de Prestaciones Económicas, Dirección de Prestaciones Médicas. [Información solicitada a través de la Plataforma Nacional de Transparecia del Instituto Nacional de Acceso a la Información Pública (INAI)]. Educación - Estadísticas y costos de Educación Resultados escolares (matrícula inicial, aprobados, etc.) Secretaría de Educación Pública. Dirección General de Planeación, Programación y Estadística Educativa. Sistema Nacional de Información Estadística Educativa. [en línea] Disponible en: http://www.snie.sep.gob.mx/estadisticas_educativas.html; y Secretaría de Educación Pública. Dirección General de Planeación, Programación y Estadística Educativa. Principales Cifras del Sistema Educativo Nacional 2013-2014. Primera Edición, diciembre de 2014. Disponible en: http://planeacion.sep.gob.mx/estadistica-e-indicadores/estadisticas-e-indicadores Costo anual por alumno Gasto operacional directo y complementario: Secretaría de Educación Pública. Dirección General de Planeación, Programación y Estadística Educativa. Principales Cifras del Sistema Educativo Nacional 2013-2014 y 2014-2015. Primera Edición. Disponible en: http://planeacion.sep.gob.mx/estadistica-e-indicadores/estadisticas-e-indicadores. Gasto por alimentación escolar: Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia - DIF. Libro Blanco: Estrategia integral de asistencia social alimentaria (EIASA), específicamente la evolución del programa de desayunos escolares. Octubre del 2012. [en línea] Disponible en: http://www.dif.gob.mx/diftransparencia/media/LibroBlancoEIASA.pdf. Gasto privado: Instituto Nacional de Estadística y Geografía-INEGI. Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares (ENGASTO) 2013. Microdatos. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/ proyectos/encuestas/hogares/regulares/engasto/2013/default.aspx. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 132 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Anexo 5 Políticas nutricionales en los países del estudio piloto En este anexo se presenta una descripción de las principales políticas nutricionales que han venido aplicando, en los últimos años, cada unos de los países de este estudio piloto. Chile54 Durante las últimas décadas en Chile la transición epidemiológica y nutricional ha llevado a la emergencia del sobrepeso y obesidad como problema central, obligando a redirigir los esfuerzos de las políticas públicas a disminuir el impacto de la malnutrición por exceso. En la Estrategia Nacional de Salud para el período 2010-2020 del Gobierno de Chile se refrenda este compromiso, el cual queda definido bajo un objetivo específico orientado a la disminución de la prevalencia de la obesidad en menores de años de edad. La meta establecida busca disminuir en un 10% dicha prevalencia, la cual alcanzaba a 9,6% según cifras de Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) para el año 2010. Se revisan a continuación las principales políticas nutricionales implementadas por el Estado de Chile durante los últimos años, en específico durante el período 2006-2016 de tal manera de enfatizar aquellas políticas que se encuentran actualmente vigentes y/o han buscado incidir en el tiempo reciente en las tendencias observadas en las últimas décadas. Políticas, estrategias y programas de nivel estructural Definimos de nivel estructural todas aquellas iniciativas orientadas a modificar determinantes de la nutrición y el entorno alimentario. Dentro de este tipo de políticas destacan el etiquetado de alimentos, los instrumentos fiscales y la regulación del marketing de alimentos. Etiquetado de alimentos La propuesta de etiquetado de alimentos fue promulgada como Ley 20.606 en 201255, con un lento proceso de implementación debido a una larga discusión sobre su reglamento, en particular respecto de los limites nutricionales, los que fueron aprobados recién el año 2015. Para éstos, a su vez, se contempla una implementación progresiva (ver cuadro A.4). Cuadro A.4 Límites nutricionales en el reglamento de la Ley 20606 2016 2018 2019 Alimentos sólidos Energía kcal/100g 350 300 275 Sodio mg/100g 800 500 400 Azúcares totales g/100g 22,5 15 10 Grasas saturadas g/100g 6 5 4 Líquidos Energía kcal/100g 100 80 70 Sodio mg/100g 100 100 100 Azúcares totales g/100g 6 5 5 Grasas saturadas g/100g 3 3 3 Fuente: Elaboración propia en base a contenidos del reglamento. 54 Preparado por Cristóbal Cuadrado. 55 Disponible en: https://www.leychile.cl/N?i=1041570f=2015-11-13p=. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 133 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición El tipo de mensajes para el etiquetado de alimentos se presenta en el diagrama siguiente. Diagrama A.1 Mensajes de advertencia para alimentos Fuente: Elaboración propia en base a contenidos del reglamento. Prohibición de venta de alimentos no saludables en Escuelas Ley 20.606 incorpora también la prohibición de venta de alimentos con etiquetado nutricional ―Alto en‖ dentro de los establecimientos educativos de pre-primaria, primaria y secundaria. Cabe destacar que esta prohibición no se aplica en los espacios inmediatamente circundantes a los establecimientos, lo cuál ha sido destacado como una de las principales barreras a su implementación efectiva. Modificación del impuesto adicional a las bebidas analcohólicas En el año 2014, en el contexto de una reforma tributaria, surge un amplio debate en torno a las posibilidades de utilizar la política fiscal como herramienta recaudatoria y gravar las externalidades negativas sobre la salud derivadas del consumo de alimentos. Fruto de este debate se implementó una modificación impositiva, incrementando en 5 puntos porcentuales el impuesto a las bebidas azucaradas cuyo contenido supere los 15gr de azúcar por cada 240 ml, denominado Impuesto Adicional a las Bebidas Analcohólicas (―IABA‖). Este impuesto existe en el país desde 1933, con un gravamen de 13% aplicable a todas las bebidas analcohólicas con azúcar, edulcorantes, saborizantes o colorantes añadidos. Con la modificación del año 2014 la tasa aumenta a 18% para bebidas que superan el umbral, en tanto que aquellas que se encuentren por debajo de él recibieron una disminución impositiva de tres puntos porcentuales. Por otra parte, el IABA es igual a 0% para todas aquellas bebidas sin saborizantes, colorantes o edulcorantes agregados. Cabe señalar que tal impuesto es adicional al impuesto al valor agregado (IVA), el cual alcanza a un 19%. Impuestos a los alimentos sólidos de alto contenidos energético En el marco de la tramitación y discusión de la modificación al IABA, fue suscrito un acuerdo entre el Gobierno y el Parlamento para la conformación de una comisión de expertos que evaluara la pertinencia de avanzar hacia nuevas medidas impositivas, en particular a los alimentos sólidos altos en azúcar. Esta Comisión sesionó entre Diciembre de 2014 y Junio 2015 publicando sus conclusiones en Octubre 2015 recomendando avanzar hacia el desarrollo de modelos que permitan evaluar ex ante los eventuales impactos del diseño e implementación de este tipo de medidas56. A la fecha no hay propuesta de ley para avanzar en ellas. Regulación publicidad alimentos Junto con la ley 20.606 aprobada en 2012 se incorporan elementos de regulación a la publicidad de alimentos. En particular, restricciones a la publicidad de alimentos no saludables dirigida a niños menores de 14 años (aquellos que sobrepasan los límites definidos para cada año de 56 Comisión Asesora Ministerial para Analizar Propuestas para gravar con Impuestos Otros Alimentos con Alto Contenido de Azúcar Distintos a las Bebidas. Informe final. Santiago de Chile, 2015. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 134 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición implementación del etiquetado), en cualquier medio de comunicación o canal de expresión. Esto incluye la prohibición de regalos o ―ganchos‖ comerciales (como juguetes o premios), así como el uso de elementos para atraer la atención de los niños (personajes o dibujos animados, por ejemplo). Así mismo, el 6 de noviembre de 2015 se aprueba la Ley 20.86957 que regula la publicidad de alimentos en línea con lo planteado en la ley 20.606. Entre sus elementos principales cabe destacar la prohibición de publicidad dirigida a menores de 14 años de todos aquellos productos etiquetados como ―alto en …‖ en base a las definiciones de las Ley 20.606 de composición nutricional de los alimentos. Esta ley prohíbe la entrega de regalos asociados a este tipo de alimentos, así como su publicidad, en cine y televisión, entre la 6:00 y la 22:00 horas. Prohíbe, igualmente, toda publicidad de alimentos sucedáneos de la leche materna, incluyendo fórmulas de inicio y de continuación hasta los doce meses. Intervención del espacio escolar La Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) es el principal proveedor de alimentación para niños en edad escolar a través de su Programa de Alimentación Escolar (PAE), llegando a cerca de dos millones de niños. En este contexto, recientemente ha anunciado un plan contra la obesidad estudiantil denominado ―Contrapeso‖58 el cual incorpora, como medidas principales, la restricción de azucares libres en la dieta de los servicios entregados por el PAE a un máximo de un 5% de las calorías totales, acorde a las recomendaciones internacionales; y la implementación de autoservicio de ensaladas en los comedores escolares para aumentar el consumo diario de verduras frescas. Políticas, estrategias y programas de nivel individual Se define de nivel individual toda política, estrategia o programa cuyo foco de atención es el individuo. Entre éstos destaca el tratamiento de la obesidad, la educación a la población, así como el desarrollo de información para orientación nutricional. Guías Alimentarias Basadas en Alimentos A nivel nacional se cuenta con recomendaciones oficiales del Ministerio de Salud conocidas como Guías Alimentarias, actualizadas en el año 201359. Estas guías son utilizadas como referencia para informar a la población a través de la consejería clínica, así como a nivel de campañas comunicacionales. Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital para la Prevención de Obesidad y otras Enfermedades no Transmisibles En el período 2006-2007 se desarrolló la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO-Chile), cuyo componente en la red asistencial se enfoca a través de lo que se denomina Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital para la Prevención de Obesidad y otras Enfermedades no Transmisibles (EINCV)60. Esta estrategia apunta a articular distintos programas de la atención primaria de salud, tales como el Programa de Salud de la Mujer y de la Niña (o), el Programa de Enfermedades Cardiovasculares, el Programa Odontológico y el Programa del Adulto Mayor, entre otros, alineándose con la política de Chile Crece Contigo. Su orientación se enfoca en acciones de consejería sobre alimentación saludable, así como en el control nutricional infantil y de gestantes. Cabe señalar que en décadas pasadas se desarrollaron esfuerzos similares, por ejemplo con el Programa Vida Chile enfocado a la promoción de estilos de vida saludables en alimentación y actividad física (1998) y la Estrategia de Establecimientos de Educación Promotores de la Salud (1997). 57 Disponible en: https://www.leychile.cl/N?i=1083792f=2015-11-13p=. 58 Página web Contrapeso: https://www.junaeb.cl/contralaobesidad/. 59 http://www.minsal.cl/portal/url/item/dde0bc471a56a001e040010165012224.pdf. 60 DIPOL. Estrategia de intervención nutricional a través del ciclo vital para la prevención de obesidad y otras enfermedades. Rev Chil Salud Pública. 2008;12(2):110–9. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 135 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Elige Vivir Sano Continuando con el enfoque intersectorial de las iniciativas Vida Chile y EGO-Chile, se aprueba en 2013 el ―Sistema Elige Vivir Sano‖ (Ley 20.67061), definido como un modelo de gestión que pone énfasis en la necesidad de incorporar en ―políticas planes, programas y/o medidas que tengan por finalidad informar, educar y fomentar la prevención de los factores y conductas de riesgo asociadas a las enfermedades no transmisibles, derivadas de hábitos y estilos de vida no saludables‖62. Por ley quedó estipulado que la Secretaría del sistema recae en el Ministerio de Desarrollo Social, no en el Ministerio de Salud. Así, tal como el programa EGO-Chile, Elige Vivir Sano ocupa un papel esencialmente articulador de iniciativas, programas y políticas ya existentes. Programas Educativos En las experiencias de Vida Chile, EGO-Chile y Elige Vivir Sano ha existido un énfasis a la educación nutricional, canalizada principalmente a través de escuelas y centros de salud. El artículo 4 la Ley 20.606 establece la obligatoriedad de incorporar en planes educativos de pre-primaria, primaria y secundaria contenidos sobre la importancia de la alimentación saludable y la actividad física. Programa Vida Sana En base a una experiencia previa denominada Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física en Atención Primaria (PASAF), desde 2014 se implementa de manera estable, a nivel de la atención primaria, el Programa Vida Sana enfocado en la prevención y tratamiento de la obesidad. Éste presenta un enfoque multidisciplinario enfocado en población de 2 a 64 años de edad que no presente factores de riesgo cardiovasculares asociados u otras co-morbilidades. Programas de cirugía bariátrica. Desde el año 2008 el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en conjunto con el Ministerio de Salud han desarrollado un programa piloto de cirugía bariátrica consiguiendo duplicar la oferta de cupos para este tipo de cirugías en el sector público, la que alcanzó a 609 en 2015. Sin embargo, la gran mayoría de ellas se realiza en el sector privado, tanto a pacientes beneficiarios del seguro público de salud como a pacientes afiliados al sistema privado de salud. La información disponible permite estimar que se realizan entre 8.000 y 9.000 cirugías bariátricas al año en Chile, un 20% de las cuales corresponde a pacientes beneficiarios en el seguro público (7% en hospitales públicos y 13% en prestadores privados)63. Ecuador64 La desnutrición en el Ecuador ha sido la problemática que ha captado la mayor atención por parte del Estado, si bien la forma de abordarla ha evolucionado de manera significativa en los últimos 10 años. Del mismo modo, también han evolucionado las políticas enfocadas en combatir el sobrepeso y la obesidad. Políticas para atender a la desnutrición Diversos esfuerzos para combatir la desnutrición crónica infantil han existido en el país. En la década de 1990 se creó el Proyecto de Comedores Comunitarios y Mingas Comunitarias, mismo que en 2002 se transformó en el Programa para el Desarrollo Comunitario y luego, a partir de 2004, en el Programa Aliméntate Ecuador. También en la década de 1990 se creó el Proyecto Nutrinfa y en 1998 se creó el Programa Nacional de Alimentación y Nutrición. Todos estos proyectos funcionaron de 61 Disponible en: http://www.leychile.cl/N?i=1051410f=2013-05-31p=. 62 Página web Elige Vivir Sano: http://eligevivirsano.gob.cl/que-es/. 63 Estimación a partir de Bases de Egresos Hospitalarios (DEIS MINSAL) 2010-2014. 64 Preparado por Juan José Egas. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 136 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición forma aislada, con escasa articulación intersectorial y sin enfoques que apunten a las causas de la desnutrición crónica infantil de manera integral. El Proyecto INTI A partir del 2009 se inició el Proyecto de Reducción Acelerada de Desnutrición Crónica, denominado INTI, a cargo del Ministerio de Coordinación y Desarrollo Social (MCDS). Su propósito era el de consolidar una estrategia en territorios priorizados que articule intervenciones sectoriales, especialmente de los ministerios del sector social: salud, inclusión social y económica, educación, desarrollo urbano y vivienda y agricultura. El objetivo de INTI fue ―mejorar la situación de salud y nutrición de la población, con énfasis en niños/as menores de cinco años, mediante intervenciones multisectoriales articuladas que modifiquen los factores determinantes de la malnutrición‖. Las metas formuladas fueron las de erradicar la desnutrición crónica en niños/as y la anemia en menores de 1 año hasta el 2015, en los nacidos a partir del 2010; y reducir en un 50% la prevalencia de anemia en niños/as menores de 5 años hasta el 2013, en la población intervenida. Seis fueron los componentes establecidos para el Proyecto INTI: i) Servicios de atención infantil y hogares con acceso a servicios básicos de agua potable, saneamiento, vivienda adecuada e infraestructura. ii) Niñas y niños menores de 5 años beneficiándose de servicios de salud y nutrición. iii) Mujeres embarazadas y madres en periodo de lactancia con acceso a servicios de salud y nutrición. iv) Familias con acceso y consumo de alimentos saludables. v) Familias con acceso a programas de alfabetización y educación nutricional. vi) Comunidades y sus organizaciones involucradas en intervenciones territoriales ejerciendo sus derechos. Este proyecto centró su accionar en los territorios de mayor vulnerabilidad nutricional, en especial en las zonas rurales indígenas de la sierra central: Chimborazo, Bolívar, Cotopaxi, Cañar, Tungurahua e Imbabura. Posteriormente éste se extendió a las zonas rurales de la provincia de Manabí y a las ciudades de Quito y Guayaquil. Se desarrollaron planificaciones locales, monitoreadas con base en los productos esperados e indicadores del marco lógico del proyecto. Se gestionó mediante equipos locales financiados por la Estrategia INTI, los que a su vez conformaban comités intersectoriales en el territorio con la participación de los Gobiernos Autónomos Descentralizados, municipales y parroquiales. Estrategia Nacional Intersectorial Acción Nutrición Una vez analizados los resultados del período 2010-2012, se decidió escalar la estrategia a nivel nacional, a través de la institucionalización de las intervenciones de cada uno de los ministerios involucrados, con fondos que provengan de gasto corriente y de inversión. De esta manera, el MCDS inició la coordinación y articulación de las acciones institucionalizadas de las distintas Carteras de Estado, ya sin fondos o atribuciones para ejecución directa de las intervenciones, que en su tiempo, eran características del Proyecto INTI. Para hacer viable esta directriz de política pública, se diseñó el Proyecto Estrategia Intersectorial Acción Nutrición en el año 2013, alineado a las metas y objetivos del Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017. La Estrategia Acción Nutrición se diseñó con los siguientes seis componentes: i) Acción Nutrición como Política Pública: Detección en territorio a nivel nacional de las mujeres embarazadas y niñas y niños menores de 5 años. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 137 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición ii) Niños menores de 5 años, mujeres embarazadas y madres en período de lactancia con acceso a servicios de salud y nutrición. iii) Incremento en la cobertura de servicios de desarrollo infantil, garantizando la accesibilidad, consumo de micronutrientes y alimentos saludables. iv) Programas de comunicación y capacitación implementados. v) Hogares con acceso a servicios básicos de agua potable, saneamiento, soluciones habitacionales. vi) Familias con acceso y consumo de alimentos saludables. En ese marco, se da inicio a la implementación del Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS) con talleres de capacitación realizados a nivel zonal, con la participación de equipos distritales, que luego replicaron la capacitación a personal de las unidades operativas durante 2013 y 2014. Además, se conformaron y entrenaron progresivamente a los equipos de atención integral de salud (EAIS) en el nuevo modelo, conforme al incremento de las capacidades operativas en territorio. Paralelamente, se mantuvo la ejecución de actividades de difusión y educativas previamente planificadas en el marco del Proyecto INTI, a través de ferias cantonales. Políticas para atender al sobrepeso y la obesidad La problemática del exceso de peso adquirió relevancia para las políticas públicas a partir del 2009, año en el que se incluyeron metas de reducción de la prevalencia de obesidad en escolares (reducción al 5%) en el Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013. Entre las primeras intervenciones para fomentar buenos hábitos alimenticios y prevenir el sobrepeso y la obesidad destacan las escuelas promotoras de la salud (2009-2011), esfuerzo conjunto entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, que actuaban a nivel de escuelas y colegios públicos. Adicionalmente, durante el 2010 se publicó e implementó el reglamento para el Control del Funcionamiento de Bares Escolares, que fue actualizado en 2014. En 2009 se implementó la política de lactancia materna a objeto de promover y proteger esta práctica. Dicha política fue actualizada en 2011, incorporándole intervenciones como la regulación a la comercialización de sucedáneos de la leche materna, la implementación de centros de salud y hospitales amigos de los niños y salas de apoyo a la lactancia materna. Estas actividades fueron complementadas con la Ley Orgánica para la Defensa de los Derechos Laborales, aprobada en 2012, la cual aumentó el permiso laboral por período de lactancia. Entre 2010 y 2011 se implementó, también, un componente para atender sobrepeso y obesidad en la Coordinación de Nutrición del Ministerio de Salud y en 2011 se publicó la Norma para la Prevención de Sobrepeso y Obesidad en la niñez y adolescencia, al igual que la Guía de Actividad Física, documentos de referencia para la promoción de la salud en los territorios. Tres años después, con la publicación de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2012, se puso en evidencia la necesidad de prevenir y reducir el sobrepeso y la obesidad en la población ecuatoriana. Esta fue la primera publicación estadística que puso un énfasis en estas patologías, y que mencionó a la doble carga de la malnutrición como un problema de salud pública. A partir del 2012 se iniciaron las discusiones para la elaboración de una normativa de etiquetado nutricional de los alimentos, con la inclusión de un ―semáforo nutricional‖ que informe a la población sobre los niveles de azúcar, grasa y sal en los alimentos procesados. La norma de etiquetado se publicó en noviembre de 2013 la cual, luego de una serie modificaciones, entró en vigencia en agosto de 2014. El Proyecto Hábitos de Vida Saludables En 2014 se diseñó el primer proyecto intersectorial encaminado al combate del sobrepeso y la obesidad. Este proyecto, denominado ―Hábitos de Vida Saludables‖, obtuvo su dictamen de prioridad en abril de 2015, con dos objetivos específicos, a saber, disminuir las prácticas alimenticias poco CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 138 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición nutritivas entre la población e incrementar el nivel de actividad física y recreación regular en la población. Para esto se definieron cuatro ámbitos poblacionales de intervención: escolar, universitario, laboral y comunitario. Entre las principales acciones realizadas en el período 2015-2016 cabe mencionar la incorporación, en el ámbito escolar, de temas de alimentación saludable en las mallas curriculares de educación primaria y el aumento a cinco horas pedagógicas semanales del tiempo destinado a realizar actividad física en las escuelas y colegios. En el ámbito universitario se identificó a la Red de Universidades Promotoras de la Salud como un actor clave para la promoción de hábitos de alimentación y actividad física saludable mientras que en el ámbito laboral se avanzó en la creación de una guía para el fomento de actividad física en el trabajo. Sin embargo se ha observado escaso interés de los empleadores por implementar medidas de fomento de la actividad física y de la alimentación saludable, así como escasez de recursos para la difusión de manuales y guías. En el ámbito comunitario, finalmente, se ejecutó la campaña ―Te Quiero Sano Ecuador‖, con el propósito de informar a la población acerca de la prevalencia de enfermedades no transmisibles (diabetes, hipertensión, enfermedades del corazón), sus causas y brindar recomendaciones prácticas sobre alimentación saludable y actividad física para prevenirlas. También, se produjeron y difundieron tres spots televisivos y siete cuñas radiales y se elaboraron mensajes educativos para la promoción de prácticas saludables que fueron difundidos a través de revistas, redes sociales, buses, cines y mesas de patios de comida. Durante el 2015, se realizó una evaluación cualitativa del etiquetado de alimentos procesados. Como principal resultado, se encontró que este sistema de información fue ampliamente reconocido y comprendido por la población, además se mostró que las personas adultas (especialmente madres), lo utilizan para seleccionar sus alimentos de manera más fácil. Así mismo, el estudio realizado recomendó el sostenimiento de la política y se dieron pautas para su mejoramiento. Por otra parte, a mediados de 2016 se aprobó la incorporación de un impuesto a las bebidas azucaradas, en el marco de la Ley Orgánica para el Equilibrio de las Finanzas Públicas. Por último cabe mencionar la puesta en marcha del concurso de Buenas Prácticas Locales, que busca reconocer, premiar y difundir aquellas prácticas de los Gobiernos Autónomos Descentralizados que han obtenido resultados favorables en busca de mejorar la situación de su población atendida, entre ellas, las encaminadas a fomentar hábitos de alimentación y actividad física saludables. Así mismo, se elaboró el manual de mercados saludables y el manual para la implementación de ciclovías recreativas, que dan lineamientos para la implementación de dichas iniciativas a nivel local al tiempo de facilitar su implementación. México65 La política alimentaria en México En el ámbito internacional se reconoce que la política alimentaria tiene por objetivo contribuir a que toda la población tenga seguridad alimentaria. Es decir, que todas las personas tengan, en todo momento, acceso físico, social y económico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos, para satisfacer sus necesidades energéticas diarias y sus preferencias alimentarias a fin de llevar una vida activa y sana66. 65 Preparado por Verónica Guajardo Barrón. 66 Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) (2015). Boletín SAN: Seguridad alimentaria y nutricional. En: FAO, editor. México. Recuperado el 01 de octubre de 2016 de: http://www.fao.org/3/I4719S.pdf. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 139 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, por su parte, se reconoce el derecho a la alimentación. En su artículo cuarto se establece que toda persona tiene derecho a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad, lo cual será garantizado por el Estado. Se estipula además el derecho a la protección de la salud y el derecho al acceso, disposición y saneamiento del agua para consumo personal y doméstico en forma suficiente; y que los niños y niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación, y sano esparcimiento para su desarrollo integral67. Respecto a las Leyes Federales, se identifican varias que regulan el derecho a la alimentación en cuatro sentidos: como prestación entre particulares, como asistencia social, como prestación social y como derecho social (ver cuadro A.5). Cuadro A.5 Leyes Federales que regulan la política alimentaria en México desde la perspectiva de la asistencia social y como del derecho social Ley Disposiciones de política alimentaria Ley General de Salud Regula las disposiciones establecidas en el artículo 4° Constitucional. En general, establece la promoción del mejoramiento de la nutrición, con énfasis en los servicios de atención materno- infantil y promoción de la lactancia materna (Artículo 27); y la participación de la Secretaría de Salud (SS) en los programas de alimentación del Gobierno Federal, así como en la formulación y desarrollo de los programas de nutrición, en conjunto con el resto de las instituciones de salud (Artículo 114); estipula que la SS es la encargada de establecer normas para la ejecución de los programas y actividades de educación en materia de nutrición, prevención, tratamiento y control de la desnutrición (Artículo 115). Por otra parte, el control sanitario de los alimentos donados y su suministro se estipula en el artículo 199 bis. Finalmente, en el Artículo 212 se establecen disposiciones en materia de información y etiquetado de los productos alimenticios. Ley de Asistencia Social Enumera las acciones que deberán realizarse en materia de promoción, previsión, prevención, protección y rehabilitación, en particular en los niños, niñas, adolescentes, población de escasos recursos y en zonas marginadas. Ley General de Protección Civil De acuerdo con eta ley, corresponde a las autoridades federales la declaratoria de emergencia y desastre, así como la realización de acciones emergentes para atender las necesidades prioritarias, entre otras, las de alimentación y abastecimiento de agua. Ley Federal de Fomento a las Actividades Realizadas por las Organizaciones de la Sociedad Civil Esta Ley determina que las organizaciones de la sociedad civil podrán realizar acciones de fomento y apoyo a la alimentación popular. Ley General de Desarrollo Social Regula los derechos sociales establecidos en la Constitución e incorpora el derecho a la alimentación con carácter universal (Artículo 6). En general, establece que la política nacional de desarrollo social debe incluir la superación de la pobreza a través de la educación, la salud, la alimentación, la generación de empleo e ingreso, autoempleo y capacitación; mandata como prioridad el financiamiento de programas y acciones públicas para asegurar la alimentación (Artículo 19); y establece que entre los lineamientos para la definición, identificación y medición de la pobreza se deberán utilizar, entre otros indicadores, el acceso a la alimentación (Artículo 21). Ley de Desarrollo Rural Sustentable Establece que los programas federales impulsarán de manera adecuada la integración de factores del bienestar social, como lo es la alimentación en grupos vulnerables (por ejemplo, los desayunos escolares), así como las medidas necesarias para procurar el abasto de alimentos y productos básicos a la población. Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes Establece que la satisfacción de alimentación es obligación de los padres o las personas que tengan a su cuidado niñas, niños y adolescentes, mientras que la promoción de una alimentación adecuada es obligación de los tres niveles de gobierno. Fuente: Elaboración propia en base a Ávila-Curiel A., Flores Sánchez J., Rangel Faz G., La política alimentaria en México, Centro de Estudios para el Desarrollo Rural Sustentable y la Soberanía Alimentaria, Ciudad de México, Cámara de Diputados, 2011. 67 Plataforma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN). Consultado el 01 de Octubre de 2016. Disponible en http://plataformacelac.org/derecho-alimentacion/mex. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 140 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición En México, en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018, entre los objetivos de la meta nacional México Incluyente se encuentra garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales para toda la población (objetivo 2.1), en el cuál se establecen estrategias y líneas de acción que buscan enfrentar y superar el hambre. En la estrategia 2.1.1 se plantea asegurar una alimentación y nutrición adecuada de los mexicanos, en particular para aquellos en extrema pobreza o con carencia alimentaria severa. Para lograr lo anterior, se busca generar políticas públicas coordinadas y concurrentes, así como favorecer el marco jurídico para fortalecer la seguridad alimentaria y el derecho a la alimentación, entre otras líneas de acción68. Los planes y programas definidos para dar cumplimiento a este marco legal han sufrido importantes transformaciones durante las últimas décadas69. A los retos relacionados con el acceso a los alimentos, se suma la desnutrición crónica y deficiencia de micronutrientes en la población en edad pre-escolar (menor de cinco años) aún por atender, al igual que la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos. De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, los principales problemas de salud relacionados con la malnutrición en la población menor de cinco años en México son: la baja talla, la anemia y el exceso de peso. Mientras que en la población de 20 años y más el problema de sobrepeso y obesidad afecta a siete de cada diez personas70. Este panorama complejo y de contrastes se ha traducido en la necesidad de definir e implementar políticas, programas e intervenciones focalizadas a grupos vulnerables y en determinadas regiones, a objeto de garantizar la disponibilidad, el acceso y el uso adecuado de los alimentos en la población, así como la promoción y vigilancia de acciones que garanticen estilos de vida saludables. A continuación se presenta un breve recuento de las principales políticas, programas y acciones en materia alimentaria y nutricional impulsadas en México en la última década. Recuento de las principales políticas, programas y acciones en materia alimentaria y nutricional en México en la última década Desnutrición, deficiencias nutricionales e inseguridad alimentaria Las primeras acciones en materia de política alimentaria en México fueron de carácter caritativo y asistencial. Se impulsaban como un apoyo al consumo de la población más desprotegida, por medio de desayunos escolares y apoyos a consumidores en zonas urbanas; así como un apoyo a la producción de alimentos (oferta) mediante subsidios a la producción agropecuaria, el control de precios de alimentos de la canasta básica y el establecimiento de precios de garantía a la producción, almacenaje y distribución de productos agrícolas71. Fue hasta mediados del siglo pasado cuando la desnutrición comenzó a ser vista como un problema de salud pública en México. Hacia finales de la década de los noventa se incluyen acciones en materia alimentaria en la agenda de política pública para el combate a la pobreza, cuando se instaura el Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa). Con este programa inicia en México la implementación de políticas focalizadas de transferencias monetarias condicionadas, en contraposición a las anteriores políticas del Estado que, aunque pretendían ser universales, en los hechos no llegaban a la población con mayores carencias. Durante la última década, el Progresa 68 Gobierno de la República. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. Disponible en http://pnd.gob.mx/. 69 Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Evaluación integral del Desempeño de los Programas Federales de Atención a Grupos Prioritarios 2014-2015. Ciudad de México: CONEVAL; 2016. 70 Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012. Disponible en: http://ensanut.insp.mx/informes/ENSANUT2012ResultadosNacionales.pdf. 71 Ávila-Curiel A., Flores Sánchez J., Rangel Faz G. La Política Alimentaria en México. Centro de Estudios para el Desarrollo Rural Sustentable y la Soberanía Alimentaria. Ciudad de México: Cámara de Diputados; 2011. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 141 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición (nombrado Oportunidades (2007-2012), hoy PROSPERA (2013-2018)) ha sido el eje de la política social y el principal programa alimentario en México. Actualmente, a nivel Federal el Programa Nacional México Sin Hambre 2014-2018 se constituye como el principal esfuerzo del Estado Mexicano para erradicar el hambre y la pobreza rural. En el año 2013, se crea por decreto presidencial el Sistema Nacional para la Cruzada contra el Hambre (SINHAMRE), en el cuál se define la estructura de la Cruzada Nacional contra el Hambre (CNcH), encabezada por la Secretaría de Desarrollo Social (Sedesol). La CNcH es una estrategia de política social, integral y participativa, en la que se implementa un modelo de atención con acciones dirigidas a atacar las causas de la pobreza extrema e inseguridad alimentaria con un enfoque integral que atiende todas las dimensiones de bienestar social. Es una estrategia que contempla la concurrencia de recursos y acciones de 90 programas federales de 19 dependencias, además de los gobiernos estatales y municipales, por lo que no tiene un presupuesto asignado. De acuerdo con el Decreto por el que se establece SINHAMBRE, la CNcH tiene los siguientes cinco objetivos 72,73. i) Cero hambre a partir de una alimentación y nutrición adecuadas de los mexicanos en extrema pobreza y con carencia alimentaria severa. ii) Eliminar la desnutrición infantil aguda y mejorar los indicadores de crecimiento de niños y niñas en la primera infancia. iii) Aumentar la producción y el ingreso de los pequeños productores agrícolas. iv) Minimizar las pérdidas post-cosecha y de alimentos durante el almacenamiento y transporte, así como en los comercios. v) Promover la participación comunitaria. Entre los programas federales de ayuda alimentaria y generación de capacidades de mayor cobertura se encuentran el Programa de Inclusión Social (PROSPERA) que atiende un poco más de seis millones de familias en todo el país; el Programa de Apoyo Alimentario (PAL) que atiende a casi un millón de hogares; el Programa de Abasto Social de Leche a cargo de Liconsa, S.A. de C.V. (PASL) con 3,3 millones de hogares beneficiarios; y el Programa de Abasto Rural a cargo de Diconsa, S.A de C.V. (PAR), que cubre 15.000 localidades en todo el país. El objetivo común de este grupo de programas es fortalecer la formación de capacidades, incidiendo principalmente en la mejora de la alimentación y la nutrición. Asimismo, la población a la que se enfocan está compuesta por personas en situación de pobreza, pobreza extrema o localidades de alta marginación. Sobrepeso y obesidad México se encuentra entre los países con mayores tasas de prevalencia en sobrepeso y obesidad a nivel mundial, tan solo por debajo de Estados Unidos. Este acelerado incremento de la obesidad y el sobrepeso entre la población, que afecta a las zonas urbanas y rurales, a todas las edades y a las diferentes regiones, se ha traducido en importantes retos para la política social nacional. A continuación se presentan resumidamente las principales acciones implementadas por el Estado, en los últimos diez años, para combatir este importante reto de salud pública. Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS) En el año 2001 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) diseñó y consensó la estrategia PREVENIMSS, la cual fue implementada y puesta en operación durante el año 2002. PREVENIMSS es una estrategia de prestación de servicios que tiene como propósito general la 72 Secretaría de Desarrollo Social. Cruzada Nacional contra el Hambre. Consultado el 01 de octubre de 2016. Disponible en http://www.gob.mx/sedesol/acciones-y-programas/cruzada-nacional-contra-el-hambre-18938. 73 Sin Hambre: Cruzada Nacional. Informativo N° 9 ¿Qué es la Cruzada Nacional Contra el Hambre? Consultado el 25 de octubre del 2016. Disponible en: http://sinhambre.gob.mx/en-donde-estamos/. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 142 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades, salud sexual y reproductiva, y atención médica de la población derechohabiente del Instituto. Las acciones preventivas y educativas están ordenadas en cinco grupos de edad: niños y niñas de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 60 años y más. Así mismo se integran grupos de ayuda sobre obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, depresión, desnutrición, diabetes mellitus, alcoholismo y violencia familiar. Actualmente PREVENIMSS continúa en operación74. El Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (ANSA) En el año 2010 la Secretaría de Salud impulsó la creación del Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria (ANSA). Hasta este año, México no contaba con una estrategia nacional integral de prevención de obesidad a escala nacional y menos aún con una estrategia que promoviera la participación multisectorial: instituciones del gobierno federal, industria, organismos no gubernamentales y la academia. El objetivo principal del Acuerdo fue detener y revertir la epidemia de enfermedades crónicas, derivadas del sobrepeso y la obesidad, a través de acciones dirigidas a toda la población, en particular a los menores de edad, que buscaron contrarrestar la insuficiente actividad física e ingesta de alimentos saludables en la población, y los determinantes económicos, sociales, culturales y legales que contribuyen a generar un ambiente poco propicio para llevar una vida saludable75. Son varios los factores que limitaron el alcance e impacto del ANSA: la ausencia de un marco jurídico que garantizara la puesta en marcha de las acciones planteadas; la falta de mecanismos de coordinación entre los actores involucrados; así como la ausencia de la definición de las metas, plazos e indicadores de proceso y resultado76. Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planes de educación básica Como parte del ANSA, la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de salud desarrollaron un programa dentro del contexto escolar con tres componentes: 1) Mejora en la educación nutricional a través de cambios en el programa escolar; 2) Promoción de actividad física regular dentro de las escuelas a través de sesiones de activación física durante la jornada escolar; y 3) regulación de los alimentos y bebidas disponibles dentro del contexto escolar. El programa fue puesto en operación en el año 2010, con el objetivo de establecer acciones que promovieran una alimentación y un ambiente saludable e impulsaran una cultura de hábitos alimentarios que favoreciera la adopción de una dieta correcta para la prevención del sobrepeso y la obesidad en el entorno escolar77,78. Los lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas cuentan con un Anexo Único donde se describen las características nutrimentales del tipo de alimentos y bebidas que facilitan una alimentación correcta, promoviendo el consumo de verduras, frutas y agua 74 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Norma que establece las disposiciones para la aplicación de los Programas Integrados de Salud – PREVENIMSS. México, D.F.: IMSS; 2011. 75 Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. México: Secretaría de Salud; Primera edición, 2010. 76 Rivera Dommarco JA, Hernández Ávila M, Aguilar Salinas CA, Vadillo Ortega F, Murayama Rendón C, Eds. Obesidad en México: Recomendaciones para una Política de Estado. México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2013. 77 Secretaría de Educación Pública y Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad. Programa de Acción en el Contexto Escolar: Secretaría de Educación Pública y Secretaría de Salud. México, 2010. 78 Secretaría de Gobernación. Lineamientos generales para expendio y distribución de alimentos y bebidas en las escuelas. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación (DOF); 23 de agosto de 2010. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 143 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición simple potable. En la actualidad la SS y la SEP en coordinación con otras instancias gubernamentales, dan continuidad y obligatoriedad a estos Lineamientos y su Anexo Único, junto con acciones de orientación y educación alimentaria para formar hábitos alimentarios correctos en la población infantil79. En el año 2014, en el marco de la Estrategia Nacional para la prevención y el control de la obesidad, el sobrepeso y la desnutrición, se publicó una versión revisada de estos Lineamientos (Diario Oficial de la Federación (DOF) 16 de mayo de 2014). Consejo Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (CONACRO) En el año 2010 se crea el CONACRO como la instancia de control permanente en materia de prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor prevalencia en la población mexicana y sus factores de riesgo. El Consejo tiene como objetivo coadyuvar a establecer mecanismos interinstitucionales de prevención y control, así como los instrumentos capaces de abordar rápida, ordenada y eficazmente las necesidades de atención a la salud generadas por las enfermedades de este tipo en la población afectada. El Consejo está integrado por representantes de la SS, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Secretaría de Economía (SE), la Secretaría de Trabajo y Previsión Social (STPS), la SEP y la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGARPA). Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores Esta Ley entró en vigor en el año 2011 y continúa vigente. El objeto es promover y regular la instrumentación de esquemas de ayuda alimentaria en beneficio de los trabajadores, con el propósito de mejorar su estado nutricional, así como de prevenir las enfermedades vinculadas con una alimentación deficiente y proteger la salud en el ámbito ocupacional80. En el año 2015 se publicó el Reglamento de esta Ley, en el que se establecen las normas para instrumentar los esquemas de ayuda alimentaria en beneficio de los trabajadores en el ámbito ocupacional. Programa PrevenISSSTE Durante el año 2010 fue puesto en marcha el Programa PrevenISSSTE cuyo objetivo general es empoderar a la población derechohabiente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para mitigar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad; lograr la detección oportuna del cáncer de mama y cérvico-uterino, de la diabetes y otras enfermedades crónicas degenerativas; combatir la farmacodependencia, las enfermedades de transmisión sexual, principalmente entre los jóvenes; y promover aspectos fundamentales para la salud, como la sana alimentación, la práctica del ejercicio y el cuidado de las mujeres embarazadas81. Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Esta Estrategia Nacional promueve la construcción de una política pública nacional que genere hábitos saludables de consumo alimentario y la realización de actividad física en la población, involucrando al sector público y privado, así como a la sociedad civil. La Estrategia plantea la integración de tres pilares y seis ejes estratégicos que, a su vez, contienen componentes y actividades orientadas a cumplir sus objetivos. 79 Secretaría de Gobernación. Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparados y procesados en las escuelas del Sistema Educativo Nacional. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación; 16 de mayo de 2014. 80 Secretaría de Gobernación. Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación (DOF); 17 de enero de 2011. 81 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Consultado el 01 de octubre de 2016. Disponible en http://www.prevenissste.gob.mx/. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 144 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición El primer pilar, Salud Pública, busca preservar la salud de la población a través de la promoción de estilos de vida saludables, campañas de educación, monitoreo del comportamiento de las enfermedades no trasmisibles y de acciones preventivas. El segundo, Atención Médica, tiene por objetivos garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud a través de intervenciones médicas dirigidas a personas con factores de riesgo; garantizar el conjunto de elementos o servicios que se consideren necesarios para el funcionamiento de los servicios de salud en la atención de las enfermedades no transmisibles; capacitar los recursos humanos en salud en relación a enfermedades no transmisibles; y fomentar la investigación y la generación de evidencia científica. Finalmente, el tercer pilar, Regulación sanitaria y política fiscal, está orientado a la generación de respuestas efectivas ante el panorama de las enfermedades no transmisibles, mediante la regulación del etiquetado y la publicidad de alimentos y bebidas, en particular aquella dirigida al público infantil, e impulsar políticas fiscales que disminuyan el consumo de alimentos con escaso valor nutricional. Estrategia Nacional de Lactancia Materna (ENLM) 2014-2018 La importancia de la ENLM radica en la mejoría de la salud y la nutrición de las niñas y niños mexicanos, además de los beneficios que representa para la salud en edades posteriores, al reducir el riesgo de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes. La ENLM surge de la necesidad de integrar las diferentes acciones que se realizan en México para proteger, promover y apoyar la práctica de la lactancia materna hasta los dos años de edad, para lo cual se plantean los siguientes objetivos específicos: 1) el trabajo coordinado interinstitucional, para desarrollar las acciones, la medición y evaluación de indicadores y para el seguimiento de los resultados; 2) el fortalecimiento de las capacidades institucionales, que permitan otorgar los beneficios de la lactancia materna y reducir los riesgos de enfermedad y muerte de aquellas/os que nacen más vulnerables, como son las niñas y niños prematuros y/o de bajo peso; 3) el apoyo a las mujeres que trabajan fuera de casa, para continuar la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses y hasta los dos años, aun cuando regresan a trabajar, impulsando la creación de salas de lactancia o lactarios institucionales y empresariales; 4) la protección y promoción de la lactancia en las unidades de primer nivel de atención, haciendo énfasis en aquellas unidades de salud con menor índice de desarrollo humano que contempla la Cruzada Nacional contra el Hambre; y 5) la difusión y vigilancia del cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Humana, así como el uso correcto, racional y por indicación médica de esos productos82. Iniciativas legales para disminuir la malnutrición y sus efectos Finalmente, aunado a los esfuerzos que ha implementado el Gobierno Federal en los últimos años en materia alimentaria y nutricional para revertir las tendencias de sobrepeso y obesidad, y garantizar el acceso a una alimentación de calidad y saludable de la población más vulnerable, se han aprobado una serie de iniciativas legales tendientes a disminuir las tasas de malnutrición y sus efectos. Reformas a los artículos 3° y 4° de la Constitución En el año 2011, se publicó el decreto en el que se garantiza el derecho de toda persona a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad en el artículo cuarto Constitucional. Posteriormente, en el año 2013, se publicó el decreto que introduce reformas al Artículo 3° Constitucional, entre las que se establece, en todas las escuelas, la prohibición de alimentos que no favorezcan a la salud de los educandos. Medidas fiscales También en 2013, se publicó el Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley del Impuesto Especial sobre Producción y Servicios. El Decreto, en vigencia desde el 1 de enero del 2014, grava los alimentos no esenciales con densidad calórica ≥ 275 kcal/100g 82 Secretaría de Salud. Estrategia Nacional de Lactancia Materna 2014-2018. Ciudad de México: Secretaría de Salud; 2016. Disponible en: http://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/75383/ENLM_2014-2018.pdf. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 145 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición con un impuesto al valor agregado (IVA) del 8% y un impuesto sobre producción de $1 peso por litro a las bebidas saborizadas que contengan cualquier tipo de azucares añadida. Etiquetado de alimentos En el año 2014 se publicaron diversas reformas y adiciones a las disposiciones del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios en materia de etiquetado de alimentos de alto contenido calórico. Para dar observancia a estas reformas y adiciones al Reglamento, el 15 de abril del mismo año se emitieron los Lineamientos que deberán observar los productores de alimentos y bebidas no alcohólicas pre-envasadas para efectos de la información que deberán ostentar en el área frontal de exhibición, los cuales entraron en vigor a partir del segundo semestre del año 2015. Regulación de publicidad de alimentos En materia de regulación de publicidad el 15 de abril del 2014 se publicaron los Lineamientos por los que se dan a conocer los criterios nutrimentales y de publicidad que deberán observar los anunciantes de alimentos y bebidas no alcohólicas para publicitar sus productos en televisión abierta y restringida, así como en salas de exhibición cinematográfica. A través de estos lineamientos se busca reducir la exposición de los menores de 12 años ante la publicidad de productos que no cumplan con los criterios nutrimentales. Reformas a las Leyes Generales de Salud y Educación En el año 2015 se aprobó una iniciativa que reforma diversos artículos de la Ley General de Salud y de la Ley General de Educación para el control del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria. Entre otras disposiciones establecidas, destacan las siguientes: indicar que son objetivos del sistema nacional de salud orientar a la población respecto de la importancia de la alimentación correcta y su relación con los beneficios a la salud, así como diseñar y ejecutar políticas públicas en la materia; señalar que le corresponde a la Secretaría de Salud establecer un sistema permanente de vigilancia epidemiológica de sobrepeso, obesidad, desnutrición y de trastornos de conducta alimentaria que cuantifique y analice periódicamente la prevalencia de la obesidad y el impacto de las estrategias implementadas; determinar, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, que llevará a cabo la detección y seguimiento de peso, talla e índice de masa corporal en los centros escolares de educación básica; establecer que se eliminará el consumo y expendio de alimentos y bebidas con alta densidad energética y bajo contenido nutrimental dentro de los centros escolares; destacar que todo plantel de educación básica y media superior o equivalente, contará con depósitos de agua equipados con filtros y bebederos públicos; y precisar que será obligación de las autoridades educativas federales y locales incorporar dentro del programa de educación básica la asignatura que incluya temas de alimentación correcta, las causas y consecuencias de la desnutrición, sobrepeso, obesidad y trastornos de la conducta alimentaria, así como beneficios de la actividad física constante. En la legislatura actual, se encuentra en discusión una serie de iniciativas de reforma a la Ley General de Salud orientadas al establecimiento de mecanismos enfocados en contrarrestar la obesidad y el sobrepeso de la población a través de actividades educativas, promoción de la salud en el entorno escolar y cambios en el entorno laboral; a establecer el etiquetado frontal a través un sistema de semáforo nutricional en los alimentos con alto contenido nutricional y bebidas no alcohólicas; a regular la nutrición de la mujer durante el embarazo, mediante acciones de seguimiento y apoyo nutricional específico, durante todo el embarazo; a implementar mecanismos para erradicar el desperdicio de alimentos y garantizar la nutrición de la población; y a precisar diversos elementos relativos al acceso de agua potable para consumo personal y doméstico, y en el entorno laboral y escolar, entre otras. En lo que respecta a garantizar la lactancia materna desde el nacimiento y hasta los dos años de edad, se encuentran en discusión diversas iniciativas en las que se buscan reformar la Ley General de Salud, la Ley Federal del Trabajo, la Ley del Seguro Social y la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, con el objetivo en general de regular los horarios laborales a favor de promover la lactancia materna y establecer las condiciones necesarias para garantizar la existencia de lactarios en los centros de trabajo. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 146 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Conclusiones Como ha sido descrito, las políticas de alimentación y nutrición en México han tenido una evolución importante en la última década, tomando en consideración los problemas de mala nutrición (desnutrición, deficiencias nutricionales, y sobrepeso y obesidad) que prevalece actualmente entre la población. Como parte de los resultados de la implementación de los programas focalizados como Oportunidades (hoy Prospera), se observó una reducción a la mitad de la desnutrición crónica entre 1988 y 2012; sin embargo aún existen alrededor de 1,5 millones de niños menores de 5 años con este problema. Aunque los principales programas y acciones de combate a la desnutrición (Prospera, PAL y PASL) y del sobrepeso y obesidad han sido evaluados y rediseñados en los últimos años, es necesario profundizar el análisis de la evidencia generada por esos estudio, principalmente de las iniciativas tendientes a reducir la prevalencia de la obesidad. Una revisión rigurosa permitirá llevar a cabo el rediseño continuo de estos programas para articular el combate de la malnutrición; garantizar la disponibilidad, el acceso y el uso adecuado de los alimentos en la población, en particular la que se encuentra en condición de pobreza; así como la promoción y vigilancia de buenos hábitos alimenticios y de actividad física, que garanticen un adecuado crecimiento y desarrollo desde etapas tempranas de la vida. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 147 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Anexo 6 Cuadros complementarios de resultados 6.1 Desnutrición Cuadro A.6 Carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Número de casos) Enfermedad Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual IRA 8 518 13 161 33 807 50 618 EDA 2 169 3 029 8 246 11 254 Desnutrición 38 987 38 987 291 792 291 792 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.7 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Número de casos) Años Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual 1950-1959 46 053 59 614 356 639 461 907 1960-1969 55 201 71 156 383 484 493 975 1970-1979 55 804 71 593 362 621 465 170 1980-1989 44 944 57 392 258 019 329 977 1990-1999 31 895 40 588 169 036 217 326 2000-2009 21 869 27 819 90 009 117 487 2010-2014 8 473 10 824 34 148 44 937 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.8 Carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Número de casos) Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Primaria 10 662 12 577 12 968 15 812 Secundaria 11 983 14 324 58 537 71 388 Total 22 645 26 901 71 504 87 200 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.9 Carga de escolaridad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Número de casos) País Estimación mínima Estimación puntual Ecuador 1,51 2,25 México 1,53 2,39 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 148 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.10 Costos para el sistema público de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Miles de USD) Enfermedad Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual IRA 2 274 3 514 56 741 84 956 EDA 214 299 11 184 15 264 Desnutrición 33 616 33 616 785 694 785 694 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.11 Costos privados de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Miles de USD) Enfermedad Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual IRA 307 475 1,853 2,775 EDA 73 102 318 434 Desnutrición 5 461 5 461 17 955 17 955 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.12 Costos de salud por carga de enfermedad asociada a desnutrición en relación al PIB y gasto social en salud, dimensión retrospectiva (En porcentajes) Enfermedad Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB 0,04 0,04 0,067 0,070 Relativo al gasto social en salud 2,34 2,42 2,51 2,61 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.13 Costos de educación por carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión retrospectiva (Miles de USD) Nivel educacional Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Primaria 8 387 9 894 14 861 18 120 Secundaria 14 497 17 330 132 290 132 841 Total 22 885 27 223 147 151 150 961 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 149 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.14 Costos de educación por carga de repetición asociada a desnutrición en relación al PIB y gasto social en educación, dimensión retrospectiva (En porcentajes) Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB (%) 0,02 0,03 0,0009 0,012 Relativo al gasto social en salud (%) 0,50 0,59 0,33 0,34 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.15 Costos de productividad por carga de mortalidad y menos años de escolaridad asociados a desnutrición, dimensión retrospectiva (Miles de USD) Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Mortalidad 763 683 1 000 557 4 389 367 5 795 711 Menos años de educación 1 038 636 1 527 580 9 412 544 14 662 153 Total 1 802 320 2 528 138 13 801 911 20 457 865 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.16 Costos de productividad por carga de mortalidad y menos años de escolaridad asociados a desnutrición en relación al PIB y gasto social, dimensión retrospectiva (En porcentajes) Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB (%) 1,8 2,5 1,07 1,58 Relativo al gasto público (%) 22,3 31,3 10,0 14,8 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 150 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición COSTOS FUTUROS Cuadro A.17 Carga de enfermedad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva (Número de casos) Enfermedad Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual IRA 866 1 294 4 881 7 307 EDA 221 301 1 238 1 689 Desnutrición 7 910 7 910 52 913 52 913 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.18 Carga de mortalidad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva (Número de casos) Años Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual 2014 2 032 2 803 6 815 9 064 2015 357 493 1 404 1 918 2016 265 366 1 036 1 409 2017 174 241 675 912 2018 86 119 315 415 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.19 Carga de repetición asociada a desnutrición, dimensión prospectiva (Número de casos) Ecuador México Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Primaria 5 848 6 205 4 637 5 186 Secundaria 6 573 7 066 20 931 23 413 Total 12 421 13 271 25 568 28 599 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.20 Carga de escolaridad asociada a desnutrición, dimensión prospectiva (Número de casos) País Estimación mínima Estimación puntual Ecuador 0,67 0,97 México 0,90 1,43 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 151 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.21 Valor presente de los costos de salud dada la carga de enfermedad (En miles de USD) Ecuador México 3% 6% 3% 6% Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual IRA 253 378 244 364 8 154 12 206 7 867 11 776 EDA 28 38 27 37 1 667 2 275 1 608 2 195 Desnutrición 8 653 8 653 8 344 8 344 34 621 34 621 33 395 33 395 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.22 Valor presente de los costos de salud dada la carga de enfermedad (En porcentajes) Ecuador México 3% 6% 3% 6% Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB (%) 0,0003 0,0003 0,0005 0,0005 0,000009 0,000010 0,000015 0,000017 Relativo al gasto social en salud (%) 0,02 0,02 0,0295 0,0300 0,0045 0,0050 0,00758 0,00838 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.23 Valor presente de los costos en educación dada la carga de repetición (En miles de USD) Ecuador México 3% 6% 3% 6% Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Primaria 3 574 3 792 2 814 2 986 4 255 4 760 3 444 3 852 Secundaria 5 370 5 772 3 679 3 953 28 470 30 372 19 688 21 381 Total 8 944 9 564 6 493 6 940 32 726 35 132 23 132 25 234 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 152 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.24 Porcentaje del PIB y del gasto social en educación al que corresponden los costos en educación dada la carga de repetición (En porcentajes) Ecuador México 3 6 3 6 Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB (%) 0,00031 0,00033 0,00040 0,00042 0,000001 0,000096 0,000001 0,000120 Relativo al gasto social en educación (%) 0,0069 0,0073 0,00867 0,00926 0,00003 0,0028 0,00004 0,0035 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.25 Porcentaje del PIB y del gasto social al que corresponden los costos en productividad dada la carga de mortalidad y menos años de escolaridad (En porcentajes) Ecuador México 3 6 3 6 Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Mortalidad 135 522 188 060 48 927 67 827 424 842 574 005 150 234 202 986 Menos años de educación 1 065 420 1 520 297 336 584 478 886 6 869 206 10 859 016 2 344 827 3 701 988 Total 1 200 942 1 708 356 385 510 546 712 7 294 048 11 433 021 2 495 061 3 904 974 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.26 Valor presente de los costos en productividad dada la carga de mortalidad y menos años de escolaridad (En miles de USD) Ecuador México 3 6 3 6 Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Estimación mínima Estimación puntual Relativo al PIB (%) 0,04 0,06 0,02 0,03 0,02 0,03 0,012 0,02 Relativo al gasto social en salud (%) 0,53 0,75 0,29 0,42 0,19 0,29 0,11 0,17 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 153 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición 6.2: Obesidad Cuadro A.27 Chile: carga de sobrepeso y obesidad (Miles de casos) Hombres Mujeres Tramo etario Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad 20-29 45,4 659 10,5 152 23,7 328 15,2 210 30-39 55,1 713 17,6 228 33,7 427 35,4 449 40-49 51,7 653 20,6 260 43,2 550 31,4 400 50-59 49,6 519 33,4 350 31,9 349 46,5 509 60-69 45,3 301 25,8 172 36,6 281 43,5 334 70-79 43,9 151 23,0 79 39,7 187 34,2 161 80+ 43,9 41 23,0 22 39,7 121 34,2 104 Total 49,4 3 037 20,5 1 262 34,6 2 241 32,7 2 166 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.28 Ecuador: carga de sobrepeso y obesidad (Miles de casos) Hombres Mujeres Tramo etario Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad 20-29 34,7 485 10,5 147 34,3 469 16,6 227 30-39 45,9 521 20,4 232 41,4 473 27,6 315 40-49 49,4 446 23,8 214 43,2 398 35,6 329 50-59 48,4 317 23,5 154 40,9 280 38,3 262 60-69 43,6 178 18,6 76 39,6 174 38,3 168 70-79 43,6 95 18,6 41 39,6 99 38,3 96 80+ 43,6 42 18,6 18 39,6 51 38,3 49 Total 43,6 2 084 18,6 881 39,6 1 944 28,0 1 447 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.29 México: carga de sobrepeso y obesidad (Miles de casos) Hombres Mujeres Tramo etario Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad Porcentaje N sobrepeso Porcentaje N obesidad 20-29 33,9 3 715 20,4 2 236 30,6 3 277 24,0 2 570 30-39 43,7 4 078 31,1 2 902 38,1 3 659 37,7 3 621 40-49 45,1 3 421 34,3 2 602 37,6 2 972 46,1 3 644 50-59 49,0 2 469 28,7 1 446 36,8 2 018 47,8 2 621 60-69 49,8 1 556 23,6 737 36,2 1 199 43,7 1 447 70-79 41,3 668 14,9 241 31,9 585 28,0 514 80+ 41,3 306 14,9 110 31,9 351 28,0 309 Total 42,6 16 212 26,8 10 274 35,5 14 062 37,5 14 725 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 154 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.30 Chile: carga de enfermedad. Estimación puntual (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2a Sobrepeso 159 068 135 674 294 742 Obesidad 168 600 286 136 454 736 HTAb Sobrepeso 506 782 324 977 831 759 Obesidad 496 446 671 551 1 167 997 Isquémicas Sobrepeso 1 659 666 2 325 Obesidad 1 799 1 299 3 098 ACVc Sobrepeso 831 553 1 384 Obesidad 433 534 967 Ins Card Sobrepeso - - - Obesidad - - - Cáncer esófago Sobrepeso 136 77 214 Obesidad 146 146 292 Cáncer mama Sobrepeso - 1 932 1 932 Obesidad - 4 078 4 078 Cáncer endometrial Sobrepeso - 998 998 Obesidad - 1 974 1 974 Cáncer de páncreas Sobrepeso 55 69 124 Obesidad 57 138 195 Cáncer colorectal Sobrepeso 636 273 909 Obesidad 661 528 1 188 Cáncer de riñón Sobrepeso 540 513 1 054 Obesidad 577 1 016 1 592 Osteoartritis Sobrepeso 10 522 30 554 41 076 Obesidad 6 004 31 903 37 907 Total 1 354 951 1 495 589 2 850 540 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. a Diabetes Mellitus II. b Enfermedades hipertensivas. c Enfermedades cerebrovasculares. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 155 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.31 Chile: carga de enfermedad. Estimación mínima (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 133 515 114 668 248 183 Obesidad 141 855 243 753 385 607 HTA Sobrepeso 302 001 179 630 481 630 Obesidad 296 130 380 582 676 712 Isquémicas Sobrepeso 1 314 506 1 820 Obesidad 1 451 1 001 2 451 ACV Sobrepeso 626 397 1 022 Obesidad 334 391 725 Ins Carda Sobrepeso - - - Obesidad - - - Cáncer esófago Sobrepeso 33 4 37 Obesidad 36 7 43 Cáncer mama Sobrepeso - 1 820 1 820 Obesidad - 3 846 3 846 Cáncer endometrial Sobrepeso - 926 926 Obesidad - 1 832 1 832 Cáncer de páncreas Sobrepeso - 29 29 Obesidad - 59 59 Cáncer colorectal Sobrepeso 534 148 682 Obesidad 556 286 842 Cáncer de riñón Sobrepeso 407 429 837 Obesidad 435 850 1 285 Osteoartritis Sobrepeso 6 152 17 946 24 098 Obesidad 3 512 18 748 22 260 Total 888 890 967 856 1 856 747 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. a Insuficiencia cardíaca. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 156 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.32 Ecuador: carga de enfermedad. Estimación puntual (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 37 028 39 479 76 507 Obesidad 34 037 71 302 105 339 HTA Sobrepeso 131 695 143 488 275 183 Obesidad 118 209 265 897 384 106 Isquémicas Sobrepeso 7 727 2 007 9 733 Obesidad 6 953 3 665 10 618 ACV Sobrepeso 10 190 4 788 14 978 Obesidad 4 432 4 222 8 653 Ins Card Sobrepeso 2 758 1 806 4 564 Obesidad 2 431 3 383 5 814 Cáncer esófago Sobrepeso 275 49 324 Obesidad 248 89 337 Cáncer mama Sobrepeso - 1 817 1 817 Obesidad - 3 380 3 380 Cáncer endometrial Sobrepeso - 867 867 Obesidad - 1 582 1 582 Cáncer de páncreas Sobrepeso 140 118 258 Obesidad 128 216 344 Cáncer colorectal Sobrepeso 1 774 487 2 261 Obesidad 1 592 882 2 474 Cáncer de riñón Sobrepeso 374 185 558 Obesidad 349 336 685 Osteoartritis Sobrepeso 2 557 2 440 4 998 Obesidad 1 132 2 238 3 370 Total 364 029 554 722 918 750 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 157 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.33 Ecuador: carga de enfermedad. Estimación mínima (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 31 774 33 997 65 772 Obesidad 29 327 61 276 90 604 HTA Sobrepeso 71 633 80 888 152 522 Obesidad 65 085 148 621 213 706 Isquémicas Sobrepeso 5 907 1 612 7 519 Obesidad 5 412 2 970 8 383 ACV Sobrepeso 7 439 3 740 11 179 Obesidad 3 326 3 340 6 665 Ins Card Sobrepeso 2 381 1 479 3 859 Obesidad 2 100 2 771 4 870 Cáncer esófago Sobrepeso 66 2 69 Obesidad 60 4 64 Cáncer mama Sobrepeso - 1 701 1 701 Obesidad - 3 168 3 168 Cáncer endometrial Sobrepeso - 805 805 Obesidad - 1 469 1 469 Cáncer de páncreas Sobrepeso - 50 50 Obesidad - 92 92 Cáncer colorectal Sobrepeso 1 489 264 1 753 Obesidad 1 337 478 1 814 Cáncer de riñón Sobrepeso 281 155 436 Obesidad 262 282 544 Osteoartritis Sobrepeso 1 492 1 436 2 928 Obesidad 661 1 317 1 977 Total 230 032 351 918 581 950 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 158 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.34 México: carga de enfermedad. Estimación puntual (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 1 566 921 1 148 256 2 715 177 Obesidad 1 858 299 2 600 004 4 458 303 HTA Sobrepeso 2 925 085 2 229 905 5 154 989 Obesidad 3 551 649 4 872 025 8 423 674 Isquémicas Sobrepeso 5 485 1 965 7 450 Obesidad 5 773 4 333 10 106 ACV Sobrepeso 3 383 2 238 5 622 Obesidad 1 767 2 417 4 184 Ins Card Sobrepeso 1 638 1 171 2 809 Obesidad 1 559 2 432 3 991 Cáncer esófago Sobrepeso 275 158 433 Obesidad 258 329 587 Cáncer mama Sobrepeso - 1 017 1 017 Obesidad - 2 417 2 417 Cáncer endometrial Sobrepeso - 2 923 2 923 Obesidad - 6 597 6 597 Cáncer de páncreas Sobrepeso 54 51 105 Obesidad 56 115 171 Cáncer colorectal Sobrepeso 588 142 730 Obesidad 645 325 971 Cáncer de riñón Sobrepeso 158 92 249 Obesidad 170 209 379 Osteoartritis Sobrepeso 1 180 1 244 2 424 Obesidad 617 1 389 2 007 Total 9 925 562 10 881 754 20 807 316 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 159 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.35 México: carga de enfermedad. Estimación mínima (Número de casos) Patologías IMC Año de análisis Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 1 330 340 987 339 2 317 680 Obesidad 1 598 657 2 261 227 3 859 883 HTA Sobrepeso 1 747 623 1 365 309 3 112 932 Obesidad 2 196 019 3 061 253 5 257 272 Isquémicas Sobrepeso 4 398 1 552 5 950 Obesidad 4 654 3 478 8 132 ACV Sobrepeso 2 618 1 700 4 317 Obesidad 1 381 1 880 3 261 Ins Card Sobrepeso 1 416 955 2 371 Obesidad 1 350 1 986 3 335 Cáncer esófago Sobrepeso 67 7 74 Obesidad 63 15 78 Cáncer mama Sobrepeso - 953 953 Obesidad - 2 265 2 265 Cáncer endometrial Sobrepeso - 2 717 2 717 Obesidad - 6 134 6 134 Cáncer de páncreas Sobrepeso - 22 22 Obesidad - 49 49 Cáncer colorectal Sobrepeso 495 77 572 Obesidad 543 176 720 Cáncer de riñón Sobrepeso 119 77 195 Obesidad 128 176 304 Osteoartritis Sobrepeso 688 731 1 419 Obesidad 361 818 1 179 Total 6 890 918 7 700 895 14 591 813 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.36 Chile, Ecuador y México: carga de mortalidad. Estimación mínima (Número de casos) Chile Ecuador México Tramo etario Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total 20-24 42 10 52 128 38 166 1 001 229 1 230 25-29 51 12 63 138 38 176 1 249 276 1 525 30-34 85 33 118 242 68 310 2 122 541 2 663 35-39 98 46 144 215 79 294 2 378 731 3 109 40-44 158 64 222 272 126 398 2 948 1 216 4 164 45-49 235 103 338 289 152 440 3 256 1 589 4 845 50-54 522 223 744 334 216 550 3 001 2 128 5 129 55-59 685 318 1 003 374 261 636 3 554 2 757 6 311 60-64 656 407 1 064 332 328 660 3 467 3 109 6 576 65-69 - - - - - - - - - 70-74 - - - - - - - - - 75-79 - - - - - - - - - 80+ - - - - - - - - - Total 2 534 1 215 3 749 2 324 1 306 3 631 22 976 12 575 35 551 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 160 C ua dr o A .3 7 C hi le : ca rg a de d ía s de a us en ti sm o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n pu nt ua l (N úm er o de d ía s) D M 2 H T A IS Q A C V I n su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr iti s T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 1 0 55 8 11 6 9 24 1 2 78 3 59 1 02 6 27 1 98 - - 2 4 1 7 - 1 14 - 2 9 8 4 6 2 9 51 2 0 5 40 5 1 2 0 1 66 25 -2 9 1 5 53 1 3 03 1 0 19 0 2 0 52 5 29 1 64 9 22 3 18 - - 3 5 2 7 - 1 84 - 4 7 1 24 1 00 1 4 00 3 1 7 94 8 2 3 0 2 66 30 -3 4 5 6 62 5 1 13 2 7 83 8 8 6 09 1 9 49 1 1 82 7 36 1 0 66 - - 1 20 5 5 - 5 41 - 8 3 1 70 2 03 2 1 83 7 8 1 2 66 1 88 7 0 5 28 35 -3 9 5 3 23 4 8 27 2 5 35 7 7 8 96 1 5 33 9 44 6 24 9 15 - - 1 14 5 3 - 5 17 - 8 0 1 62 1 95 2 0 81 7 5 1 2 07 1 80 6 7 5 00 40 -4 4 1 0 89 0 1 3 13 8 5 0 42 2 2 5 44 2 4 9 89 1 8 60 1 5 66 1 1 46 - - 2 51 6 9 - 1 9 73 - 5 29 2 61 2 59 2 7 06 6 79 1 9 90 1 2 02 4 12 6 98 45 -4 9 1 0 22 2 1 2 15 1 4 7 55 1 2 3 62 1 4 7 58 1 7 43 1 4 44 1 0 40 - - 2 48 6 7 - 1 9 13 - 5 13 2 58 2 51 2 6 74 6 58 1 9 66 1 1 65 4 07 6 77 50 -5 4 2 6 61 9 1 9 56 0 7 1 46 3 3 8 36 0 1 4 51 0 2 1 48 6 5 97 1 9 34 - - 4 81 1 75 - 1 9 06 5 - 3 5 16 6 20 3 78 5 9 28 1 2 52 5 8 67 3 5 79 2 2 66 2 9 00 55 -5 9 2 0 67 2 1 4 41 8 5 5 93 7 2 8 48 8 1 1 04 1 1 5 51 4 9 04 1 3 66 - - 3 93 1 35 - 1 4 73 2 - 2 7 17 5 06 2 92 4 8 36 9 67 4 7 86 2 7 66 1 8 34 2 2 23 60 -6 4 2 7 06 3 1 2 09 8 4 4 46 1 2 3 79 6 1 2 36 9 1 7 59 8 2 66 1 8 53 - - 2 9 10 7 29 - 1 4 10 2 - 5 2 52 5 28 4 45 6 4 95 1 3 38 6 8 78 1 9 66 1 8 00 2 9 16 T ot al 1 09 0 60 8 3 41 9 3 40 1 42 1 59 5 42 5 2 03 8 1 1 45 2 25 6 85 9 8 36 - - 4 5 76 1 3 27 - 5 3 14 1 - 1 2 76 6 2 7 13 2 1 86 2 9 25 5 5 0 98 2 5 29 3 1 1 17 8 6 9 06 1 0 87 5 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . C ua dr o A .3 8 C hi le : ca rg a de d ía s de a us en ti sm o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n m ín im a (N úm er o de d ía s) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr iti s T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 77 8 57 8 3 27 5 56 8 11 2 30 26 5 79 - - 5 1 - 10 0 - 27 - 26 79 5 10 40 0 42 12 97 25 -2 9 1 14 5 92 8 4 81 9 91 2 16 5 48 39 0 12 7 - - 8 1 - 16 0 - 43 - 41 1 16 9 17 58 9 67 18 15 6 30 -3 4 4 72 7 4 33 8 16 8 98 5 42 1 84 7 53 4 39 9 60 0 - - 29 3 - 47 2 - 77 - 86 1 83 4 42 95 1 15 7 41 30 9 35 -3 9 4 85 0 4 43 6 17 4 18 5 57 7 1 25 7 78 2 51 0 75 7 - - 28 2 - 45 1 - 74 - 83 1 74 8 40 90 6 15 0 38 29 1 40 -4 4 9 96 6 12 1 12 34 6 57 17 9 21 3 89 7 1 46 8 1 29 0 95 3 - - 61 3 - 1 72 1 - 49 0 - 11 0 2 27 5 36 7 1 49 6 1 00 3 24 4 41 5 45 -4 9 9 25 5 11 0 88 33 3 88 16 9 60 4 09 8 1 51 1 1 24 8 90 6 - - 61 3 - 1 66 9 - 47 5 - 10 7 2 24 8 35 6 1 47 9 97 3 24 1 40 3 50 -5 4 23 8 99 17 6 43 48 7 05 26 4 98 12 5 55 1 86 5 5 55 6 1 63 7 - - 12 4 8 - 18 0 29 - 3 27 3 - 16 2 5 01 1 68 0 4 46 0 3 01 0 1 33 3 1 71 2 55 -5 9 18 5 24 12 9 79 35 3 75 18 2 86 9 48 7 1 33 7 4 28 9 1 19 9 - - 10 1 7 - 13 9 31 - 2 52 9 - 12 5 4 08 8 52 5 3 63 8 2 32 6 1 08 7 1 32 3 60 -6 4 22 8 36 10 4 19 26 9 60 15 1 51 10 3 23 1 48 6 6 76 8 1 53 9 - - 71 8 35 - 13 3 34 - 4 88 8 - 19 1 5 46 6 72 7 5 18 1 1 65 2 1 04 3 1 70 8 T ot al 95 9 80 74 5 20 22 1 49 4 10 7 29 3 42 7 40 9 06 2 20 7 15 7 79 6 - - 1 13 4 63 - 49 8 67 - 11 8 76 - 93 1 24 6 34 2 76 4 19 1 01 9 37 9 4 05 7 6 41 4 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 161 C ua dr o A .3 9 E cu ad or : ca rg a de d ía s de a us en ti sm o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n pu nt ua l (N úm er o de d ía s) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd H M H M H M H M H M 20 -2 4 10 5 02 5 73 6 25 0 40 7 60 2 13 4 08 60 9 33 2 84 3 01 3 1 86 5 24 9 25 -2 9 11 9 78 7 50 2 28 5 61 9 94 1 15 2 93 79 7 37 9 64 3 94 0 2 12 7 32 6 30 -3 4 86 4 79 49 5 30 96 3 95 60 0 28 30 3 37 3 22 9 50 2 49 10 1 37 3 88 0 80 2 35 -3 9 77 6 08 46 6 74 90 8 29 54 8 79 22 7 17 2 56 0 40 6 16 8 64 9 3 53 2 76 6 40 -4 4 2 4 4 4 6 4 1 8 6 8 1 9 1 4 6 7 0 9 1 1 7 7 0 1 64 9 44 9 7 0 3 70 6 51 24 7 42 7 2 0 0 3 5 0 2 45 -4 9 1 3 2 7 6 6 1 5 4 6 4 7 88 3 86 1 0 2 8 7 9 33 2 01 8 1 1 0 57 1 55 20 0 63 6 2 3 5 3 0 2 5 50 -5 4 25 0 52 2 19 1 64 2 20 2 97 9 19 0 80 6 71 7 89 25 8 01 77 0 03 35 9 63 15 2 34 7 35 8 55 -5 9 22 2 90 6 16 3 23 6 16 7 79 5 15 1 20 4 64 3 63 19 1 24 57 1 21 26 0 46 12 4 93 5 84 6 60 -6 4 16 8 12 2 13 2 57 4 16 8 82 5 16 1 95 8 46 5 52 17 0 42 47 9 78 23 6 64 12 6 84 7 50 8 T ot al 1 20 5 34 8 93 8 36 1 1 01 5 51 7 85 6 99 8 36 2 60 5 86 9 76 47 2 01 9 15 6 21 8 65 2 50 29 3 82 T ra m o et ar io C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 - - - 72 - 12 6 57 35 2 18 1 10 0 16 6 30 2 35 5 22 6 25 -2 9 - - - 94 - 16 5 65 46 2 48 7 13 0 18 9 39 2 68 6 29 6 30 -3 4 94 2 15 9 - 1 21 0 - 1 22 7 42 8 47 10 5 15 77 9 82 8 25 6 6 63 8 1 05 6 35 -3 9 85 8 15 2 - 1 15 5 - 1 17 2 39 0 45 9 57 2 74 4 75 4 24 4 5 99 3 1 00 0 40 -4 4 1 3 1 3 3 3 8 - 4 5 0 1 - 5 8 4 5 1 2 6 9 1 0 2 8 18 3 12 4 1 6 3 2 1 3 7 1 1 4 3 7 2 5 7 4 7 6 5 45 -4 9 88 5 29 2 - 4 21 7 - 5 29 8 87 0 88 8 15 8 58 3 59 6 93 2 98 7 6 28 4 4 11 6 50 -5 4 3 53 8 54 0 - 22 3 88 - 6 54 8 2 00 7 1 67 2 15 5 00 5 58 8 5 25 9 4 17 9 9 13 1 7 70 0 55 -5 9 3 26 9 42 9 - 19 7 17 - 5 85 0 1 83 3 1 32 9 12 7 11 4 44 0 4 85 8 3 54 4 7 42 7 6 06 9 60 -6 4 2 67 2 33 8 - 14 6 93 - 5 43 8 1 44 8 83 8 14 6 18 4 56 0 2 12 3 78 3 5 94 2 7 29 9 T ot al 13 4 76 2 24 7 - 68 0 47 - 31 6 68 8 36 6 5 92 7 10 1 75 4 24 0 98 17 2 46 11 2 06 53 7 14 32 5 27 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 162 C ua dr o A .4 0 E cu ad or : ca rg a de d ía s de a us en ti sm o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n m ín im a (N úm er o de d ía s) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd H M H M H M H M H M 20 -2 4 7 52 4 4 24 2 11 2 36 3 61 4 3 97 9 19 2 13 4 15 1 28 0 1 58 9 19 9 25 -2 9 8 58 2 5 54 7 12 8 16 4 72 7 4 53 8 25 1 15 3 01 1 67 4 1 81 3 26 0 30 -3 4 71 8 52 41 6 67 57 9 04 37 0 70 13 0 35 1 42 9 27 0 08 5 59 5 3 35 2 65 1 35 -3 9 70 5 38 42 7 02 61 8 98 38 1 95 18 5 70 2 1 0 9 33 0 83 7 1 1 2 3 0 5 2 6 2 2 40 -4 4 22 4 26 1 17 2 92 0 10 1 64 4 84 0 58 50 8 95 7 70 7 58 3 70 20 7 07 6 24 6 2 86 7 45 -4 9 12 0 51 4 14 1 72 3 62 5 11 74 8 06 28 6 51 7 05 6 49 5 21 17 5 45 5 40 8 2 47 6 50 -5 4 22 1 88 6 17 2 16 8 13 3 20 4 13 0 28 2 61 5 10 22 3 35 64 0 18 30 3 10 13 2 07 6 03 2 55 -5 9 19 7 15 2 14 6 36 5 10 1 78 9 95 8 17 54 7 80 16 4 40 49 4 89 22 7 89 10 8 30 4 79 3 60 -6 4 13 9 70 9 11 3 59 2 98 8 44 10 1 84 4 38 5 32 14 3 51 38 9 07 19 5 80 10 9 31 6 15 1 T ot al 1 06 2 01 8 84 0 92 4 64 1 84 6 57 0 41 3 27 4 49 0 71 8 69 34 9 11 0 12 6 59 1 56 4 28 24 0 52 T ra m o et ar io C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 - - - 62 - 1 1 5 - 15 1 8 1 6 53 1 2 2 25 1 3 8 3 1 3 3 25 -2 9 - - - 82 - 15 1 - 19 2 07 1 70 13 9 32 1 57 7 17 4 30 -3 4 22 7 7 - 1 05 5 - 1 13 4 - 20 8 82 6 42 0 62 1 21 3 3 85 7 61 6 35 -3 9 20 7 7 - 1 00 8 - 1 08 3 - 19 8 03 5 40 1 56 5 20 3 3 45 7 57 9 40 -4 4 32 4 16 - 3 92 7 - 5 42 7 - 43 8 15 4 10 2 25 5 1 61 0 95 7 4 30 0 2 84 3 45 -4 9 21 8 14 - 3 67 9 - 4 91 9 - 37 9 13 3 44 1 94 8 70 2 82 7 3 72 3 2 45 6 50 -5 4 86 9 26 - 21 1 62 - 6 08 5 - 71 4 13 0 38 3 02 9 3 95 9 3 50 4 5 32 5 4 53 2 55 -5 9 80 3 20 - 18 6 37 - 5 43 6 - 56 7 10 6 92 2 40 7 3 65 7 2 97 2 4 36 7 3 60 0 60 -6 4 63 6 16 - 13 8 87 - 5 05 1 - 35 8 12 2 52 2 47 1 1 58 7 65 6 3 42 0 4 26 3 T ot al 3 28 5 10 6 - 63 4 99 - 29 4 01 - 2 52 9 85 4 85 13 0 53 12 9 63 9 39 0 31 4 10 19 1 97 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 163 C ua dr o A .4 1 M éx ic o: c ar ga d e dí as d e au se nt is m o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n pu n tu al (N úm er o de d ía s) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd H M H M H M H M H M 20 -2 4 38 4 50 7 15 8 04 5 69 8 25 8 37 0 46 2 1 39 2 18 3 10 0 58 3 93 7 2 62 8 97 6 25 -2 9 43 1 49 9 17 1 42 0 78 2 29 3 40 0 52 1 1 55 8 19 8 11 2 58 4 25 5 2 94 2 1 05 5 30 -3 4 58 5 53 6 36 9 04 9 1 11 5 26 1 57 8 71 3 13 7 12 73 7 23 5 62 9 36 2 5 53 8 2 08 2 35 -3 9 55 2 53 0 36 1 92 6 1 00 6 22 9 54 6 26 6 10 7 78 60 9 19 8 86 8 28 6 5 20 3 2 04 3 40 -4 4 1 41 2 65 1 96 2 23 8 1 53 4 67 4 1 16 1 54 9 62 3 14 9 24 3 40 9 52 25 0 67 11 4 17 2 89 1 45 -4 9 1 21 1 93 0 76 7 85 8 1 25 3 31 1 88 9 30 7 51 2 43 7 11 8 32 6 70 18 7 68 9 70 4 2 29 7 50 -5 4 1 93 4 15 3 1 15 7 63 2 1 19 5 23 7 83 2 98 0 16 1 11 8 42 9 16 68 2 28 29 6 66 23 8 82 9 40 7 55 -5 9 1 55 4 10 1 82 1 65 2 89 4 60 6 55 6 92 5 11 6 46 3 27 8 16 48 1 31 18 8 16 18 5 51 6 51 6 60 -6 4 1 12 3 47 1 54 5 91 6 75 2 34 6 44 9 60 8 15 2 00 0 24 4 16 66 0 83 28 9 84 28 1 22 11 6 50 T ot al 9 19 0 37 9 5 31 5 73 7 9 23 2 21 4 5 78 6 33 2 57 0 58 0 11 3 23 5 32 0 82 8 14 7 14 2 10 7 98 7 38 9 17 T ra m o et ar io C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 12 3 56 - 36 8 - 9 25 4 9 7 79 0 25 5 11 3 15 54 4 21 8 25 -2 9 13 8 61 - 39 8 - 10 0 03 10 8 88 4 27 5 12 7 16 60 9 23 5 30 -3 4 26 1 85 - 3 53 0 - 56 1 50 24 0 34 7 5 85 9 1 44 9 36 0 42 4 2 47 8 1 17 5 35 -3 9 24 5 83 - 3 46 5 - 55 1 07 22 6 34 1 5 50 5 1 42 2 33 8 41 7 2 30 9 1 14 4 40 -4 4 1 74 8 1 52 3 - 12 1 42 - 97 3 21 1 03 9 76 1 17 1 02 4 86 9 3 12 3 89 4 5 98 0 4 13 6 45 -4 9 1 51 7 1 10 2 - 9 64 8 - 77 3 27 88 3 60 5 14 5 35 3 86 9 2 65 4 71 0 5 08 3 3 28 6 50 -5 4 3 91 0 1 27 8 - 60 6 14 - 80 2 50 1 53 7 1 08 6 21 0 73 3 81 0 4 99 5 2 20 0 13 0 60 9 42 9 55 -5 9 6 9 2 5 1 4 2 2 - 41 9 84 - 55 5 84 1 1 9 4 7 5 2 16 3 69 2 6 3 9 3 8 8 0 1 5 2 4 10 0 63 6 4 7 9 60 -6 4 3 58 6 1 50 4 - 25 6 61 - 18 8 71 1 18 4 55 8 15 0 17 2 65 4 2 39 1 40 9 13 4 06 8 46 7 T ot al 18 4 54 7 11 6 - 15 7 80 9 - 45 9 86 7 6 32 3 4 46 5 97 1 33 21 2 41 17 9 81 6 61 0 53 5 31 34 5 70 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 164 C ua dr o A .4 2 M éx ic o: c ar ga d e dí as d e au se nt is m o. A ju st ad o po r ta sa d e oc up ac ió n. E st im ac ió n m ín im a (N úm er o de d ía s) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd H M H M H M H M H M 20 -2 4 28 9 04 0 11 9 78 9 34 2 57 6 18 4 67 3 45 2 61 4 40 1 1 74 9 2 25 9 78 5 25 -2 9 32 4 36 4 12 9 92 6 38 3 80 5 19 9 65 7 50 6 65 4 92 6 1 89 0 2 52 9 84 9 30 -3 4 49 7 54 1 31 5 92 8 70 4 65 1 37 2 01 3 6 22 7 34 1 13 2 97 5 37 5 4 82 0 1 70 3 35 -3 9 50 8 19 3 33 4 19 0 71 2 60 5 39 1 97 5 8 93 9 50 8 16 4 80 6 90 9 4 52 9 1 67 2 40 -4 4 1 30 7 17 3 89 6 51 1 1 09 4 92 1 84 8 96 7 49 4 70 7 42 1 34 2 57 21 1 92 9 96 4 2 38 2 45 -4 9 1 11 0 30 3 70 8 68 5 91 0 48 2 66 0 52 9 44 5 72 6 23 4 28 5 60 16 5 33 8 46 9 1 89 3 50 -5 4 1 72 6 00 9 1 04 8 17 2 80 0 81 0 58 1 81 7 13 8 78 1 37 3 81 57 1 25 25 2 06 20 7 89 7 76 1 55 -5 9 1 38 4 49 8 74 2 36 1 55 5 18 2 36 1 94 9 99 6 32 24 0 57 41 9 12 16 5 61 16 1 48 5 37 5 60 -6 4 94 8 08 8 47 0 17 6 45 6 32 2 28 6 30 9 12 6 85 8 20 6 26 54 1 13 24 0 72 24 3 94 9 57 6 T ot al 8 09 5 21 0 4 76 5 73 8 5 96 1 35 4 3 88 7 88 7 47 5 43 9 96 6 93 25 5 07 3 11 9 48 7 93 9 01 31 9 96 T ra m o et ar io C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 29 2 - 3 2 1 - 8 5 0 3 - 3 6 6 1 1 3 7 84 13 3 2 2 1 2 9 25 -2 9 32 3 - 34 7 - 9 19 0 - 3 74 0 14 8 94 14 36 0 13 9 30 -3 4 66 4 - 3 08 0 - 52 1 23 - 14 8 4 94 0 78 4 27 2 35 5 1 45 1 69 0 35 -3 9 62 4 - 3 0 2 3 - 51 1 55 - 1 4 5 4 6 4 2 7 7 0 2 5 6 3 4 9 1 3 4 3 6 6 7 40 -4 4 44 6 75 - 10 5 99 - 90 7 04 - 32 7 14 4 47 2 64 8 2 37 1 75 3 3 56 7 2 48 3 45 -4 9 38 7 54 - 8 42 1 - 72 0 70 - 26 0 12 2 79 2 10 4 2 01 5 59 8 3 03 2 1 97 3 50 -5 4 98 4 63 - 57 3 45 - 74 8 39 - 46 7 17 7 72 2 07 3 3 78 0 1 85 5 7 65 2 5 58 2 55 -5 9 1 74 2 70 - 39 7 19 - 51 8 36 - 32 3 13 8 05 1 43 6 2 93 6 1 28 5 5 94 3 3 86 7 60 -6 4 88 4 73 - 24 2 64 - 17 5 62 - 23 9 12 6 37 1 44 1 1 80 1 34 3 7 76 8 4 96 0 T ot al 4 63 2 34 7 - 14 7 11 9 - 42 7 98 2 - 1 91 6 81 9 24 11 5 40 13 6 11 5 56 5 31 4 38 20 4 90 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 165 C ua dr o A .4 3 C hi le , E cu ad or y M éx ic o: c os to s pa ra e l s is te m a pú b lic o de s al ud d ad a la c ar ga d e en fe rm ed ad . E st im ac ió n pu nt u al (M il es d e U SD ) C hi le E cu ad or M éx ic o Pa to lo gí as IM C H om br e s M uj er es T ot al H om br es M uj er es T ot al H om br es M uj er es T ot al D M 2 So br ep es o 29 6 06 25 2 52 54 8 57 17 9 77 8 19 1 67 8 37 1 45 6 72 6 29 0 53 2 23 3 1 25 8 52 2 O be si da d 31 3 80 53 2 55 84 6 35 16 5 25 5 34 6 18 2 51 1 43 7 86 1 34 8 1 20 5 13 8 2 06 6 48 5 H T A So br ep es o 32 2 00 20 6 49 52 8 49 70 3 94 76 6 98 14 7 09 1 55 5 98 3 42 3 84 7 97 9 82 9 O be si da d 31 5 43 42 6 69 74 2 13 63 1 85 14 2 12 8 20 5 31 3 67 5 07 6 92 6 04 5 1 60 1 12 1 Is qu ém ic as S o br ep es o 3 70 4 1 42 6 5 13 0 11 0 49 2 87 0 13 9 19 3 02 3 1 08 3 4 10 5 O be si da d 4 01 8 2 78 1 6 79 9 9 94 3 5 24 1 15 1 84 3 18 1 2 38 8 5 56 9 A C V So br ep es o 2 00 0 1 30 8 3 30 8 25 1 20 11 8 03 36 9 23 - - - O be si da d 1 04 2 1 26 1 2 30 3 10 9 24 10 4 07 21 3 32 - - - In s C ar d So br ep es o - - - 1 13 3 74 2 1 87 5 1 16 7 83 4 2 00 1 O be si da d - - - 99 9 1 39 0 2 38 8 1 11 0 1 73 2 2 84 2 C án ce r es óf ag o So br ep es o 1 07 5 48 2 1 55 7 5 91 3 1 04 3 6 95 6 - - - O be si da d 1 15 3 91 0 2 06 3 5 32 5 1 90 3 7 22 8 - - - C án ce r m am a So br ep es o - 2 93 8 2 93 8 - 11 4 30 11 4 30 - 28 2 44 28 2 44 O be si da d - 6 20 2 6 20 2 - 21 2 61 21 2 61 - 67 1 30 67 1 30 C án ce r en do m et ri al So br ep es o - 1 58 7 1 58 7 - 10 0 49 10 0 49 - 23 6 68 23 6 68 O be si da d - 3 13 8 3 13 8 - 18 3 42 18 3 42 - 53 4 08 53 4 08 C án ce r de p án cr ea s So br ep es o 35 9 45 8 81 7 3 61 8 3 04 8 6 66 6 - - - O be si da d 37 0 91 8 1 28 8 3 30 7 5 58 8 8 89 5 - - - C án ce r co lo re ct al So br ep es o 2 45 0 99 3 3 44 3 24 4 69 6 71 5 31 1 84 14 1 49 3 41 4 17 5 63 O be si da d 2 54 7 1 92 0 4 46 6 21 9 54 12 1 66 34 1 20 15 5 20 7 82 3 23 3 42 C án ce r de r iñ ón So br ep es o 1 44 4 1 16 9 2 61 3 4 13 9 2 04 7 6 18 6 - - - O be si da d 1 54 1 2 31 4 3 85 5 3 86 4 3 72 4 7 58 7 - - - O st eo ar tr iti s So br ep es o 1 53 5 4 45 7 5 99 2 - - - 11 7 12 4 24 1 O be si da d 87 6 4 65 4 5 53 0 - - - 61 13 8 20 0 T ot al 14 8 84 2 18 0 74 2 32 9 58 5 61 0 36 9 88 6 45 3 1 49 6 82 2 2 85 7 02 4 3 27 7 24 8 6 13 4 27 2 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 166 C ua dr o A .4 4 C hi le , E cu ad or y M éx ic o: c os to s pa ra e l s is te m a pú b lic o de s al ud d ad a la c ar ga d e en fe rm ed ad . E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) C hi le E cu ad or M éx ic o P a to lo gí as I M C H om br e s M uj er es T ot al H om br es M uj er es T ot al H om br es M uj er es T ot al D M 2 So br ep es o 24 8 50 21 3 42 46 1 92 15 4 26 9 16 5 06 3 31 9 33 2 61 6 63 1 45 7 64 5 1 07 4 27 7 O be si da d 26 4 02 45 3 67 71 7 69 14 2 38 8 29 7 50 7 43 9 89 5 74 1 00 0 1 04 8 11 0 1 78 9 11 0 H T A S o br ep es o 19 1 89 11 4 13 30 6 02 38 2 90 43 2 37 81 5 26 33 2 17 8 25 9 51 0 59 1 68 7 O be si da d 18 8 16 24 1 82 42 9 97 34 7 89 79 4 41 11 4 23 1 41 7 40 6 58 1 86 5 99 9 27 1 Is qu ém ic as So br ep es o 2 93 4 1 08 4 4 01 8 8 44 7 2 30 5 10 7 52 2 42 3 85 5 3 27 8 O be si da d 3 23 9 2 14 3 5 38 3 7 74 0 4 24 8 11 9 88 2 56 4 1 91 6 4 48 1 A C V So br ep es o 1 50 5 93 8 2 44 3 18 3 38 9 22 0 27 5 58 - - - O be si da d 80 5 92 3 1 72 8 8 19 8 8 23 2 16 4 31 - - - I n s C ar d So br ep es o - - - 97 8 60 7 1 58 5 1 00 9 68 0 1 68 8 O be si da d - - - 86 2 1 13 8 2 00 1 96 1 1 41 4 2 37 5 C án ce r es óf ag o So br ep es o 26 3 23 28 6 1 42 7 49 1 47 6 - - - O be si da d 28 3 43 32 6 1 28 6 90 1 37 6 - - - C án ce r m am a So br ep es o - 2 76 8 2 76 8 - 10 6 97 10 6 97 - 26 4 58 26 4 58 O be si da d - 5 84 8 5 84 8 - 19 9 28 19 9 28 - 62 9 15 62 9 15 C án ce r en do m et ri al So br ep es o - 1 47 2 1 47 2 - 9 33 1 9 33 1 - 21 9 94 21 9 94 O be si da d - 2 91 3 2 91 3 - 17 0 35 17 0 35 - 49 6 61 49 6 61 C án ce r de p án cr ea s S o br ep es o - 19 5 19 5 - 1 30 0 1 30 0 - - - O be si da d - 39 1 39 1 - 2 38 4 2 38 4 - - - C án ce r co lo re ct al So br ep es o 2 06 0 53 7 2 59 8 20 5 42 3 63 7 24 1 80 11 9 07 1 85 1 13 7 58 O be si da d 2 14 2 1 03 9 3 18 2 18 4 35 6 59 1 25 0 27 13 0 70 4 24 4 17 3 14 C án ce r de r iñ ón So br ep es o 1 08 8 97 8 2 06 6 3 10 9 1 71 5 4 82 5 - - - O be si da d 1 16 2 1 93 8 3 09 9 2 90 4 3 12 1 6 02 4 - - - O st eo ar tr iti s S o br ep es o 89 7 2 61 8 3 51 5 - - - 68 73 14 1 O be si da d 51 2 2 73 5 3 24 7 - - - 36 81 11 7 T ot al 10 6 14 7 13 0 89 2 23 7 03 9 46 2 00 4 68 6 87 8 1 14 8 88 2 2 13 9 25 3 2 51 9 27 3 4 65 8 52 6 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 167 Cuadro A.45 Chile, Ecuador y México: costo para el sistema público de salud relativo al PIB y al gasto público social en salud. Estimación mínima (En porcentajes) IMC Chile Ecuador México Respecto del PIB (del año 2014) Sobrepeso 0,04 0,49 0,13 Obesidad 0,05 0,65 0,23 Total 0,09 1,14 0,36 Respecto del gasto público social en salud (del año 2014) Sobrepeso 0,91 27,47 4,96 Obesidad 1,33 36,60 8,37 Total 2,2 64,1 13,3 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.46 Chile: gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad Estimación puntual (Miles de USD) Año de análisis Patologías IMC Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 2 042 1 742 3 784 Obesidad 2 165 3 674 5 839 HTA Sobrepeso 2 221 1 424 3 646 Obesidad 2 176 2 944 5 120 Isquémicas Sobrepeso 45 17 62 Obesidad 49 33 82 ACV Sobrepeso 85 53 138 Obesidad 44 51 95 Ins Card Sobrepeso - - - Obesidad - - - Cáncer esófago Sobrepeso 8 4 12 Obesidad 9 8 17 Cáncer mama Sobrepeso - 70 70 Obesidad - 148 148 Cáncer endometrial Sobrepeso - 41 41 Obesidad - 81 81 Cáncer de páncreas Sobrepeso 4 4 8 Obesidad 4 9 13 Cáncer colorectal Sobrepeso 43 17 61 Obesidad 45 33 78 Cáncer de riñón Sobrepeso 31 27 59 Obesidad 33 54 88 Osteoartritis Sobrepeso 106 307 413 Obesidad 60 321 381 Total 9 171 11 063 20 234 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 168 Cuadro A.47 Chile: gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad Estimación mínima (Miles de USD) Año de análisis Patologías IMC Hombres Mujeres Total DM2 Sobrepeso 1 714 1 472 3 187 Obesidad 1 821 3 130 4 951 HTA Sobrepeso 1 324 787 2 111 Obesidad 1 298 1 668 2 966 Isquémicas Sobrepeso 36 13 48 Obesidad 39 25 65 ACV Sobrepeso 64 38 102 Obesidad 34 37 71 Ins Card Sobrepeso - - - Obesidad - - - Cáncer esófago Sobrepeso 2 0 2 Obesidad 2 0 3 Cáncer mama Sobrepeso - 66 66 Obesidad - 140 140 Cáncer endometrial Sobrepeso - 38 38 Obesidad - 75 75 Cáncer de páncreas Sobrepeso - 2 2 Obesidad - 4 4 Cáncer colorectal Sobrepeso 36 9 46 Obesidad 38 18 56 Cáncer de riñón Sobrepeso 23 23 46 Obesidad 25 46 71 Osteoartritis Sobrepeso 62 181 243 Obesidad 35 189 224 Total 6 554 7 960 14 514 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.48 Chile: costos privados relativos al PIB y al gasto público social en salud Estimación mínima (En porcentajes) Chile Respecto del PIB (del año 2014) Sobrepeso 0,002 Obesidad 0,003 Total 0,006 Respecto del gasto público social en salud (del año 2014) Sobrepeso 0,056 Obesidad 0,082 Total 0,137 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 169 C ua dr o A .4 9 C hi le : co st os c ui da do . E st im ac ió n pu nt ua l (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr iti s H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 31 35 21 2 55 8 3 15 7 - - 1 1 - 4 - 1 2 2 22 4 12 2 1 7 25 -2 9 31 36 21 2 56 8 3 15 7 - - 1 1 - 4 - 1 2 2 22 4 12 2 1 7 30 -3 4 10 2 12 4 50 9 20 7 27 22 10 20 - - 2 1 - 10 - 2 2 4 30 9 17 4 1 13 35 -3 9 96 11 8 46 1 19 1 21 18 9 17 - - 2 1 - 10 - 2 2 4 29 9 17 3 1 12 40 -4 4 19 1 34 7 90 4 67 9 68 38 21 23 - - 3 1 - 40 - 11 4 5 37 14 27 25 7 18 45 -4 9 18 0 33 3 85 8 65 4 65 37 20 22 - - 3 1 - 41 - 11 4 5 37 14 27 25 7 18 50 -5 4 47 3 58 1 1 31 4 1 16 7 20 3 50 92 44 - - 7 4 - 43 8 - 81 9 9 83 34 82 82 38 80 55 -5 9 38 2 48 7 1 06 8 98 5 16 1 41 71 36 - - 6 4 - 38 4 - 71 7 8 70 30 69 72 32 70 60 -6 4 56 4 57 2 95 5 1 15 1 20 3 65 13 5 68 - - 47 27 - 51 6 - 19 2 9 16 10 6 57 11 2 72 35 12 6 65 -6 9 39 0 42 3 68 1 87 4 13 7 47 88 47 - - 35 21 - 40 6 - 15 1 6 13 79 45 83 57 26 99 70 -7 4 34 4 28 0 58 4 84 8 19 7 11 2 20 1 14 8 - - 93 73 - 35 8 - 24 0 5 18 14 1 87 16 9 98 26 99 75 -7 9 20 5 18 7 37 1 59 9 11 6 74 10 6 87 - - 62 54 - 26 4 - 17 7 3 13 94 64 11 3 73 17 72 80 + 10 3 21 3 23 5 85 0 53 77 25 46 - - 42 82 - 40 2 - 26 9 2 20 64 98 77 11 1 12 11 0 T ot al 3 09 1 3 73 6 8 36 4 8 31 5 1 26 9 58 7 80 6 57 3 - - 30 2 27 1 - 2 87 8 - 1 20 7 56 12 0 81 4 46 9 81 8 62 4 20 3 73 2 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 170 C ua dr o A .5 0 C hi le : co st os c ui da do . E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et rio C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r riñ ón O st eo ar tri tis H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 23 25 10 0 25 3 1 6 3 - - 0 0 - 3 - 1 - 1 18 2 9 1 0 4 25 -2 9 23 25 10 0 25 3 1 6 3 - - 0 0 - 3 - 1 - 1 18 2 9 1 0 4 30 -3 4 85 10 5 30 9 13 0 12 10 6 11 - - 0 0 - 9 - 2 - 2 25 5 13 3 1 7 35 -3 9 87 10 8 31 7 13 5 17 15 7 14 - - 0 0 - 9 - 1 - 2 24 5 12 3 1 7 40 -4 4 17 4 32 0 62 2 47 8 53 30 18 20 - - 1 0 - 35 - 10 - 2 31 8 20 21 4 11 45 -4 9 16 3 30 4 60 2 47 0 56 32 17 19 - - 1 0 - 36 - 10 - 2 31 8 20 21 4 11 50 -5 4 42 5 52 4 89 6 80 6 17 6 43 77 38 - - 2 0 - 41 4 - 75 - 4 70 18 62 69 23 48 55 -5 9 34 2 43 8 67 5 63 2 13 8 35 62 31 - - 1 0 - 36 4 - 66 - 3 59 16 53 61 19 42 60 -6 4 47 6 49 3 57 9 73 3 16 9 55 11 0 56 - - 12 1 - 48 8 - 17 8 - 7 89 31 84 60 20 74 65 -6 9 31 9 35 5 35 3 48 0 11 4 39 75 41 - - 9 1 - 38 4 - 14 0 - 5 66 24 63 48 15 58 70 -7 4 26 9 22 3 28 1 42 7 15 7 91 16 2 12 1 - - 22 3 - 33 8 - 22 2 - 8 11 9 47 12 7 82 15 59 75 -7 9 14 7 13 6 11 8 20 0 85 54 78 65 - - 15 3 - 25 0 - 16 4 - 6 79 35 85 61 9 41 80 + 55 11 7 35 13 4 30 44 - - - - 10 4 - 38 0 - 25 0 - 9 54 53 58 92 7 65 T ot al 2 58 8 3 17 4 4 98 6 4 67 3 1 01 3 45 0 62 5 42 1 - - 74 13 - 2 71 2 - 1 12 1 - 51 68 5 25 4 61 6 52 2 11 8 43 0 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 171 C ua dr o A .5 1 E cu ad or : co st os c ui da do . E st im ac ió n p un tu al (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A I S Q A C V I n su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O s t eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 16 4 16 6 39 4 22 2 20 7 17 51 5 86 29 7 - - - 2 - 4 1 1 34 3 3 1 36 6 25 -2 9 15 2 15 6 36 5 20 8 19 2 16 47 8 81 27 7 - - - 2 - 3 1 1 32 3 2 1 34 6 30 -3 4 1 04 9 94 7 1 17 9 1 02 3 36 4 61 60 3 19 2 47 15 12 3 - 23 - 23 5 1 12 8 15 10 5 79 20 35 -3 9 92 5 84 6 1 09 1 96 0 26 8 46 47 9 15 5 42 14 10 3 - 21 - 21 5 1 11 4 13 9 4 71 18 40 -4 4 2 91 5 3 38 0 1 80 5 2 43 3 76 6 17 4 83 4 44 3 86 63 16 6 - 83 - 10 6 15 19 21 8 75 26 21 85 85 45 -4 9 1 60 7 2 85 2 1 11 4 1 52 2 39 6 14 8 68 0 36 6 75 56 11 5 - 79 - 98 11 16 19 1 66 11 18 75 75 50 -5 4 3 12 2 3 67 0 2 63 4 4 15 8 88 2 48 4 94 5 67 5 18 8 13 9 44 10 - 43 2 - 12 5 25 32 19 2 10 6 66 79 11 2 14 4 55 -5 9 2 83 5 3 33 2 2 22 1 3 56 6 80 9 38 3 71 7 52 2 15 8 11 8 42 9 - 40 6 - 11 9 23 27 16 1 90 62 72 93 12 1 60 -6 4 2 41 0 3 25 0 2 53 7 4 49 2 66 0 40 9 68 0 56 9 18 1 18 2 39 8 - 36 0 - 13 4 21 20 20 9 11 1 30 19 84 17 5 65 -6 9 1 74 9 2 78 9 1 88 7 3 43 0 51 9 27 1 42 1 36 4 12 8 13 1 31 6 - 31 2 - 12 0 15 15 14 8 80 22 14 60 12 6 70 -7 4 80 3 2 10 2 1 80 9 3 27 9 25 8 23 0 41 0 49 4 21 6 29 0 35 11 - 84 - 35 6 17 89 41 9 8 38 10 2 75 -7 9 48 7 1 36 3 1 33 5 2 56 3 15 5 14 7 22 0 28 4 14 7 20 8 24 8 - 60 - 25 4 12 61 29 6 6 26 72 80 + 38 6 1 26 0 1 30 4 2 83 8 11 3 12 3 81 12 1 16 1 25 5 26 10 - 73 - 31 5 15 67 36 7 7 28 88 T ot al 18 6 05 26 1 13 19 6 76 3 0 69 3 5 59 0 2 51 0 7 06 4 4 35 3 1 48 5 1 48 5 29 0 80 - 1 93 7 - 84 6 13 7 17 7 1 64 4 66 9 26 4 25 5 82 0 1 03 9 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 172 C ua dr o A .5 2 E cu ad or : co st os c ui da do . E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 11 8 12 3 17 7 10 5 62 5 20 8 37 25 6 - - - 2 - 3 - 0 28 2 2 1 21 4 25 -2 9 10 9 11 5 16 4 99 57 5 19 3 34 23 5 - - - 2 - 3 - 0 26 1 2 1 20 4 30 -3 4 87 1 79 6 70 8 63 2 15 6 27 32 4 10 6 41 12 3 0 - 20 - 22 - 0 10 7 8 8 4 46 12 35 -3 9 84 1 77 4 74 3 66 8 21 9 38 39 1 12 8 36 11 2 0 - 18 - 20 - 0 96 7 7 4 41 10 40 -4 4 2 67 4 3 12 9 1 25 1 1 73 8 60 0 13 8 68 9 37 1 74 52 4 0 - 72 - 98 - 8 18 4 41 19 17 51 51 45 -4 9 1 45 9 2 61 3 78 8 1 10 7 34 1 12 9 58 9 32 0 65 46 3 0 - 69 - 91 - 7 16 0 36 9 15 44 45 50 -5 4 2 76 5 3 29 7 1 72 9 2 83 9 75 6 41 9 78 6 56 9 16 3 11 4 11 0 - 40 9 - 11 7 - 14 16 2 57 50 67 65 85 55 -5 9 2 50 8 2 98 7 1 34 7 2 26 0 68 8 33 0 62 2 45 7 13 7 97 10 0 - 38 3 - 11 1 - 12 13 6 49 47 60 55 72 60 -6 4 2 00 3 2 78 5 1 48 5 2 82 5 54 6 34 5 55 1 47 1 15 6 14 9 9 0 - 34 0 - 12 4 - 9 17 5 60 23 16 48 10 2 65 -6 9 1 40 9 2 32 3 93 8 1 85 4 42 9 22 7 35 8 31 4 11 1 10 8 7 0 - 29 5 - 11 2 - 6 12 4 43 16 12 34 74 70 -7 4 62 1 1 68 6 85 1 1 67 8 20 5 18 6 33 0 40 3 18 6 23 8 8 1 - 79 - 33 - 7 75 22 7 7 22 61 75 -7 9 34 4 1 00 5 41 1 87 8 11 3 10 9 16 1 21 1 12 7 17 0 6 0 - 57 - 23 - 5 51 16 5 5 14 41 80 + 20 4 70 0 18 6 45 8 64 71 - - 13 9 20 9 6 0 - 69 - 29 - 6 56 20 5 6 16 52 T ot al 15 9 26 22 3 34 10 7 78 17 1 39 4 23 6 2 02 8 5 20 1 3 42 1 1 28 2 1 21 6 70 4 - 1 81 6 - 78 6 - 76 1 38 1 36 2 19 8 21 4 47 8 61 2 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 173 C ua dr o A .5 3 M éx ic o: c os to s cu id ad o. E st im ac ió n p un tu al (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 2 76 1 1 85 2 5 02 9 4 39 9 9 2 61 39 16 10 1 1 - 4 - 93 0 0 5 2 1 0 3 2 25 -2 9 2 55 5 1 73 8 4 64 7 4 12 1 8 2 57 37 15 9 1 1 - 3 - 87 0 0 4 2 1 0 3 2 30 -3 4 3 20 2 3 28 3 6 31 7 5 33 5 66 6 11 3 73 27 16 1 1 - 28 - 43 9 1 3 28 8 2 3 12 9 35 -3 9 2 98 9 3 11 7 5 65 0 4 88 3 51 5 95 63 25 16 1 1 - 26 - 41 8 1 3 26 8 2 3 11 9 40 -4 4 7 61 8 7 73 4 8 68 0 9 74 3 29 9 66 19 6 17 8 55 21 8 11 - 86 - 69 2 5 5 82 35 15 6 29 29 45 -4 9 6 47 6 6 55 6 7 06 4 7 96 8 24 5 54 15 6 14 2 47 18 7 8 - 73 - 58 8 4 5 69 30 13 5 24 25 50 -5 4 10 7 13 11 1 92 7 04 8 8 60 5 80 8 37 1 34 2 25 6 12 0 82 20 11 - 52 6 - 69 6 8 9 10 6 44 25 19 66 82 55 -5 9 9 06 0 9 39 8 5 59 1 6 87 4 61 9 28 6 25 6 19 4 99 68 37 15 - 43 4 - 57 4 6 8 87 36 21 16 54 67 60 -6 4 7 80 2 7 74 9 5 58 7 7 00 1 96 5 31 1 41 9 36 9 17 9 14 9 23 19 - 32 8 - 24 2 8 7 95 33 15 5 85 10 8 65 -6 9 6 12 3 5 81 7 3 94 6 4 83 7 63 3 20 0 26 6 23 0 12 9 10 5 22 26 - 23 0 - 17 0 5 5 69 23 11 4 62 76 70 -7 4 3 37 6 4 94 2 2 51 0 3 42 6 42 9 21 8 31 1 23 7 10 5 87 28 18 - 71 - 56 4 1 43 14 27 2 56 61 75 -7 9 2 51 5 3 93 4 1 68 1 2 52 3 24 9 13 9 16 1 13 6 69 63 23 22 - 51 - 41 3 0 28 10 17 1 37 44 80 + 1 90 3 3 27 8 1 75 7 2 55 4 19 0 13 4 61 66 80 90 27 31 - 74 - 58 3 1 33 14 20 2 42 63 T ot al 67 0 92 70 5 89 65 5 07 72 2 68 4 57 0 1 79 3 2 49 5 2 01 8 96 6 73 2 19 9 16 2 - 1 93 6 - 4 15 5 49 46 67 6 25 8 16 8 68 48 4 57 7 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 174 C ua dr o A .5 4 M éx ic o: c os to s cu id ad o. E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) T ra m o et ar io D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr iti s H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 2 07 5 1 40 3 2 46 8 2 19 3 3 1 27 17 14 8 0 0 - 3 - 85 - 0 4 1 1 0 2 1 25 -2 9 1 92 0 1 31 8 2 28 0 2 05 4 3 1 25 16 13 7 0 0 - 3 - 80 - 0 4 1 0 0 2 1 30 -3 4 2 72 0 2 81 0 3 99 1 3 43 0 30 3 64 42 23 13 0 0 - 24 - 40 8 - 1 24 4 1 3 7 5 35 -3 9 2 74 9 2 87 8 4 00 1 3 50 4 43 4 78 52 22 13 0 0 - 23 - 38 8 - 1 22 4 1 3 6 5 40 -4 4 7 04 9 7 20 6 6 19 3 7 12 1 23 7 53 16 4 15 0 48 17 2 1 - 75 - 64 5 - 2 69 19 11 5 17 18 45 -4 9 5 93 3 6 05 1 5 13 2 5 91 8 21 3 47 13 6 12 5 41 14 2 0 - 64 - 54 8 - 2 59 16 10 5 15 15 50 -5 4 9 56 0 10 1 33 4 72 2 6 01 1 69 6 32 3 28 6 21 8 10 5 67 5 1 - 49 8 - 64 9 - 4 89 24 19 16 38 48 55 -5 9 8 07 1 8 49 1 3 46 9 4 46 7 53 0 24 8 22 3 17 0 86 56 9 1 - 41 1 - 53 6 - 3 73 20 16 13 32 40 60 -6 4 6 58 4 6 67 4 3 38 9 4 45 8 80 5 26 3 34 3 30 6 15 6 12 3 6 1 - 31 1 - 22 6 - 3 80 18 11 4 49 63 65 -6 9 5 01 6 4 87 2 2 04 4 2 65 4 52 7 16 8 22 7 19 9 11 2 86 5 1 - 21 8 - 15 8 - 2 58 13 8 3 36 44 70 -7 4 2 58 2 3 85 6 1 14 9 1 64 2 33 9 17 4 24 9 19 1 90 70 7 1 - 67 - 52 - 0 36 7 20 2 33 36 75 -7 9 1 75 3 2 80 6 50 1 79 5 17 9 10 1 11 7 10 0 59 51 5 1 - 48 - 37 - 0 24 5 13 1 20 24 80 + 98 9 1 75 0 24 1 37 4 10 6 76 - - 69 73 6 1 - 69 - 54 - 0 28 8 15 2 25 37 T ot al 57 0 03 60 2 49 39 5 80 44 6 21 3 71 0 1 46 0 1 94 1 1 58 7 83 7 59 9 48 8 - 1 81 5 - 3 86 5 - 20 56 9 14 0 12 6 57 28 2 33 9 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . C ua dr o A .5 5 C os to s de c ui da do e n m ile s d e U SD , r el at iv os a l P IB y a l g as to p úb lic o so ci al e n sa lu d E st im ac io ne s m ín im as . C hi le E cu ad or M éx ic o M ile s de U SD 24 5 27 89 5 57 21 8 85 6 % P IB 0, 01 0, 09 0, 02 % G as to s oc ia l e n sa lu d 0, 23 4, 99 0, 63 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 175 C E P A L Im pacto social y económ ico de la m alnutrición Cuadro A.56 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad por mortalidad. Estimación mínima (Miles de USD) Tramo etario Chile Ecuador México Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total 20-24 0,2 0,0 0,2 0,4 0,1 0,5 2,3 0,5 2,8 25-29 0,4 0,1 0,5 0,7 0,2 0,9 5,8 1,3 7,1 30-34 1,0 0,4 1,4 1,4 0,4 1,8 11,6 3,0 14,6 35-39 1,3 0,6 1,9 1,3 0,5 1,8 14,2 4,4 18,5 40-44 2,1 0,9 3,0 1,8 0,8 2,6 21,2 8,8 30,0 45-49 3,1 1,3 4,4 1,9 1,0 2,9 21,2 10,4 31,7 50-54 6,5 2,8 9,3 2,4 1,6 4,0 21,3 15,3 36,5 55-59 8,6 4,0 12,6 2,2 1,5 3,7 18,9 14,9 33,8 60-64 6,2 3,9 10,1 1,4 1,4 2,8 14,7 13,4 28,2 Total 29,3 14,1 43,4 13,3 7,5 20,8 131,1 72,0 203,1 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.57 Pérdida de productividad dada la carga de mortalidad, relativo al PIB Estimación puntual Chile Ecuador México Miles de USD 75,3 36,7 354,5 % del PIB 0,03 0,04 0,03 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.58 Pérdida de productividad dada la carga de mortalidad, relativo al PIB Estimación mínima Chile Ecuador México Miles de USD 43,4 20,8 203,1 % del PIB 0,02 0,02 0,02 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. 176 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… C ua dr o A .5 9 C hi le : pé rd id a de p ro du ct iv id ad p or a us en ti sm o. E st im ac ió n pu nt ua l (M il es d e U SD ) D M 2 H T A I S Q A C V In su f c a rd C án ce r e s óf ag o C án ce r m am a C án ce r e n do m et ri o C án ce r p á nc re as C án ce r c o lo re ct al C án ce r r i ñó n O st eo ar tr it is T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 21 12 13 9 20 7 2 13 3 - - 0 0 - 2 - 0 2 1 19 0 11 1 0 3 25 -2 9 47 31 30 6 48 16 4 28 8 - - 1 1 - 4 - 1 4 2 42 1 24 2 1 6 30 -3 4 20 7 14 1 1 02 0 23 8 71 33 27 29 - - 4 2 - 15 - 2 6 6 80 2 46 5 3 15 35 -3 9 22 1 14 0 1 05 1 22 9 64 27 26 26 - - 5 2 - 15 - 2 7 6 86 2 50 5 3 14 40 -4 4 44 4 35 5 2 05 4 68 8 20 3 50 64 31 - - 10 2 - 53 - 14 11 7 11 0 18 81 33 17 19 45 -4 9 4 1 2 2 9 2 1 9 1 6 5 6 9 1 9 2 42 58 25 - - 10 2 - 46 - 12 10 6 1 0 8 16 79 28 16 16 50 -5 4 1 0 5 7 4 7 7 2 8 3 9 9 3 5 5 7 6 52 2 6 2 47 - - 19 4 - 4 6 5 - 86 25 9 2 3 5 31 2 3 3 87 90 71 55 -5 9 86 9 40 7 2 35 1 80 4 46 4 44 20 6 39 - - 16 4 - 41 6 - 77 21 8 20 3 27 20 1 78 77 63 60 -6 4 98 0 32 5 1 61 0 63 9 44 8 47 29 9 50 - - 10 5 20 - 37 9 - 14 1 19 12 23 5 36 24 9 53 65 78 T ot al 4 25 8 2 18 1 13 2 86 4 16 9 2 04 1 30 1 98 3 25 8 - - 17 2 35 - 1 39 5 - 33 6 10 4 57 1 11 9 13 3 97 5 29 2 27 2 28 5 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . C ua dr o A .6 0 C hi le : pé rd id a de p ro du ct iv id ad p or a us en ti sm o. E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 16 9 66 9 2 0 5 1 - - 0 0 - 4 - 1 - 1 35 0 18 2 1 4 25 -2 9 34 22 14 5 22 5 1 12 3 - - 0 0 - 13 - 2 - 2 69 1 36 4 2 9 30 -3 4 1 7 3 1 2 0 6 1 9 1 5 0 31 15 15 17 - - 1 0 - 13 - 2 - 2 73 1 38 4 2 9 35 -3 9 20 1 12 8 72 2 16 1 52 23 21 22 - - 1 0 - 46 - 13 - 3 93 10 61 27 10 11 40 -4 4 40 6 32 8 1 41 2 48 5 15 9 40 53 26 - - 3 0 - 40 - 11 - 2 91 9 60 23 10 10 45 -4 9 37 3 26 7 1 34 5 40 8 16 5 36 50 22 - - 2 0 - 44 8 - 81 - 3 20 3 17 18 1 75 54 43 50 -5 4 94 9 43 0 1 93 5 64 6 49 9 45 22 1 40 - - 5 0 - 40 3 - 73 - 3 17 7 15 15 7 67 47 38 55 -5 9 77 9 36 6 1 48 7 51 6 39 9 38 18 0 34 - - 4 0 - 37 1 - 13 6 - 4 20 5 20 19 5 46 39 47 60 -6 4 82 7 28 0 97 6 40 7 37 4 40 24 5 41 - - 26 1 - - - - - - - - - - - - T ot al 3 75 8 1 95 0 8 70 7 2 80 3 1 68 6 23 8 80 2 20 5 - - 43 2 - 1 33 8 - 32 0 - 22 94 6 74 74 5 24 9 16 4 17 0 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . 177 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… C ua dr o A .6 1 E cu ad or : pé rd id a de p ro d uc ti vi da d po r au se nt is m o. E st im ac ió n p un tu al (M il es d e U SD ) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 12 3 50 29 4 67 15 8 5 39 1 26 22 2 - - - 1 - 1 1 0 26 1 2 0 28 2 25 -2 9 18 2 89 43 5 11 8 23 3 9 57 8 47 32 4 - - - 1 - 2 1 1 38 2 3 0 41 3 30 -3 4 1 4 6 1 6 4 3 1 6 2 9 7 7 9 5 1 3 42 8 4 9 1 3 2 66 10 16 2 - 16 - 16 7 1 1 7 8 10 14 3 1 1 2 14 35 -3 9 1 3 5 0 5 4 7 1 5 8 0 6 4 3 3 9 5 30 7 0 7 1 0 1 61 9 15 2 - 14 - 14 7 1 1 6 7 9 13 3 1 0 4 12 40 -4 4 4 67 0 2 24 2 2 80 2 1 41 3 1 24 1 11 6 1 35 0 29 7 13 8 42 25 4 - 54 - 70 24 12 35 0 50 41 14 13 9 57 45 -4 9 2 56 5 1 81 2 1 70 8 1 20 5 64 1 95 1 10 4 23 5 12 0 35 17 3 - 49 - 62 17 10 30 6 42 18 12 12 1 48 50 -5 4 5 52 8 2 24 4 4 47 9 2 23 4 1 58 4 30 2 1 69 9 42 1 33 6 86 78 6 - 26 2 - 77 44 20 34 2 65 11 6 49 20 1 90 55 -5 9 4 14 9 1 97 4 3 12 3 1 82 9 1 19 8 23 1 1 06 3 31 5 23 3 71 61 5 - 23 8 - 71 34 16 23 7 54 90 43 13 8 73 60 -6 4 2 57 2 1 12 1 2 58 3 1 36 9 71 2 14 4 73 4 20 0 19 4 63 41 3 - 12 4 - 46 22 7 22 4 39 32 7 91 62 T ot al 22 6 02 10 7 21 18 6 34 9 65 5 6 67 5 97 6 8 47 6 1 77 4 1 20 2 32 3 25 3 26 - 75 9 - 35 8 15 7 67 1 86 6 27 1 33 0 13 1 97 6 36 2 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . C ua dr o A .6 2 E cu ad or : pé rd id a de p ro d uc ti vi da d po r au se nt is m o. E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr iti s T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 88 37 13 2 32 47 2 15 8 11 19 2 - - - 1 - 2 - 0 32 1 2 0 24 2 25 -2 9 13 1 66 19 5 56 69 3 23 3 20 28 3 - - - 14 - 15 - 0 15 2 6 11 3 66 8 30 -3 4 1 21 4 54 1 97 8 48 1 22 0 19 45 6 73 57 8 4 0 - 12 - 13 - 0 14 2 5 10 2 61 7 35 -3 9 1 22 7 50 0 1 07 7 44 7 32 3 25 57 6 83 53 7 4 0 - 48 - 66 - 4 30 0 28 31 12 84 35 40 -4 4 4 28 4 2 07 5 1 94 2 1 00 9 97 2 92 1 11 5 24 9 11 9 34 6 0 - 44 - 59 - 4 26 4 23 14 10 74 29 45 -4 9 2 32 9 1 66 0 1 20 8 87 6 55 4 83 95 7 20 6 10 4 29 4 0 - 25 5 - 73 - 7 29 6 37 90 42 12 1 55 50 -5 4 4 89 6 2 01 6 2 93 9 1 52 5 1 35 7 26 1 1 41 3 35 5 29 1 71 19 0 - 23 2 - 68 - 6 20 5 30 70 37 84 45 55 -5 9 3 67 0 1 77 0 1 89 5 1 15 9 1 02 0 19 9 92 1 27 6 20 2 58 15 0 - 12 2 - 44 - 2 19 5 22 25 6 54 37 60 -6 4 2 13 7 96 0 1 51 2 86 1 58 9 12 1 59 5 16 6 16 7 52 10 0 - - - - - - - - - - - - T ot al 19 9 76 9 62 5 11 8 78 6 44 6 5 15 1 80 5 6 42 4 1 43 7 1 04 0 26 5 62 1 - 72 8 - 34 1 - 23 1 58 6 15 0 25 3 11 2 56 8 21 8 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . 178 CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… C ua dr o A .6 3 M éx ic o: p ér di da d e pr od uc ti vi da d po r au se nt is m o. E st im ac ió n pu nt ua l (M il es d e U SD ) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 3 37 9 1 11 5 6 13 6 2 61 3 12 1 88 28 23 7 1 0 - 3 - 65 0 0 7 2 1 0 5 2 25 -2 9 6 32 6 1 72 7 11 4 68 4 03 5 23 2 16 5 43 43 11 2 1 - 4 - 10 1 0 0 13 3 2 0 9 2 30 -3 4 9 6 5 5 4 2 4 8 18 3 90 6 6 6 1 2 2 6 8 3 8 9 1 0 8 91 24 4 1 - 41 - 6 4 6 4 4 97 17 6 5 41 14 35 -3 9 9 8 7 5 4 4 1 0 17 9 84 6 6 5 6 1 9 3 7 3 5 5 1 0 1 93 25 4 1 - 42 - 6 7 2 4 4 98 17 6 5 41 14 40 -4 4 30 8 05 12 8 66 33 4 66 15 5 31 1 35 9 12 4 89 3 33 5 24 9 39 38 20 - 16 2 - 1 30 1 23 10 37 3 65 68 12 13 0 55 45 -4 9 24 0 11 10 9 04 24 8 31 12 6 29 1 01 5 10 1 64 7 26 7 19 2 33 30 16 - 13 7 - 1 09 8 18 9 28 8 55 53 10 10 1 47 50 -5 4 44 1 43 23 9 62 27 2 79 17 2 42 3 67 7 88 8 1 55 7 61 4 54 5 19 5 89 26 - 1 25 5 - 1 66 1 35 22 48 1 79 11 4 46 29 8 19 5 55 -5 9 28 5 92 7 70 3 16 4 59 5 22 1 2 14 3 26 1 88 6 17 6 34 1 61 12 7 13 - 39 4 - 52 1 22 7 30 1 25 71 14 18 5 61 60 -6 4 20 1 35 4 42 1 13 4 83 3 64 1 2 72 4 19 8 1 18 4 23 5 50 4 94 64 12 - 20 8 - 15 3 21 5 26 9 21 43 3 24 0 69 T ot al 17 6 92 2 71 3 55 16 9 49 7 74 2 29 11 37 2 1 59 1 6 16 5 1 90 6 2 08 2 48 8 36 1 91 - 2 24 5 - 6 21 8 12 7 61 1 92 7 28 4 36 4 95 1 05 0 45 8 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . C ua dr o A .6 4 M éx ic o: p ér di da d e pr od uc ti vi da d po r au se nt is m o. E st im ac ió n m ín im a (M il es d e U SD ) D M 2 H T A IS Q A C V In su f ca rd C án ce r es óf ag o C án ce r m am a C án ce r en do m et ri o C án ce r pá nc re as C án ce r co lo re ct al C án ce r ri ñó n O st eo ar tr it is T ra m o et ar io H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M 20 -2 4 2 54 0 84 5 3 01 0 1 30 2 4 0 39 12 20 6 0 0 - 4 - 94 - 0 11 2 1 0 5 1 25 -2 9 4 75 5 1 30 9 5 62 6 2 01 1 7 1 72 19 37 9 0 0 - 36 - 60 5 - 2 83 9 5 4 24 8 30 -3 4 8 20 4 3 63 6 11 6 19 4 28 2 10 3 4 21 9 62 79 20 1 0 - 37 - 62 9 - 2 84 9 5 4 24 8 35 -3 9 9 08 3 4 07 2 12 7 36 4 77 6 16 0 6 29 5 84 81 20 1 0 - 14 4 - 1 23 3 - 4 32 0 36 52 10 79 34 40 -4 4 28 5 05 11 9 87 23 8 77 11 3 51 1 07 9 99 7 4 7 2 8 3 2 1 7 32 10 1 - 1 2 4 - 1 0 5 7 - 3 2 5 1 31 41 9 62 29 45 -4 9 21 9 97 10 0 64 18 0 39 9 38 0 88 3 89 56 6 23 5 16 8 27 8 1 - 1 23 1 - 1 60 7 - 8 42 4 45 90 40 18 3 12 0 50 -5 4 39 3 93 21 6 96 18 2 77 12 0 43 3 16 7 77 4 1 30 4 52 2 47 4 16 1 22 1 - 38 6 - 50 3 - 2 26 3 14 56 12 11 3 38 55 -5 9 25 4 72 6 95 9 10 2 14 3 39 3 1 83 3 22 6 77 1 15 5 29 7 50 32 1 - 20 5 - 14 9 - 2 23 5 12 33 3 14 4 42 60 -6 4 16 9 91 3 80 8 8 17 8 2 31 9 2 27 4 16 7 97 0 19 5 43 7 78 16 1 - - - - - - - - - - - - T ot al 15 6 94 1 64 3 76 11 1 57 7 50 8 58 9 51 0 1 36 5 4 98 2 1 56 8 1 81 1 40 1 91 4 - 2 16 6 - 5 87 7 - 22 1 67 0 15 8 28 4 83 63 5 28 0 F ue nt e: E la bo ra ci ón p ro pi a en b as e a in fo rm ac ió n of ic ia l d e lo s pa ís es . CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 179 Cuadro A.65 Pérdida de productividad dada la carga de ausentismo, relativo al PIB. Estimación puntual Chile Ecuador México Miles de USD 32 653 86 592 528 887 % del PIB 0,013 0,086 0,041 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.66 Pérdida de productividad dada la carga de ausentismo, relativo al PIB. Estimación mínima Chile Ecuador México Miles de USD 24 163 67 036 414 420 % del PIB 0,009 0,066 0,032 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.67 Costos totales asociadas a sobrepeso y obesidad. Estimación mínima (Millones de USD) Chile Ecuador México Costos en salud 276 1 238 4 877 Costos sistema público salud 237 1 148 4 658 Costos privados en salud 39 89 218 Gasto de bolsillo 14 - - Costos de cuidado 24 89 218 Costo en productividad 67 87 617 Mortalidad prematura 43 20 203 Ausentismo 24 67 414 Total 343 1 326 5 494 % del PIB 0,13 1,31 0,42 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 180 COSTOS FUTUROS Cuadro A.68 Chile: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 831 511 2 169 732 660 273 1 187 836 Obesidad 1 283 943 3 320 640 1 019 973 1 824 844 HTA Sobrepeso 788 618 2 019 716 626 776 1 114 593 Obesidad 1 122 695 2 946 382 891 815 1 609 346 Isquémicas Sobrepeso 80 220 230 210 63 524 121 152 Obesidad 106 765 306 741 84 545 161 339 ACV Sobrepeso 53 143 160 048 41 979 82 551 Obesidad 37 146 111 536 29 344 57 624 Ins Card Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer esófago Sobrepeso 25 806 88 499 20 330 43 358 Obesidad 34 146 115 281 26 912 56 811 Cáncer mama Sobrepeso 48 030 150 709 37 933 76 360 Obesidad 99 988 300 676 79 080 154 918 Cáncer endometrial Sobrepeso 25 952 82 532 20 487 41 581 Obesidad 51 009 157 632 40 301 80 307 Cáncer de páncreas Sobrepeso 4 730 8 961 3 930 5 698 Obesidad 7 001 13 595 5 841 8 557 Cáncer colorectal Sobrepeso 55 541 177 475 43 856 89 268 Obesidad 72 580 232 528 57 300 116 895 Cáncer de riñón Sobrepeso 41 687 127 333 32 960 65 214 Obesidad 61 709 187 500 48 796 96 248 Osteoartritis Sobrepeso 94 930 279 119 75 141 145 135 Obesidad 87 246 250 086 69 110 131 380 Total 5 014 397 13 436 931 3 980 204 7 271 015 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 181 Cuadro A.69 Ecuador: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 5 888 409 16 704 417 4 661 766 8 887 642 Obesidad 8 157 786 23 580 894 6 455 618 12 445 840 HTA Sobrepeso 2 404 389 7762 894 1 898 641 3 897 029 Obesidad 3 368 500 10 966 672 2 659 284 5 488 896 Isquémicas Sobrepeso 218 849 608 692 173 348 325 983 Obesidad 240 507 685 094 190 399 363 507 ACV Sobrepeso 571 463 1 521 160 453 001 827 871 Obesidad 334 614 930 737 264 987 497 968 Ins Card Sobrepeso 31 007 108 527 24 447 52 585 Obesidad 39 755 141 701 31 328 68 224 Cáncer esófago Sobrepeso 114 088 379 467 90 051 188 076 Obesidad 118 334 391 800 93 411 194 633 Cáncer mama Sobrepeso 183 905 535 199 145 503 281 967 Obesidad 343 109 1 006 896 271 414 528 517 Cáncer endometrial Sobrepeso 161 685 465 665 127 942 246 023 Obesidad 296 776 867 843 234 760 455 492 Cáncer de páncreas Sobrepeso 18 083 26 085 16 147 19 467 Obesidad 23 234 33 594 20 850 25 081 Cáncer colorectal Sobrepeso 492 872 1 407 402 390 232 744 316 Obesidad 541752 1 564 553 428 808 824 334 Cáncer de riñón Sobrepeso 97292 270 419 77 070 145 597 Obesidad 119432 332 412 94 603 178 964 Osteoartritis Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Total 23 765 840 70 292 124 18 803 610 36 688 013 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 182 Cuadro A.70 México: valor presente de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 19 739 033 52 624 005 15 639 372 28 649 443 Obesidad 32 298 821 83 403 290 25 601 700 46 135 173 HTA Sobrepeso 15 033 561 38 492 702 11 928 286 21 267 625 Obesidad 24 497 517 60 769 054 1 9445 013 34 135 594 Isquémicas Sobrepeso 68 528 224 583 54 034 112 378 Obesidad 92 339 290 037 72 858 147 796 ACV Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Ins Card Sobrepeso 33 773 126 407 26 586 59 826 Obesidad 47 653 169 757 37 540 81 979 Cáncer esófago Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer mama Sobrepeso 470 437 1 425 019 371 228 737 515 Obesidad 1 118 094 3 297 173 882 512 1 727 225 Cáncer endometrial Sobrepeso 364 911 937 931 289 469 519 234 Obesidad 828 525 2 117 558 657 087 1 177 406 Cáncer de páncreas Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer colorectal Sobrepeso 286 997 892 189 226 683 455 610 Obesidad 376 137 1 091 493 297 457 574 567 Cáncer de riñón Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Osteoartritis Sobrepeso 4 012 13 301 3 164 6 612 Obesidad 3 310 10 480 2 612 5 315 Total 95 263 649 245 884 976 75 535 599 135 793 298 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 183 Cuadro A.71 Chile: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 66 197 76 651 65 335 73 024 Obesidad 102 216 117 310 100 929 112 184 HTA Sobrepeso 62 783 71 352 62 021 68 521 Obesidad 89 379 104 089 88 247 98 936 Isquémicas Sobrepeso 6 386 8 133 6 286 7 448 Obesidad 8 500 10 836 8 366 9 919 ACV Sobrepeso 4 231 5 654 4 154 5 075 Obesidad 2 957 3 940 2 904 3 543 Ins Card Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer esófago Sobrepeso 2 054 3 126 2 012 2 665 Obesidad 2 718 4 073 2 663 3 493 Cáncer mama Sobrepeso 3 824 5 324 3 754 4 694 Obesidad 7 960 10 622 7 825 9 524 Cáncer endometrial Sobrepeso 2 066 2 916 2 027 2 556 Obesidad 4 061 5 569 3 988 4 937 Cáncer de páncreas Sobrepeso 377 317 389 350 Obesidad 557 480 578 526 Cáncer colorectal Sobrepeso 4 422 6 270 4 340 5 488 Obesidad 5 778 8 215 5 670 7 186 Cáncer de riñón Sobrepeso 3 319 4 498 3 261 4 009 Obesidad 4 913 6 624 4 828 5 917 Osteoartritis Sobrepeso 7 557 9 861 7 435 8 922 Obesidad 6 946 8 835 6 839 8 077 Total 399 200 474 695 393 850 446 994 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 184 Cuadro A.72 Ecuador: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 468 781 590 127 461 292 546 378 Obesidad 649 448 833 056 638 797 765 122 HTA Sobrepeso 191 415 274 244 187 875 239 574 Obesidad 268 169 387 426 263 142 337 436 Isquémicas Sobrepeso 17 423 21 504 17 153 20 040 Obesidad 19 147 24 203 18 840 22 347 ACV Sobrepeso 45 495 53 739 44 825 50 894 Obesidad 26 639 32 881 26 221 30 613 Ins Card Sobrepeso 2 468 3834 2 419 3 233 Obesidad 3 165 5006 3 100 4 194 Cáncer esófago Sobrepeso 9 083 13 406 8 911 11 562 Obesidad 9 421 13 841 9 243 11 965 Cáncer mama Sobrepeso 14 641 18 907 14 398 17 334 Obesidad 27 315 35 571 26 857 32 491 Cáncer endometrial Sobrepeso 12 872 16 451 12 660 15 125 Obesidad 23 627 30 659 23 230 28 002 Cáncer de páncreas Sobrepeso 1 440 922 1 598 1 197 Obesidad 1 850 1 187 2 063 1 542 Cáncer colorectal Sobrepeso 39 238 49 720 38 614 45 758 Obesidad 43 129 55 272 42 431 50 677 Cáncer de riñón Sobrepeso 7 745 9 553 7 626 8 951 Obesidad 9 508 11 743 9 361 11 002 Osteoartritis Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Total 1 892 019 2 483 252 1 860 657 2 255 438 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 185 Cuadro A.73 México: CAE de los costos para el sistema público de salud dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 1 571 441 1 859 080 1 547 549 1 761 258 Obesidad 2 571 337 2 946 438 2 533 343 2 836 213 HTA Sobrepeso 1 196 835 1 359 855 1 180 329 1 307 452 Obesidad 1 950 268 2 146 825 1 924 126 2 098 525 Isquémicas Sobrepeso 5 456 7 934 5 347 6 909 Obesidad 7 351 10 246 7 209 9 086 ACV Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Ins Card Sobrepeso 2 689 4 466 2 631 3 678 Obesidad 3 794 5 997 3 715 5 040 Cáncer esófago Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer mama Sobrepeso 37 452 50 342 36 734 45 340 Obesidad 89 012 116 481 87 326 106 183 Cáncer endometrial Sobrepeso 29 051 33 135 28 644 31 921 Obesidad 65 960 74 808 65 020 72 382 Cáncer de páncreas Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer colorectal Sobrepeso 22 848 31 519 22 431 28 009 Obesidad 29 945 38 560 29 434 35 322 Cáncer de riñón Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Osteoartritis Sobrepeso 319 470 313 406 Obesidad 264 370 259 327 Total 7 584 020 8 686 527 7 474 409 8 348 050 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 186 Cuadro A.74 Chile: valor presente del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 57 362 149 680 45 549 81 943 Obesidad 88 573 229 075 70 363 125 887 HTA Sobrepeso 54 403 139 331 43 238 76 891 Obesidad 77 449 203 257 61 522 111 021 Isquémicas Sobrepeso 966 2 770 765 1 458 Obesidad 1 280 3 677 1 014 1 934 ACV Sobrepeso 2 211 6 657 1 746 3 434 Obesidad 1 533 4 605 1 211 2 379 Ins Card Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer esófago Sobrepeso 205 702 161 344 Obesidad 277 933 218 460 Cáncer mama Sobrepeso 1 146 3 596 905 1 822 Obesidad 2 386 7 174 1 887 3 696 Cáncer endometrial Sobrepeso 666 2 117 526 1 067 Obesidad 1 309 4 044 1 034 2 060 Cáncer de páncreas Sobrepeso 49 92 40 58 Obesidad 71 137 59 86 Cáncer colorectal Sobrepeso 977 3 120 771 1 570 Obesidad 1 274 4 081 1 006 2 052 Cáncer de riñón Sobrepeso 934 2 858 739 1 463 Obesidad 1 401 4 260 1 108 2 186 Osteoartritis Sobrepeso 6 549 19 255 5 184 10 012 Obesidad 6 019 17 252 4 768 9063 Total 307 038 808 673 243 813 440 887 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 187 Cuadro A.75 CAE del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad. Estimación puntual (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 4 567 5 288 4 507 5 038 Obesidad 7 051 8 093 6 963 7 739 HTA Sobrepeso 4 331 4 922 4 279 4 727 Obesidad 6 166 7 181 6 088 6 825 Isquémicas Sobrepeso 77 98 76 90 Obesidad 102 130 100 119 ACV Sobrepeso 176 235 173 211 Obesidad 122 163 120 146 Ins Card Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer esófago Sobrepeso 16 25 16 21 Obesidad 22 33 22 28 Cáncer mama Sobrepeso 91 127 90 112 Obesidad 190 253 187 227 Cáncer endometrial Sobrepeso 53 75 52 66 Obesidad 104 143 102 127 Cáncer de páncreas Sobrepeso 4 3 4 4 Obesidad 6 5 6 5 Cáncer colorectal Sobrepeso 78 110 76 96 Obesidad 101 144 100 126 Cáncer de riñón Sobrepeso 74 101 73 90 Obesidad 112 150 110 134 Osteoartritis Sobrepeso 521 680 513 616 Obesidad 479 609 472 557 Total 24 444 28 568 24 126 27 104 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 188 Cuadro A.76 CAE del gasto de bolsillo dada la carga de enfermedad. Estimación mínima (Miles de USD) Patologías IMC Acumulado al 2030 (r= 3%) Acumulado período total (r= 3%) Acumulado al 2030 (r= 6%) Acumulado período total (r= 6%) DM2 Sobrepeso 3 816 4 294 3 769 4 145 Obesidad 5 935 6 632 5 864 6 420 HTA Sobrepeso 2 453 2 563 2 427 2 560 Obesidad 3 490 3 744 3 453 3 695 Isquémicas Sobrepeso 60 75 59 70 Obesidad 80 101 79 93 ACV Sobrepeso 130 167 128 153 Obesidad 91 116 90 106 Ins Card Sobrepeso 0 0 0 0 Obesidad 0 0 0 0 Cáncer esófago Sobrepeso 3 4 3 4 Obesidad 3 5 3 4 Cáncer mama Sobrepeso 86 120 84 106 Obesidad 179 239 176 214 Cáncer endometrial Sobrepeso 49 69 48 61 Obesidad 97 133 95 118 Cáncer de páncreas Sobrepeso 1 1 1 1 Obesidad 2 1 2 2 Cáncer colorectal Sobrepeso 59 83 57 72 Obesidad 72 103 71 90 Cáncer de riñón Sobrepeso 59 80 58 71 Obesidad 90 121 88 108 Osteoartritis Sobrepeso 306 399 301 361 Obesidad 281 357 277 327 Total 17 341 19 408 17 133 18 780 Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. CEPAL Impacto social y económico de la doble carga… 189 Cuadro A.77 Chile, Ecuador y México: costos de cuidado. Estimación mínima (Millones de USD) Tasa de descuento = 3% Tasa de descuento = 6% Acumulado al año 2030 Acumulado período total Acumulado al año 2030 Acumulado período total VPN CAE VPN CAE VPN CAE VPN CAE Miles de USD 373,8 29,8 991,7 35,0 296,7 29,4 539,3 33,2 %PIB 0,1% 0,0% 0,4% 0,0% 0,1% 0,0% 0,2% 0,0% %Gasto social en salud 3,5% 0,3% 9,4% 0,3% 2,8% 0,3% 5,1% 0,3% Miles de USD 1 422,7 113,3 4 081,9 144,2 1 126,0 111,4 2 159,1 132,7 %PIB 1,4% 0,1% 4,0% 0,0% 1,1% 0,1% 2,1% 0,1% %Gasto social en salud 79,3% 6,3% 227,6% 8,0% 62,8% 6,2% 120,4% 7,4% Miles de USD 3 435,7 273,5 9 079,3 320,7 2 722,1 269,4 4 972,9 305,7 %PIB 0,3% 0,0% 0,7% 0,0% 0,2% 0,0% 0,4% 0,0% %Gasto social en salud 9,8% 0,8% 26,0% 0,9% 7,8% 0,8% 14,2% 0,9% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.78 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad dada la carga de mortalidad ajustada por tasa de sobrevida. Estimación mínima (Millones de USD) Tasa de descuento = 3% Tasa de descuento = 6% Acumulado al año 2030 Acumulado total período Acumulado al año 2030 Acumulado total período VPN CAE VPN CAE VPN CAE VPN CAE Miles de USD 3 022,7 240,6 7 896,6 279,0 2 303,3 227,9 4 419,4 271,7 % del PIB 1,2% 0,1% 3,1% 0,1% 0,9% 0,1% 1,7% 0,1% Miles de USD 1 749,2 139,3 5 700,9 201,4 1 319,0 130,5 2 993,9 184,1 % del PIB 1,7% 0,1% 5,6% 0,2% 1,3% 0,1% 3,0% 0,2% Miles de USD 17 569,9 1 398,8 56 109,4 1 982,2 13 233,2 1 309,5 29 745,5 1 828,6 % del PIB 1,4% 0,1% 4,3% 0,2% 1,0% 0,1% 2,3% 0,1% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. Cuadro A.79 Chile, Ecuador y México: pérdida de productividad dada la carga ausentismo Estimación mínima. (Millones de USD) Tasa de descuento = 3% Tasa de descuento = 6% Acumulado al año 2030 Acumulado total período Acumulado al año 2030 Acumulado total período VPN CAE VPN CAE VPN CAE VPN CAE Miles de USD 341 ,6 27 ,2 736 ,1 26 ,0 272 ,9 27 ,0 441 ,4 27 ,1 % del PIB 0,1% 0,01% 0,3% 0,01% 0,1% 0,01% 0,2% 0,01% Miles de USD 1 015 ,8 80 ,9 2 462 ,2 87 ,0 806 ,7 79 ,8 1 414 ,7 87 ,0 % del PIB 1,0% 0,08% 2,4% 0,09% 0,8% 0,08% 1,4% 0,09% Miles de USD 6 312 ,5 502 ,5 14 424 ,9 509 ,6 5 013 ,9 496 ,1 8 490 ,1 521 ,9 % del PIB 0,5% 0,04% 1,1% 0,04% 0,4% 0,04% 0,7% 0,04% Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de los países. América Latina y el Caribe muestra importantes avances en la reducción de la desnutrición infantil. Al mismo tiempo, sin embargo, se observa en la región un aumento significativo del sobrepeso y la obesidad en niños y adultos. Conocidas como la doble carga de la malnutrición, ambas problemáticas —de exceso y déficit— coexisten en las mismas comunidades, familias e incluso individuos. En un contexto global en que se presta mayor atención a la seguridad alimentaria y nutricional, y se dispone de evidencia científica contundente sobre el rol de la malnutrición como factor relevante de la carga mundial de enfermedades, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) han desarrollado un modelo para estimar el impacto social y económico de la malnutrición. Este modelo fue diseñado para apoyar la formulación de políticas públicas que aborden de manera integral la doble carga de la malnutrición. En su desarrollo se contempló la flexibilidad requerida para que sea replicable en los distintos contextos epidemiológicos y de disponibilidad de datos de los países de la región. El estudio piloto realizado en Chile, el Ecuador y México permitió estimar que el costo total de la doble carga de la malnutrición equivale al 0,2%, el 4,3% y el 2,3% del PIB de cada uno de estos países, respectivamente.