1995 es Corden, W. Max Corden, W. Max Una zona de libre comercio en el Hemisferio Occidental: posibles implicancias para América Latina En: La liberalización del comercio en el Hemisferio Occidental - Washington, DC : BID/CEPAL, 1995 - p. 13-40 2014-01-02T14:51:16Z hdl:11362/45868 ISSN 1680-8983 SERIE Intervenciones sociosanitarias y uso de las tecnologías de la industria 4.0 para enfrentar la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en América Latina y el Caribe Sebastián Moller 234POLÍTICAS SOCIALES Publicaciones de la CEPAL Gracias por su interés en esta publicación de la CEPAL Si desea recibir información oportuna sobre nuestros productos editoriales y actividades, le invitamos a registrarse. Podrá definir sus áreas de interés y acceder a nuestros productos en otros formatos. www.cepal.org/es/publications Publicaciones www.cepal.org/apps Intervenciones sociosanitarias y  uso de las tecnologías   de la industria 4.0   para enfrentar la enfermedad   por coronavirus (COVID‐19) en   América Latina y el Caribe   Sebastián Moller  234     Este documento fue preparado por Sebastián Moller Zambrano, Consultor de la División de Desarrollo Social de la  Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en el marco de las actividades del proyecto  “Apoyo a  la implementación de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible en América Latina y el Caribe”, ejecutado por la  CEPAL  en  conjunto  con  la Deutsche Gesellschaft  für  Internationale  Zusammenarbeit  (GIZ)  y  financiado  por  el  Ministerio  Federal de Cooperación Económica  y Desarrollo  de Alemania  (BMZ). El  trabajo  fue  realizado  bajo  la  supervisión de Rodrigo Martínez y Heidi Ullmann y contó con la colaboración de Carlos Kroll, todos funcionarios de la  División de Desarrollo Social de la CEPAL. El autor agradece a Heidi Ullmann y a Rodrigo Martínez por la dedicada  revisión del documento y las siempre pertinentes observaciones realizadas. También agradece a Carlos Kroll por su  apoyo en el desarrollo de análisis de mortalidad y de gasto público.      Las  opiniones  expresadas  en  este  documento,  que  no  ha  sido  sometido  a  revisión  editorial,  son  de  exclusiva  responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las de la Organización.                  Publicación de las Naciones Unidas   ISSN: 1680‐8983 (versión electrónica)  ISSN: 1564‐4162 (versión impresa)  LC/TS.2020/87  Distribución: L  Copyright © Naciones Unidas, 2020  Todos los derechos reservados  Impreso en Naciones Unidas, Santiago  S.20‐00447    Esta publicación debe citarse como: S. Moller, “Intervenciones sociosanitarias y uso de las tecnologías de la industria 4.0 para  enfrentar  la  enfermedad  por  coronavirus  (COVID‐19)  en  América  Latina  y  el  Caribe”,  serie  Políticas  Sociales,  N°  234  (LC/TS.2020/87), Santiago, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2020.    La autorización para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse a la Comisión Económica para América Latina y  el  Caribe  (CEPAL),  División  de  Publicaciones  y  Servicios Web,  publicaciones.cepal@un.org.  Los  Estados Miembros  de  las  Naciones Unidas y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorización previa. Solo se les solicita  que mencionen la fuente e informen a la CEPAL de tal reproducción.     CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  3    Índice   Resumen .............................................................................................................................................. 7  Introducción ........................................................................................................................................ 9  I.  El COVID‐19 en América Latina y el Caribe ............................................................................. 11  II.  Las evidencias y estrategias en el diagnóstico del COVID‐19 ................................................. 17  A.   Experiencias internacionales ............................................................................................. 17  B.  Los diagnósticos en la región ............................................................................................. 19  C.  Las aplicaciones móviles de seguimiento de casos e identificación de contactos ............... 23  III.  Contener la transmisión y mitigar el impacto  del COVID‐19 ................................................. 25  A.  Estrategias de confinamiento ............................................................................................ 27  IV.  Re‐organizar los recursos de los sistemas de salud ................................................................ 33  A.  La capacidad instalada y de reorganización de los sistemas de salud ................................. 33  B.  Proteger a los funcionarios de la salud ............................................................................... 37  C.  La presión de la pandemia sobre los sistemas de salud ...................................................... 38  1.  La presión asistencial por COVID‐19 en Brasil y México ............................................. 39  D.  Las oportunidades de la salud digital frente a la pandemia ................................................ 41  V.  Generar y compartir información crítica ................................................................................. 45  A.  Comunicación entre gobiernos y ciudadanía ..................................................................... 45  B.  Comunicación entre autoridades y expertos ...................................................................... 48  VI.  Mitigar impactos en poblaciones especialmente vulnerables ................................................ 53  A.  Adultos Mayores ............................................................................................................... 53  B.  Mujeres ............................................................................................................................. 55  C.  Pueblos indígenas y afrodescendientes ............................................................................. 56  D.  Personas privadas de libertad ............................................................................................ 57  VII.  Reflexiones finales ................................................................................................................... 59  Bibliografía ......................................................................................................................................... 63  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  4    Cuadros  Cuadro 1   Muertes confirmadas, casos confirmados, tasa de nuevas muertes y variación   de tasa de nuevas muertes por COVID‐19 al 5 de junio en   América Latina y el Caribe ......................................................................................... 14  Cuadro 2   Escenarios futuros de la pandemia SARS‐Cov2 basados en el comportamiento   de pandemias de influenza ........................................................................................ 15  Cuadro 3   Tipos de políticas de aplicación de tests COVID‐19 según evolución   de la pandemia .......................................................................................................... 21  Cuadro 4   Estrategias de identificación de contactos de personas con COVID‐19 ...................... 22  Cuadro 5   Porcentaje de población urbana que vive en barrios marginales, asentamientos  informales o viviendas inadecuadas al año 2014 ........................................................ 26  Cuadro 6   Estrategias de confinamiento en países de América Latina y el Caribe ...................... 28  Cuadro 7   Fechas de medidas de confinamiento y reducción de los desplazamientos   en países de América Latina y el Caribe ..................................................................... 29  Cuadro 8   Índice de severidad de medidas de mitigación COVID‐19 en   América Latina y el Caribe ......................................................................................... 30  Cuadro 9   Estimaciones de la severidad de los cuadros clínicos por COVID‐19   según grupos de edad en  Gran Bretaña y Estados Unidos ......................................... 39  Cuadro 10   Déficit de camas hospitalarias según estrategias de mitigación del COVID‐19 en  municipios de Brasil. .................................................................................................. 40  Cuadro 11:  Hospitalizaciones, ingresos UCI y pacientes con ventilación mecánica en casos  confirmados y sospechosos por COVID‐19 en México desde el inicio   de la pandemia. ......................................................................................................... 40  Cuadro 12   Políticas o estrategias de cibersalud en la región ....................................................... 42  Cuadro 13   Ejemplos de las aplicaciones de la Inteligencia Artificial en diferentes etapas de la  crisis COVID‐19 .......................................................................................................... 43  Cuadro 14   Confianza en Autoridades políticas y Medios de Comunicación en   América Latina y el Caribe ......................................................................................... 46  Cuadro 15   Campañas de información pública frente a la pandemia de COVID‐19   según momento de implementación ......................................................................... 48  Cuadro 16   Aplicaciones móviles para la comunicación con la ciudadanía desarrolladas en el  contexto de la pandemia de COVID‐19 en América Latina y El Caribe ........................ 49  Cuadro 17   Índice de datos abiertos entregados, al 13 de mayo, por los gobiernos de   América Latina y el Caribe sobre la situación nacional del COIVD‐19 ........................ 51  Cuadro 18   Porcentaje de contagios, porcentaje de muertes por COVID‐19 según   género y proporción de muertes  hombre‐mujer en casos confirmados   en América Latina y el Caribe .................................................................................... 55  Cuadro 19   Muertes, contagios y recuperados entre las personas privadas de libertad   y los funcionarios de los recintos de reclusión en Chile, al 15 de junio de 2020 ........... 57  Cuadro 20   Tasas de ocupación y total de personas privadas de libertad en países de   América Latina y El Caribe. ........................................................................................ 58    Gráficos  Gráfico 1   Total de muertes confirmadas por COVID‐19 según total de casos   confirmados COVID‐19 en paises y regiones del mundo el 22 de Junio de 2020 ......... 12  Gráfico 2   Acumulado de Muertes confirmadas por COVID‐19 según acumulado de   casos COVID‐19 confirmados en paises latinoamericanos y del caribe   el 5 de Junio de 2020 .................................................................................................. 13  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  5    Gráfico 3   Tests diagnósticos de COVID‐19 por mil habitantes según días desde el   primer caso confirmado ............................................................................................. 20  Gráfico 4   Tests realizados por cada caso confirmado ................................................................ 20  Gráfico 5   Tasa de defunciones COVID‐19 según tasa de diagnósticos en   América Latina y el Caribe a fines de Mayo ................................................................ 23  Gráfico 6   Muertes totales atribuibles al COVID‐19 por millón de habitantes al 5 de junio   según niveles de severidad de las medidas de contención y mitigación  de la pandemia implementadas en los países de América Latina y el Caribe .............. 31  Gráfico 7   Camas hospitalarias según personal médico y de enfermería en países de   América Latina y el Caribe ......................................................................................... 34  Gráfico 8   Utilización de las TIC en acceso y registro de información de salud en países de  América Latina y el Caribe ......................................................................................... 50  Recuadros  Recuadro 1.   El uso de las TIC en la estrategia Coreana TTT ........................................................... 18  Recuadro 2   El caso de las cuarentenas dinámicas en Chile ........................................................... 28  Recuadro 3:   Seguimiento del presupuesto público en respuesta al COVID‐19 ............................... 36  Recuadro 4   El apoyo digital de la estrategia de la ciudad de Buenos Aires frente al COVID‐19 ..... 43      CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  7    Resumen   La pandemia del COVID‐19 ha generado impactos en muchas dimensiones de la vida de las personas y  de las agendas políticas del mundo, de América Latina y el Caribe. Nuestra región es, a comienzos de  junio de 2020, una de las más afectada por contagios y muertes atribuidas al COVID‐19. Los Estados de  la región han respondido a esta crisis sanitaria y social implementado un abanico de estrategias, con  enfoques y resultados diversos, que buscan proteger la vida de las personas.   Sabiendo que estos esfuerzos deben ser sostenidos y reforzados para afrontar la presente crisis,  sus diversos impactos y las potenciales nuevas olas, este documento busca relevar algunos aprendizajes  que hasta el momento se evidencian, internacionalmente y en nuestra región, en relación a las políticas  de  diagnóstico  y  trazabilidad  de  casos  positivos,  las  estrategias  de  contención  y mitigación,  la  re‐ organización y fortalecimiento de los sistemas de salud, las medias de protección de los funcionarios de  la  salud  y  la  generación  y  difusión  de  información  crítica.  En  este marco,  se  presenta  un  análisis  particular de los usos, potencialidades y desafíos que las tecnologías de la cuarta revolución tecnológica  han tenido durante la pandemia. Adicionalmente, con una mirada de los impactos multidimensionales  del COVID‐19, se comenta la situación de algunos grupos especialmente vulnerables ante la pandemia  que deben estar al centro de las respuestas de la política pública.    CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  9    Introducción  En noviembre de 2019, en China, se produce el primer caso confirmado de contagio de un virus, hasta  ese minuto desconocido, y que sería bautizado posteriormente como SARS‐COV2. Si bien antes ya se  habían generado brotes infecciosos de otros coronavirus, como el SARS‐COV o el MERS‐COV, este virus  mostró un comportamiento particular que propició una rápida propagación mundial de un alcance que  no se había visto en los anteriores brotes de coronavirus. La provincia China de Hubei fue inicialmente  la más afectada  lo que  llevó al gobierno a decretar una estricta cuarentena domiciliaria y cordones  sanitarios  para  la  contención  del  virus.  Estas  estrategias  fueron  exitosas  logrando  en  gran medida  contener el brote. El primer caso fuera de China fue detectado el 13 de enero en Tailandia, país que sólo  reporta  a  comienzos  de  junio  58  decesos  por  COVID‐19.  Fuertes  diferencias  en  la  incidencia  de  la  pandemia se comienzan a evidenciar a medida que el virus se propaga en el mundo. De igual forma la  respuesta de los países comienza a adquirir distintos énfasis en función de las contingencias, enfoques  y recursos locales. Corea del Sur y Singapur adoptan estrategias de diagnóstico, seguimiento y rastreo  (TTT por sus siglas en inglés) fuertemente apoyadas en las TIC y tecnologías propias de la Industria 4.0  o cuarta revolución industrial. Enseguida el peak de la pandemia se traslada a Europa, continente en el  que  algunos países  como  Italia, España  o Gran Bretaña  se  ven  fuertemente  afectados. En  Italia  se  vivieron momentos complejos por la saturación del sistema de salud. Frente a este preocupante avance  de  los  contagios  y  el  incremento  de  las  defunciones  la mayoría  de  los  países  europeos  adoptaron  medidas estrictas de confinamiento, como se había hecho en la ciudad china de Wuhan. Algunos países,  como Gran Bretaña, Holanda  y Suecia, ensayaron un modelo  alternativo más  flexible que buscaba  estimular  la  adquisición de  la  inmunidad  a nivel poblacional. Sin embargo,  ante  la  letalidad que  se  comenzó  a  evidenciar  sólo Suecia persistió  en  ese modelo  evidenciando,  a  comienzos de  junio, un  descenso en su tasa de defunciones por habitantes mucho más lento que los países que optaron por los  confinamientos obligatorios.   El virus llega a los Estados Unidos el 20 de enero y el 31, de ese mismo mes, cierra sus fronteras a  los extranjeros que hayan estado en China buscando contener el avance del virus. Toda una ola de  cierres de fronteras se produjo en corto tiempo que, sólo a fines de mayo, comenzó a ser reevaluada en  algunas zonas específicas en las que se evidencia un cierto control de la epidemia como en Australia y  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  10    Nueva Zelanda. El 23 de marzo, a casi dos semanas que la OMS declarase al COVID‐19 una pandemia,  la  ciudad de Nueva York  llega  a  los  21 mil  casos  confirmados  convirtiéndose  en  el  epicentro de  la  pandemia en ese país. El avance del virus en  la población norteamericana es frenético doblando sus  casos cada dos días y medio por  todo un mes. Ya en  suelo americano el virus no  tarda en alcanzar  Latinoamérica y el Caribe, confirmándose, el 26 de febrero, el primer caso en Brasil, el 28 del mismo  mes en México y el primero de marzo en Ecuador y República Dominicana. A poco más de cuatro meses  de declarada la pandemia a nivel mundial por la OMS, nuestra región se convirtió en el nuevo epicentro  de contagios y defunciones. A lo largo de toda la emergencia sanitaria la respuesta de los países de la  región  ha  sido  diversa  y  este  informe  busca  comentar  sus  detalles  para  identificar  las  lecciones  aprendidas y los ámbitos aún sometidos a grandes incertidumbres. Ante la inexistencia de una vacuna,  y  de  la  incertidumbre  sobre  el  tiempo  para  adquirir  la  inmunidad  poblacional,  las  medidas  no  farmacéuticas  o  de  comportamiento  social  han  estado  en  la  primera  línea  de  acción  frente  a  la  pandemia. Como este es un fenómeno en desarrollo los análisis tendrán que sostenerse en el tiempo  para asegurar que las mejores estrategias se mantengan y otras, con la nueva información disponible,  se rediseñen. Aquí presentamos un análisis para los tomadores de decisiones y también de la sociedad  civil, cuya acción conjunta es la que determinará los escenarios futuros que se presenten en la región.    CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  11    I. El COVID‐19 en América Latina y el Caribe  El panorama de la pandemia en la región, hacia comienzos de junio, está marcado por un incremento  de la mortalidad asociada al COVID‐19 en muchos de los países de la región asimilándose a lo ocurrido  en algunos países europeos hace poco tiempo1. Según los expertos es muy difícil tener un panorama  exacto de la mortalidad asociada a una pandemia cuando esta aún está en curso ya que no se conoce el  real número de personas contagiadas. Ante ello, un método alternativo para medir la real dimensión de  la mortalidad de  la pandemia es  la comparación de  la mortalidad bruta de mismos períodos de años  anteriores con  los meses de  la explosión de COVID‐19. Mediante este procedimiento se  llega a una  estimación de excesos de mortalidad aún sin explicación, pero que se pueden atribuir a  la pandemia  debiendo ser posteriormente validados.  Hasta el momento se han realizado algunos análisis de este tipo2, los que muestran diferencias  importantes entre el conteo de fallecidos por COVID‐19 y un exceso de mortalidad que se puede atribuir  al coronavirus y a otras causas ligadas a la presión que la pandemia pone sobre los sistemas de salud. De  acuerdo al estudio del New York Times (2020)3, en Ecuador la mortalidad en el período Marzo – Mayo  de este año ha  sido 57% más elevada que años anteriores habiendo  7.000  casos en este exceso de  mortalidad cuya causa aún se desconoce. En Perú la mortalidad en dicho período alcanzó un 81% sobre  el promedio y hay 11.500 decesos de causa aún desconocida. En Chile el exceso de mortalidad habría  llegado a 1.100 decesos, según este estudio (8%). Finalmente, en Brasil se realizó el mismo ejercicio en  5 importantes ciudades (Sao Paulo, Rio de Janeiro, Fortaleza, Manaos y Recife) del que se obtuvo un  exceso de mortalidad del 47% y 5.000 casos de fallecidos por sobre los conteos por COVID‐19 entre el  29 de marzo y el 2 de mayo de 2020. Esta situación se ha producido en muchos lugares en los que el  COVID‐19 ha afectado con fuerza como en el continente europeo o en Estados Unidos. El exceso de    1   https://www.nytimes.com/es/2020/05/12/espanol/america‐latina/virus‐latinoamerica.html  2   https://ourworldindata.org/excess‐mortality‐covid  3   https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/21/world/coronavirus‐missing‐deaths.html  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  12    mortalidad en España alcanzaría un 47%, en el Reino Unido un 50%, en Italia un 42%, en Holanda un  38% y en Estados Unidos un 23%4.  Otra forma de analizar el alcance de  la pandemia es observar  las muertes totales atribuidas al  COVID‐19 y  los  casos  totales  confirmados por COVID‐195. El gráfico  1 nos muestra  la ubicación de  algunos paises y  regiones del mundo  según estas variables. En él podemos apreciar no  tan  sólo  su  dimensión individual sino también su interrrelación en la tasa de letalidad por COVID‐196. Si bien esta  es una  imagen estática, del día 22 de Junio de 2020, da una  idea general de cuales son  los paises o  regiones más afectados por la pandemia. Luego de Estados Unidos, el país más afectado del mundo es  Brasil.  Todos  los  paises  del  continente  Europeo  incluidos  en  el  gráfico  presentaron  altas  tasas  de  letalidad7 y, a comienzos de junio, evidencian fuertes bajas en los nuevos casos y en las nuevas muertes,  dando paso a procesos de desconfinamiento progresvio. Finalmente, como muchos han afirmado el  epicentro de la pandemia, es decir el aumento explosivo de contagios y defunciones, se ha trasladado  hacia otros lugares del mundo como India, Rusia y especialmente America Latina.     Gráfico 1  Total de muertes confirmadas por COVID‐19 según total de casos confirmados COVID‐19 en paises y regiones del  mundo el 22 de Junio de 2020                              Fuente: Elaboración propia en base a datos Our World in Data.    Al interior de nuestra región las realidades son dispares y estas precisiones locales son las que nos  permitirán comentar las estrategias más efectivas para “aplanar la curva” de defunciones y para reforzar  la eficiencia de los servicios de salud. En el gráfico 2 se puede apreciar la districubión de los paises de la    4   El período de análisis difiere entre los países: En España es 15/03 a 22/05; en Reino Unido 14/03 a 22/05; en Italia corresponde a marzo  y abril; en Holanda 16/03 a 10/05; Estados Unidos 15/03 a 09/05.  5   Esto acarrea el sesgo de las diferentes tasas de testeos.  6   La línea diagonal representa una tasa de letalidad del 5%. Por sobre esa línea la letalidad es mayor y por debajo menor.  7   Con la excepción de Alemania.  0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 0 400000 800000 1200000 1600000 2000000 2400000 Estados Unidos Brasil Reino Unido Italia Francia España México Rusia India Perú Chile Alemania China Ecuador Mayor letalidad Menor letalidad CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  13    región, que hemos agrupado en cuatro grupos de acuerdo a defunciones totales confirmadas y casos  totales confirmados.   El primer grupo corresponde a países en los que el brote infeccioso ha sido menor a los 160 casos  y las defunciones no han superado las 12 a nivel país. La mayoría de estos son paises insulares caribeños  excepto  Belice, Guyana  y  Suriname,  que  no  superan  el millón  de  habitantes,  con  la  excepción  de  Trinidad y Tobago. En las islas de menor población como Dominica, Granada, Santa Lucía, Saint Kitts y  Nevis  y  San  Vicente  y  las  Granadinas  no  se  han  reportado  defunciones  atribuibles  al  COVID‐19.  Enseguida tenemos un segundo grupo de paises que presentan entre 10 y 100 defunciones por COVID‐ 19 y con una incidencia promedio de 1.400 casos. Estos paises presentan una población variable, desde  los tres millones en Jamaica y Uruguay, hasta los once millones aproximadamente, en Cuba y Haití. En  cuanto  a  su población un  caso  excepcional  en  este grupo  es Venezuela que  se  acerca  a  los  treinta  millones de habitantes. Un tercer grupo de paises presenta entre cien y mil muertes, aproximadamente,  por COVID‐19. En cuanto a su incidencia esta se ubica entorno a los 14.000 casos, siendo Guatemala el  que menos casos reporta, con cerca de cinco mil y Colombia el que más reporta con cerca de treinta mil.  El  tamaño  poblacional  de  estos  países  es  heterogéneo,  siendo  Colombia  el más  poblado,  con  50  millones, y Panamá el menos poblado con un poco más de 4 millones. Finalmente, tenemos un grupo  de paises que  superan  las mil defunciones por COVID‐19. Chile presentó un alza  importante en  las  defunciones a comienzos de  junio y, en esta fecha, era el tercer país con más casos reportados en  la  región,  siendo  que  tiene  una  población  inferior  a  los  18 millones  de  personas.  En muertes  totales  confirmadas por COVID‐19 le sigue Ecuador y luego Perú, paises que han sido especialmente afectados  por la pandemia. Finalmente, Brasil y México son los paises que más muertes por COVID‐19 reportan y  son también los más poblados de la región.    Gráfico 2  Acumulado de Muertes confirmadas por COVID‐19 según acumulado de casos COVID‐19 confirmados en paises  latinoamericanos y del caribe el 5 de Junio de 2020a                            Fuente: Elaboración propia en base a datos Our World in Data.  a El gráfico se visualiza en escala logarítmica, sin embargo, los puntos representan número acumulado de muertes confirmadas y número acumulado  de casos confirmados hasta el 5 de junio de 2020. En este gráfico, así como en otras secciones de este informe se utilizan códigos alfabéticos para  identificar a los países de acuerdo a la norma ISO (alpha‐3 code). Ver la clasificación en https://www.iban.com/country‐codes.      1 10 100 1000 10000 100000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 M ue rte s to ta le s po r C O VI D -1 9 (lo g) Casos totales de COVID-19 (log) BLZ SUR ATG BRB BHS TTO GUY JAM URY NIC PRY CRI VEN CUB HTISLV GTM HND BOL PAN DOM ARG COL ECU CHL MEX PER BRA KNA DMA LCA GRD Mayor letalidad Menor letalidad Grupo 1 Grupo 4 Grupo 3 Grupo 2 CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  14    Esto nos da una imagen de la intensidad que ha mostrado la pandemia en los distintos países. Sin  embargo, este escenario no considera  la evolución de  las defunciones que hemos  incorporado en el  cuadro  a  continuación.  Los  paises  del  primer  grupo  presentan  una  situación  bastante  estable  no  presentando nuevas defunciones, con la excepción de Guyana que parece estar evidenciando un alza.  En el segundo grupo  la situación es un poco más heterogénea. Si nos  fijamos en  la variación de  las  nuevas muertes por millón de habitantes vemos que Costa Rica, Cuba, El Salvador, Paraguay y Uruguay  muestran señales de estar “aplanando la curva”. Por el contrario, Nicaragua y Haití muestran el alza más  importante, de los paises del grupo, en las nuevas muertes por millón de habitantes.     Cuadro 1  Muertes confirmadas, casos confirmados, tasa de nuevas muertes y variación de tasa de nuevas muertes por  COVID‐19 al 5 de junio en América Latina y el Caribe  Paises Muertes totales al 5 de Junio Casos totales al 5 de Junio Nuevas muertes por millón de habitantes el 5 de Junio (promedio móvil) Variación de nuevas muertes diarias por millón de habitantes entre 15 de mayo y 5 de junio (promedios móviles) G ru po 4 Brasil 34 021 614 941 4,88 1,63 México 12 545 105 680 3,88 2,20 Peru 5 031 183 198 4,04 1,26 Ecuador 3 486 40 966 1,40 -4,14 Chile 1 356 118 292 3,48 2,94 G ru po 3 Colombia 1 087 35 120 0,74 0,41 Argentina 588 19 255 0,25 0,03 Republica Dominicana 520 18 319 0,65 0,46 Bolivia (Estado Plurinacional de) 415 12 245 1,49 0,88 Panama 363 15 044 1,42 0,26 Honduras 243 5 880 0,68 0,27 Guatemala 158 6 154 0,62 0,57 G ru po 2 Cuba 83 2 119 0,01 -0,06 El Salvador 52 2 781 0,46 -0,18 Haiti 50 2 640 0,19 0,09 Nicaragua 46 1 118 0,24 0,17 Uruguay 23 832 0,04 -0,04 Venezuela (República Bolivariana de) 20 2 087 0,05 0,05 Paraguay 11 1 086 0 -0,02 Costa Rica 10 1 194 0 -0,06 Jamaica 10 591 0,05 0,05 G ru po 1 Guyana 12 153 0,18 0,18 Bahamas 11 102 0 0 Trinidad y Tobago 8 117 0 0 Barbados 7 92 0 0 Antigua y Barbuda 3 26 0 0 Belice 2 18 0 0 Suriname 1 82 0 0 Dominica 0 18 0 0 Granada 0 23 0 0 Saint Kitts y Nevis 0 15 0 0 Santa Lucia 0 19 0 0 San Vincente y las Granadinas 0 26 0 0 Fuente: Elaboración propia en base a datos de Our World in Data.    CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  15    En el tercer grupo las tendencias de defunciones son todas al alza. Argentina mostraba la menor  tendencia al alza de este grupo8, pero no hay países que den muestras certeras de estar “aplanando la  curva”. Esto tampoco ocurre en el siguiente grupo que lo componen, como hemos visto, los países de  mayor incidencia COVID‐19. En el caso de Ecuador, a pesar de la pronunciada baja de las nuevas muertes  por millón de habitantes, estas siguen siendo elevadas en comparación al resto de la región.   Siendo una situación tan dinámica todas estas tendencias tendrán que ser comprobadas en el  futuro. Una dificultad adicional es que, para ver  la parte sumergida del  iceberg, es decir  la magnitud  total de casos de COVID‐19, es necesario contar con tasas de diagnóstico elevadas y sostenidas en el  tiempo. Los esfuerzos en este sentido los comentaremos en el capítulo I.   Si bien en muchas partes del mundo se comienza a vivir, a comienzos de junio, una etapa post‐ pandemia  con desconfinamientos en  curso en Asia, Europa e  incluso, Estados Unidos, no  se puede  descartar  la  ocurrencia  de  nuevos  brotes  u  olas  infecciosas  en  el  futuro.  Por  ello,  cabe  comentar  brevemente algunos de los escenarios futuros que podría presentar la pandemia.  El comportamiento futuro de la pandemia aún no se conoce con exactitud. Hay investigaciones  (Kissler, Tedijanto, Goldstein, Grad,  Lipsitch, 2020; Moore, Lipsitch, Barry,  Osterholm, 2020) que  hablan de distintos escenarios posibles que demandarán diferentes estrategias para ser abordados. En  dichos escenarios el timing y  la  intensidad de  las políticas para contener  la pandemia  jugaran un  rol  importante junto con otros aspectos como el desarrollo de una vacuna, un tratamiento médico eficaz,  la duración de la inmunidad adquirida y la variación estacional de la transmisión (Kissler y otros, 2020).   Uno  de  los  estudios  revisados  sugiere  tres  escenarios  futuros  plausibles  (ver  cuadro  2)  y  recomienda a  las autoridades a prepararse para el escenario de un nuevo peak de mayor  intensidad  implementando estrategias para proteger a los funcionarios de la salud, desarrollando indicadores de  monitoreo  robustos  que  den  las  alertas  para  el  levantamiento  y  reimplementación  de medidas  de  contención  y  que  la  comunicación  oficial  de  los  gobiernos  de  a  entender  a  la  población  de  que  la  pandemia seguirá en curso en el mediano plazo (Moore y otros, 2020). Un segundo estudio refuerza la  idea  que  la  actual  pandemia  se  presentará  estacionalmente  en  el  futuro,  como  la  influenza,  si  la  inmunidad adquirida no es permanente. Al contrario, si esta inmunidad muestra ser permanente el virus  podría desaparecer en el mediano plazo (Kissler y otros, 2020).  Cuadro 2  Escenarios futuros de la pandemia SARS‐Cov2 basados en el comportamiento de pandemias de influenza  Escenario 1: Peaks y valles Escenario 2: Nuevo peak Escenario 3: Lento descenso Al peak actual le seguirán una serie de peaks más pequeños disminuyendo gradualmente hacia 2021. Dependiendo de la intensidad de las nuevas olas se requerirán nuevas medidas de contención y mitigación Al peak actual le seguirá uno mayor en invierno y otras pequeñas olas subsecuentes en 2021. Este escenario requerirá de fuertes medidas de contención y mitigación para prevenir el colapso de los sistemas de salud El peak actual descenderá gradualmente. Si bien otras olas se repetirán, sin un claro patrón, serán leves. Fuente: Elaboración propia en base a estudio de la Universidad de Minnesota (Moore y otros, 2020).    Esto nos revela la importancia del aprendizaje que nos deja lo recorrido de la pandemia para la  toma de decisiones ante los futuros escenarios, con el fin de proteger la vida de las personas, evitando  los  nuevos  contagios  y  reforzando  continuamente  los  sistemas  de  salud  para  responder  de  forma  eficiente a la presión asistencial y en las mejores condiciones de trabajo para los funcionarios de la salud.      8   Sin embargo, a mediados de junio las nuevas muertes por millón de habitantes presentan un alza.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  16    Como  se ha  indicado, en el presente documento  se analiza  la  situación de  la pandemia y  las  acciones que han tomado los países de la región para hacerle frente, partiendo por el diagnóstico que  se describe en el primer capítulo. En el segundo capítulo, pasaremos a revisar la forma en que los países  de  la región han contenido y mitigado el avance de  la pandemia a través de distintas estrategias de  distanciamiento  físico.  Sabiendo  que,  la  contención  y  mitigación  extrahospitalaria  es  de  suma  relevancia para evitar casos severos y decesos, de igual forma los países han respondido a la emergencia  sanitaria reforzando y reorganizando sus servicios de salud, así como también protegiendo al personal  de salud,  lo que revisaremos en el tercer capítulo. Parte fundamental de  las estrategias de  los países  frente al COVID‐19 se sostiene en sistemas de  información entre expertos, autoridades y  la sociedad  civil que comentaremos en el cuarto capítulo. Como se ha evidenciado en lo que va de la pandemia, hay  grupos  especialmente  vulnerables  al COVID‐19  y  a  sus  consecuencias  socioeconómicas.  Sobre  ello  hablaremos en el quinto capítulo. Finalmente, se cerrará este informe con reflexiones sobre desafíos y  vías de acción por parte los Estados en las formas de enfrentar de forma más eficaz y más informada la  actual crisis sanitaria.  Muchas  estrategias,  en  el mundo  y  en  nuestra  región,  han  sido  apoyadas  por  las  TIC  y  las  tecnologías de cuarta revolución  industrial. Dado su gran potencial para agilizar procesos y viabilizar  soluciones innovadoras iremos en cada sección del informe mostrando la experiencia de algunos países  que las han implementado.    CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  17    II. Las evidencias y estrategias en el diagnóstico   del COVID‐19  A.   Experiencias internacionales  Como en todas las enfermedades contagiosas una estrategia efectiva para su control comienza con el  conocimiento de quienes portan el virus y pueden propagarlo a otros. El SARS‐COV2, en específico, ha  mostrado  una  alta  capacidad  de  propagación  y  muchas  personas  contagiadas  permanecen  asintomáticas (OECD, 2020d). En este contexto, los países que, desde un comienzo de la pandemia, han  apostado por la implementación de políticas de diagnóstico de amplia cobertura han podido focalizar  mejor sus esfuerzos. Esto será relevante también para evitar los nuevos brotes infecciosos cuando se  comiencen a masificar los desconfinamientos.  Existen dos tipos de test que pueden hacer parte de la estrategia general de un país, pero que no  cumplen la misma función. En primer lugar, están los test moleculares, o PCR, que detectan la presencia  del  virus  en  el  organismo  humano  y,  en  segundo  lugar,  los  test  serológicos  que  dan  cuenta  de  la  respuesta inmune ante el virus o la presencia de anticuerpos9. En este sentido, los test PCR son útiles  para el monitoreo de los contagiados a lo largo de toda la pandemia y los test serológicos para tener una  imagen de la inmunidad adquirida, información relevante para las estrategias de desconfinamiento.   En  relación  a  la  población  objetivo  de  los  diagnósticos  la  estrategia  más  utilizada  internacionalmente es el despistaje selectivo, focalizado en grupos de riesgo o personas que presentan  síntomas.  Idealmente  la estrategia del despistaje masivo permitiría saber con mayor precisión  la real  dimensión de la pandemia, sin embargo, los costos y las dificultades logísticas de su implementación en  grandes poblaciones  la hacen una estrategia poco viable de  implementar  (OECD, 2020d). Para que    9   La inmunidad al SARS COV2 sigue siendo investigada y no hay acuerdo sobre su duración.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  18    cualquiera de estas dos estrategias, selectiva o masiva, pueda ser  implementada se  requiere de una  eficiente logística de laboratorios e insumos que debe ser asegurada en el tiempo.   La OMS  ha  puesto  a  disposición  de  todos  los  Estados  una  serie  de  criterios  para  establecer  prioridades en el diagnóstico del COVID‐19 centradas en la rápida identificación y despistaje de grupos  vulnerables y de los trabajadores de la salud (OMS, 2020). A ellos se puede agregar los trabajadores de  sectores esenciales que no han cesado  su  trabajo presencial durante  las cuarentenas como quienes  trabajan  en  farmacias,  supermercados,  transporte  público  o  correos  (OECD,  2020d).  Luego  de  identificar a la población objetivo para diagnóstico las muestras deben ser procesadas por laboratorios.  Respecto a ello  la OMS recomienda  la  realización de una  rigurosa evaluación de  la capacidad de  los  laboratorios para  procesar  las muestras de  forma  segura  para  sus  trabajadores  y  para  asegurar  un  resultado preciso en los diagnósticos (2020).        Recuadro 1. El uso de las TIC en la estrategia Coreana TTT  Corea del Sur contaba con un total de 18,66 tests diagnósticos de COVID‐19 realizados por mil habitantes hasta  el 3 de junio. Por su parte, Chile, el país de nuestra región que más test realiza, en la misma fecha totalizaba 32,87  tests por mil habitantes. Si bien, como revisaremos más adelante, hay estudios que muestran una relación inversa  entre la tasa de diagnósticos y las tasas de defunciones (Terriau, Albertini, Poirier,  LE BASTARD, 2020), esto no  está evidenciado en nuestra región. Corea adoptó una estrategia de diagnósticos, seguimiento de casos positivos e  identificación de contactos apoyada en las TIC y en las tecnologías digitales, logrando aplanar su curva de  defunciones tempranamente. Estas tecnologías muestran haber permitido una eficaz implementación de la  estrategia coreana, especialmente en la difícil tarea de seguimiento de casos y rastreo de contactos.   Diagnósticos (Testing)  El temprano desarrollo de kits diagnósticos, a través de las TIC y de la inteligencia artificial, le permitió a Corea  actuar eficazmente en la fase inicial del brote en su territorio. Esto fue posible también por la existencia de compañías  de biotecnología que obtuvieron rápidamente la autorización para producir los reactivos necesarios para los tests PCR.  El entorno I+D, basado en el uso de las TIC, el Big Data y la inteligencia artificial, posibilitó la utilización de los recursos  de investigación disponibles en plataformas como la OMS o de otras organizaciones internacionales. Adicionalmente,  se dispusieron estrategias de testeo abiertas en las que las personas podían ingresar en sus automóviles o caminando.    Seguimiento de casos positivos (Tracking)  Una línea de desarrollo de aplicaciones móviles o apps en este país se orientó al seguimiento de casos positivos de  COVID‐19.  En las fases iniciales de la pandemia un estudiante universitario creó “Coronavirus Map”. Esta aplicación  móvil informaba a sus usuarios los movimientos de los casos confirmados basados en la información que le provee el  Centro Coreano para  la Prevención y Control de Enfermedades. La app “Now and Here”, por su parte, calcula una  gama de  factores de riesgo en  función de  los patrones de desplazamiento de sus usuarios y de personas que han  contraído el virus. En caso de detectar riesgo para el usuario  la aplicación sugiere cuándo y dónde realizar un test  diagnóstico. Esto puede representar una orientación muy útil para los usuarios, reduciendo la desinformación, tanto  de riesgo de contagio como de vías para acceder a los tests. Sin embargo, también representa una amenaza para la  privacidad de las personas, especialmente aquellas contagiadas que pueden ser víctimas de discriminación.    Identificación de contactos (Tracing)  Las tecnologías también se utilizaron para apoyar el laborioso proceso de identificar los contactos de las personas  que contrajeron el virus y notificarlos para  la  realización de cuarentenas preventivas y de  tests diagnósticos. Este  trabajo puede ser gestionado a través de bases de datos integradas que simplifican el proceso de  identificación de  riesgo de contagio y reducen los tiempos de notificación de alertas.     Fuente: How Korea responded to a pandemic using ICT. Flattening the curve on COVID‐19 (Government of Korea, 2020).    Según  la OCDE  la estrategia TTT10 que articula el despistaje con el  seguimiento de  los casos  positivos y con  la  identificación de sus contactos es una de  las que se ha mostrado más eficaz en  la    10   Por sus siglas en ingles de testing, tracking y tracing.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  19    contención de la propagación del virus, siendo utilizada en las pasadas epidemias de MERS en 2012 y  Ébola en 2014. Esto da cuenta de  la necesaria articulación de  las estrategias para  la contención de  la  pandemia. En el recuadro 1 se resumen los principales elementos de esta estrategia aplicada en Corea  y destacando el rol que han tenido las TIC en su implementación.  Los  test  serológicos  se  vuelven  muy  relevantes  a  la  hora  de  planificar  las  estrategias  de  desconfinamiento. En la región sólo Argentina y Chile han planificado alguna medida en relación a estos  tests  sin  aún  tener  claridad de  cómo  se  implementará11. Sin  embargo,  estas  estrategias deben  ser  diseñadas e  implementadas atendiendo a algunas de sus consecuencias  indeseadas como una nueva  escalada  en  los  contagios.  Esto  podría  suceder  a  partir  de  una  inadecuada  implementación  de  pasaportes o cedulas que acrediten inmunidad y que permitan un regreso a las actividades normales de  quienes  las  porten. Quienes  no  las  tengan  podrían  exponerse  voluntariamente  al  virus  para  poder  retomar una “vida normal” (OECD, 2020d).   B.  Los diagnósticos en la región  En el gráfico 3 se muestra el volumen de tests por mil habitantes que se han implementado en algunos  países de la región12. En promedio, los países de la región considerados en la medición, realizaron 0,6  tests por mil habitantes el día 25 desde el primer caso nacional, 2,9 tests por mil habitantes a 50 días y  6 tests por mil habitantes a 75 días. Para tener una referencia de comparación, Corea del Sur, país cuya  política de diagnósticos ha sido destacada internacionalmente, realizaba 0,1 tests, 3,8 tests y 8,6 tests  por mil habitantes en  los mismos cortes temporales. Si bien nuestra región comenzó realizando más  tests por habitantes rápidamente fue superada por el país asiático. Chile y Panamá, a pesar de ser los  que más tests por habitantes realizan, muestran una tendencia creciente en defunciones por COVID‐19.  De  los  países  de  la  región  que  han  logrado  “aplanar  la  curva”  Cuba,  El  Salvador  y Uruguay  presentan tasas de diagnósticos por sobre la media regional, pero son superados por Chile y Panamá.  Costa Rica, otro país que ha logrado controlar la pandemia, presenta una baja tasa de diagnóstico. A  pesar de ello, estos cuatro países destacan como los que más tests realizan por casos confirmados como  se puede apreciar en el siguiente gráfico. Esto significa que, con la cantidad de test que realizan, se están  acercando a identificar el número real de personas infectadas en sus territorios. Inversamente, los países  que realizan pocos tests por casos confirmados no están diagnosticando en la magnitud necesaria como  para tener una imagen real de la incidencia del COVID‐19 en su población y serán menos efectivos en su  contención. La OMS sugiere que los países realicen entre 10 y 30 tests por casos confirmados13.   En el gráfico 4 se puede observar que, de  los países de  la  región medidos, Cuba, Uruguay, El  Salvador y Costa Rica son los que mejor han logrado sostener la recomendación de la OMS. A pesar de  ello,  se  ubican  bastante  por  debajo  de  países  como  Corea  del  Sur  e  Islandia,  reconocidos  por  su  estrategia  de  diagnósticos.  En  nuestra  región  aparecen  otros  países,  como  Colombia  y Argentina,  logrando el nivel recomendado hasta mayo, mes en el que ambos comienzan a bajar la cantidad de tests  por caso confirmado. El caso de México es interesante, ya que comenzó a realizar tests incluso antes del  primer  caso  en  su  territorio.  Sin  embargo,  cuando  los  casos  positivos  comenzaron  a  aparecer  no  aumentó  la cantidad de  tests aplicados por  lo que sólo  logró ver una pequeña  fracción de  los casos    11   En base a información del COVID‐19 OECD Health System Response Tracker.  12   De acuerdo a los registros de Our World in Data. Se seleccionaron a los países que declaran cuál es la unidad de medida que reportan  (tests  realizados,  personas  testeadas  o muestras  procesadas).  Argentina,  Chile,  Cuba,  El  Salvador  y  Uruguay  reportan  test  realizados. Colombia, Panamá y Paraguay, muestras procesadas. Costa Rica, México y Perú, personas testeadas.  13  Para  acceder  al  documento  técnico  y  ver  más  detalles  sobre  la  realización  de  tests  a  nivel  mundial  ir  a  https://ourworldindata.org/coronavirus‐testing.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  20    reales. Chile y Panamá, a pesar de ser los países que más tests por habitantes realizan, dado el aumento  de su tasa de positividad a partir de mayo, deberían realizar más tests de los que hacen.    Gráfico 3  Tests diagnósticos de COVID‐19 por mil habitantes según días desde el primer caso confirmado                            Fuente: Elaboración propia en base a datos de Our World in Data.    Gráfico 4  Tests realizados por cada caso confirmado                              Fuente: Elaboración propia en base a datos de Our World in Data.  0.1 1 10 100 1000 10000 29 -F eb 2- M ar 4- M ar 6- M ar 8- M ar 10 -M ar 12 -M ar 14 -M ar 16 -M ar 18 -M ar 20 -M ar 22 -M ar 24 -M ar 26 -M ar 28 -M ar 30 -M ar 1- Ap r 3- Ap r 5- Ap r 7- Ap r 9- Ap r 11 -A pr 13 -A pr 15 -A pr 17 -A pr 19 -A pr 21 -A pr 23 -A pr 25 -A pr 27 -A pr 29 -A pr 1- M ay 3- M ay 5- M ay 7- M ay 9- M ay 11 -M ay 13 -M ay 15 -M ay 17 -M ay 19 -M ay 21 -M ay 23 -M ay 25 -M ay 27 -M ay 29 -M ay 31 -M ay Te st re al iz ad os p or c ad a ca so c on fir m ad o (L O G ) Ba jo re co m en da ci ón O M S So br e re co m en da ci ón Islandia Corea Cuba Uruguay El Salvador Costa Rica Colombia Argentina Panamá Chile BoliviaMéxico Brasil 0 5 10 15 20 25 30 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 Te st C O VI D -1 9 p or m il ha bi ta nt es Días desde el primer caso en el país ARG CHL COL CRI CUB MEX PAN PER PRY SLV URY CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  21    En el cuadro 3 se puede observar el carácter y la evolución de las políticas de diagnóstico en la  región14 . Cuando la OMS decretaba al COVID‐19 como una pandemia Barbados, Brasil, Colombia, Costa  Rica y Perú tenían ya definida una política nacional diagnóstico15. Sin embargo, la evolución en el tiempo  de la política se muestra de igual relevancia que su pronta definición. Algunos países, como Brasil, que  definieron tempranamente sus políticas mantuvieron restringido el diagnóstico a casos específicos. Por  el  contrario,  otros  países  avanzaron  hacia  el  testeo  de  todos  quienes  presentaban  síntomas,  especialmente a un mes de haber presentado el primer caso a nivel nacional.     Cuadro 3  Tipos de políticas de aplicación de tests COVID‐19 según evolución de la pandemia  Tipo de política de aplicación tests COVID-19 En el momento en que la OMS declara al COVID-19 una pandemia A dos semanas desde primer caso en el país A un mes desde primer caso en el país A dos meses desde primer caso en el país Sin política de tests COVID-19 ARG-BLZ-CHL-CUB- DMA-DOM-ECU- GTM-GUY-HND- JAM-MEX-NIC-PAN- PRY-SLV-SUR-TTO- URY-VEN BLZ-BOL-CHL-DMA- DOM-ECU-MEX BOL-ECU-MEX BOL Personas con síntomas y con perfil específico (trabajadores escenciales, hospitalizados, en contacto con contagiado, viajero de retorno) BRA-CRI-PER ARG-BRA-GUY- GTM-JAM-NIC-PER- URY-SUR-VEN ARG-BLZ-BRA- GUY-HND-JAM- NIC-PER-SUR- URY-VEN ARG-BLZ-BRA- CRI-CUB-GUY- HND-JAM-MEX- SUR-TTO-URY Todos quienes muestren síntomas de COVID-19 BRB-COL BRB-COL-CRI-CUB- HND-PAN-PRY- SLV-TTO BRB-CHL-COL- CRI-CUB-DMA- DOM-GTM-PAN- PRY-SLV-TTO CHL-COL-DOM- GTM-PER Testeo abierto (asintomáticos) DMA-ECU-SLV- VEN Sin información BOL BRB-NIC-PRY- PAN Fuente: Elaboración propia en base a datos de Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.    Si pensamos ahora en la estrategia de identificación de los contactos que tuvo una persona que  ha  sido diagnosticada como portadora del SARS‐COV2, cuando  la OMS decreto al COVID‐19 como  pandemia, sólo Costa Rica y Paraguay habían establecido  la  identificación de contactos en todos  los  casos positivos. Sin embargo, como se puede apreciar en el cuadro 4, ya a dos meses del primer caso  nacional nueve países de la región implementan esta estrategia. A lo largo del avance de la pandemia  se ha evidenciado que esta política requiere de un fuerte apoyo logístico, especialmente cuando la curva  de contagios experimenta alzas importantes.  Un reciente estudio, para el caso de Francia, ha establecido una relación entre la realización de  tests y  las defunciones, señalando que “por cada mil  tests adicionales  realizados se podría evitar un  fallecimiento  por  COVID‐19”  (Terriau  y  otros.,  2020).  La  realización  de  otros  estudios  similares  confirmará o no esta relación que en nuestra región no está evidenciada. Según podemos apreciar en el  gráfico siguiente los tres países que presentan la mayor tasa de defunciones en la región, Brasil, Ecuador  y Perú presentan tasas de diagnósticos similares a países que han mantenido tasas de defunciones por  bajo la media regional como Argentina, Costa Rica y Paraguay. Adicionalmente, los países que tienen  las  tasas más  altas de diagnóstico en  la  región presentan  tasas de defunciones por  sobre  la media  regional. Sólo en Cuba, El Salvador y Uruguay se observan tasas de diagnóstico y por sobre la media y  tasas de defunciones por bajo la media regional. Ahora bien, al identificar los países que han establecido,    14   Para los países en los que se ha podido recabar datos por parte del Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.  15   Testeo entre población aparentemente sana para detectar quienes tienen mayor riesgo de contagio.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  22    en  algún momento  desde  que  se  declaró  la  pandemia  a  nivel mundial,  una  política  ampliada  de  identificación de contactos de los casos COVID‐19 positivos (rombos en el gráfico) nos damos cuenta de  que, en general, han logrado mantener las defunciones por bajo la media regional16.    Cuadro 4  Estrategias de identificación de contactos de personas con COVID‐19  Estrategia de identificación de contactos de los casos positivos COVID-19 En el momento en que la OMS declara al COVID-19 una pandemia A dos semanas desde primer caso en el país A un mes desde primer caso en el país A dos meses desde primer caso en el país Sin identificación de contactos BLZ-BRA-BRB-CHL-COL- DMA-DOM-ECU-GTM-GUY- NIC-SLV-SUR-TTO-URY- VEN BLZ-BRA-CHL-COL- DMA-ECU-GUY-NIC- SLV-VEN BRA-NIC-SLV- VEN BRA-VEN Identificación de contactos limitada (sólo en algunos casos) ARG-CUB-HND-JAM-MEX- PAN-PER ARG-CUB-DOM- HND-JAM-MEX-PAN- PER-PRY-SUR-URY ARG-BOL-CUB- DOM-ECU-HND- JAM-MEX-PAN- PER-PRY-SUR- URY BOL-DOM-ECU-HND- JAM-MEX-PAN-PER- SLV-SUR-URY Identificación de contactos ampliada (todos los casos) CRI-PRY BRB-CRI-GTM-TTO BLZ-BRB-CHL- COL-CRI-DMA- GTM-GUY-TTO ARG-BLZ-CHL-COL- CRI-CUB-DMA-GUY- TTO Sin información BOL BOL BRB-GTM-NIC-PRY Fuente: Elaboración propia en base a datos de Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.    En Corea del Sur hacia el día 50 de pandemia se registraban 0,08 nuevas muertes por millón de  habitantes mientras que en Chile cinco veces más y en Panamá 13 veces más17. Corea del Sur, con menos  test  por  mil  habitantes,  nunca  alcanzó  los  índices  de  defunciones  que  se  han  presenciado  en  Latinoamérica o en otras regiones del mundo como Europa o Norteamérica. La república asiática logró  comenzar a disminuir las nuevas defunciones hacia el día 80 de la pandemia gracias a un conjunto de  medidas entre las que destacan la articulación del despistaje con el seguimiento de los casos positivos y  la  identificación  de  sus  contactos  a  través  de  aplicaciones móviles  como  ya  hemos  señalado  (ver  recuadro 1).   Como se muestra en el gráfico 5, al identificar los países que han establecido, en algún momento  desde que se declaró la pandemia a nivel mundial, una política ampliada de identificación de contactos  de  los  casos COVID‐19 positivos  (rombos en el gráfico) nos damos  cuenta de que, en general, han  logrado mantener las defunciones por bajo la media regional18. La situación es menos clara en cambio  entre los países que presentan una baja tasa de diagnóstico. Avanzar en calidad de registro y reporte de  esta información es crucial para poder profundizar este análisis.    Las estrategias de diagnósticos masivos siguen siendo utilizadas en el mundo, por los países que  cuentan  con  la  logística  y  recursos  para  hacerlo,  lo  que  demuestra  que  aumentar  la  capacidad  diagnóstica sigue siendo una de las claves para el control de la pandemia. Por citar un ejemplo, la ciudad  china de Wuhan, donde se originó de la actual pandemia, ante el temor de una segunda ola de contagios  realizó  una  gigantesca  campaña  de  despistaje  que  cubrió  a  10 millones  de  personas  durante  dos  semanas. De ellas sólo 300 dieron positivo19 lo que confirma que no hay una nueva ola de COVID‐19,    16   No es descartable que Chile, la excepción dentro del grupo de países que hacen identificación de contactos de los casos positivos,  muestre una tasa de defunciones mayor por su alta tasa de diagnóstico comparada con los países de la región.    17   0,4 y 1 nuevas muertes por millón correlativamente. Fuente Our World in Data.  18   No es descartable que Chile, la excepción dentro del grupo de países que hacen identificación de contactos de los casos positivos,  muestre una tasa de defunciones mayor por su alta tasa de diagnóstico comparada con los países de la región.    19   https://www.leparisien.fr/societe/coronavirus‐10‐millions‐d‐habitants‐testes‐a‐wuhan‐300‐positifs‐02‐06‐2020‐8328396.php.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  23    permite poner en aislamiento a los casos positivos y orienta la toma de decisiones de las autoridades  chinas  frente a  la  reapertura de  la ciudad. Si bien  las estrategias de  testeos masivos son difíciles de  concretar en la región dados sus altos costos y los múltiples impactos del COVID‐19 que necesitaran del  gasto público para hacerles  frente, en  la experiencia de Wuhan  se utilizó una  la  técnica de  testeos  agrupados que puede ayudar a elevar las tasas de diagnósticos sin elevar drásticamente sus costos. Esta  técnica fue propuesta en abril por científicos alemanes (Lohse et al., 2020) para hacer diagnósticos a  gran  escala  en  personas  asintomáticas.  Las  muestras  recogidas  son  agrupadas  y  procesadas  conjuntamente en el laboratorio. Si, por ejemplo, 10 muestras fueron procesadas juntas y no hay ningún  caso positivo se descartan 10 casos con tan sólo un procesamiento de muestras. Al contrario, si aparece  un caso positivo se hace necesario repetir los tests de forma individual para identificar los casos positivos.        Gráfico 5  Tasa de defunciones COVID‐19 según tasa de diagnósticos en América Latina y el Caribe a fines de Mayoa         Fuente: Elaboración propia en base a datos Our World in Data y Reportes Oficiales de Ministerios de Salud.  a Los datos son del 31 de mayo para todos los países excepto en Panamá (28‐mayo), Brasil, México (29‐mayo), Haití y El Salvador (30 de mayo).    C.  Las aplicaciones móviles de seguimiento de casos e identificación   de contactos  A partir de la necesidad que existe en la actual pandemia de contener el contagio del SARS‐COV2 se han  comenzado a desarrollar distintas aplicaciones móviles que permiten registrar a las personas que han dado  positivo en los tests de COVID‐19 y notificar a las personas que han estado en contacto con ellas en base a  los datos GPS o Bluetooth de  sus  teléfonos móviles. Estas  son, por ejemplo,  iniciativas de entidades  transnacionales como DAVID19, en América Latina o como PEPP‐PT en Europa, gubernamentales, como  HaMagen  (Israel),  Corona  Warn  app  (Alemania),  Smittestopp  (Noruega),  StopCovid  (Francia)  o  TraceTogether App (Singapur), y otras privadas en Estados Unidos y en el Reino Unido20.    20   Detalles sobre algunas de estas aplicaciones se puede encontrar en el sitio fpf.org.  0 5 10 15 20 25 30 35 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 D ia gn ós tic os C O VI D -1 9 po r m il ha bi ta nt es Defunciones COVID-19 por un millón de habitantes CHL PAN DOM MEX SLV URY CUB COL BOL GUY ARG HTI PRY BRA PER ECUCRI CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  24  La iniciativa DAVID19 de LACChain, integra “fases de cuarentena o desconfinamiento, síntomas,  hábitos, entre otros, para generar mapas de situación de riesgos en tiempo real, utilizando la tecnología  blockchain que garantiza la privacidad y protección de datos” (LACChain, 2020). Este sistema impulsado  por el Laboratorio de innovación del BID, busca generar mapas de riesgo en base a los reportes que los  propios usuarios cargan en el sistema. Para su precisión requiere de un importante número de registros,  sin embargo, su uso es aún limitado ya que cuenta sólo con 189 reportes de usuarios al día 20 de junio  de 2020.     La iniciativa europea PEPP‐PT fue desarrollada bajo el principio que “una crisis sanitaria no debe  llevar al debilitamiento de la privacidad por la que muchas generaciones antes de nosotros lucharon”21.  También destaca por ser una iniciativa que diseña un sistema bajo el que cada país participante puede  desarrollar su propia aplicación de seguimiento. Su  lógica de  funcionamiento comienza cuando una  persona ha sido confirmada como portadora del virus. En ese momento, personal médico, le entrega un  código que, voluntariamente, la persona puede comunicar a la entidad que administra la aplicación en  su país. Esta entidad manda un mensaje de alerta a  los teléfonos que estuvieron en contacto con  la  persona contagiada (OECD, 2020d). Este esfuerzo coordinado permitiría la trazabilidad de casos a nivel  europeo, sin embargo,  fuertes diferencias han surgido en  la  forma de almacenamiento de  los datos  (centralizada o descentralizada) por lo que, hacia mediados de junio, aún no existe interoperabilidad de  las apps en el viejo continente (Becker, 2020).  A pesar de los esfuerzos por desarrollar estas herramientas digitales bajo un marco de protección  de la vida privada de las personas, se evidencian casos como el de Noruega, en que la implementación  de  la app de trazabilidad de casos no fue evaluada de forma satisfactoria,  lo que  llevó al  Instituto de  Salud Pública de Noruega a dar de baja  la aplicación borrándose  todos  los datos  recopilados de  los  usuarios  (Hivert, 2020). Esta  fue una de  las primeras apps de  trazabilidad  lanzadas en Europa para  enfrentar el COVID‐19. A pesar de que cerca de 1 millón y medio de personas la descargó, sólo 600 mil  la usaron efectivamente. “Eso representaba un 14% de  la población mayor de 16 años siendo que el  instituto de  salud  pública había  estimado  que,  para  ser  efectiva, debía  ser usada  por  el  60% de  la  población” (Hivert, 2020). Finalmente, la información recopilada fue considerada demasiado intrusiva y  desproporcionada  respecto de  los  resultados obtenidos por parte de  las autoridades del organismo  nacional de protección de datos.   Lo sucedido con  la  iniciativa regional europea, o con  la app noruega, deben  llevarnos a poner  especial atención en la técnica de recolección y almacenamiento de datos para que los resguardos de  información sensible sean los más elevados generando confianza en los usuarios. Sin dicha confianza  estos  desarrollos  tecnológicos  no  serán  herramientas  eficaces  en  la  lucha  contra  el  COVID‐19.  Adicionalmente, aún existe poca evidencia empírica de la relación costo‐efectividad de estos sistemas  de rastreo digital (OECD, 2020d) y hay que tener en cuenta las limitaciones relacionadas con el desigual  acceso a un  teléfono móvil entre  los países y  regiones  latinoamericanas y entre  los grupos etarios,  pudiendo quedar poblaciones de riesgo fuera de la cobertura de estas herramientas.   En nuestra región también se han desarrollado una serie de apps para apoyar la comunicación  con  la  sociedad  civil  en  tiempos  de  pandemia.  Si  bien,  algunas  de  ellas  incluyen  la  función  de  autodiagnóstico y recomendaciones a partir de él, no han sido utilizadas para la trazabilidad de casos,  siendo más bien implementadas como herramientas informativas como revisaremos más adelante.   21   https://www.pepp‐pt.org/content  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  25    III. Contener la transmisión y mitigar el impacto   del COVID‐19  Sin contar aún con una vacuna, cura o tratamiento efectivo contra el COVID‐19 y sin la certeza de cuándo  se  alcanzará,  ni  cuánto  durará,  la  inmunidad  colectiva  ante  el  SARS‐COV2,  las  medidas  de  comportamiento y distanciamiento social, no farmacológicas, para el control de la pandemia han sido  centrales en  la estrategia de  la gran mayoría de  los países del mundo. Estas medidas  tienen  como  objetivo evitar la propagación del virus y el colapso de los servicios de salud.   Se han diferenciado dos tipos de medidas:  las de contención y  las de mitigación. Las primeras  buscan minimizar el riesgo de transmisión hacia las personas no infectadas y las segundas buscan, una  vez que el virus ya circula en una población, reducir el peak de demanda de servicios de salud (OECD,  2020c). La contención es efectiva en las fases iniciales de un brote contagioso y es por ello que se insiste  mucho en la literatura sobre el timing de las medidas adoptadas. Las medidas de mitigación se hacen  relevantes  cuando  el  brote  ya  está  avanzado  y muchas  personas  han  contraído  el  virus.  Entre  las  medidas  de  contención  podemos  mencionar  el  cierre  de  fronteras  internacionales,  los  cordones  sanitarios entre  territorios de un mismo país, el cierre de colegios y universidades,  la prohibición de  reuniones y la promoción del teletrabajo. Por su parte las medidas de mitigación más relevantes son los  confinamientos domiciliarios, las medidas de distanciamiento social en las interacciones cotidianas de  las personas y el uso de dispositivos de protección. El diagnóstico del COVID‐19  también puede ser  considerada una medida de mitigación muy  relevante ya que, al diferenciar  la población  sana de  la  población contagiada se pueden orientar de mejor forma las medidas mencionadas anteriormente.     Variables como la población o la densidad poblacional de un país juegan un rol importante en la  contención del virus. Nuestra clasificación de escenarios de la pandemia tiende a identificar su severidad  con el volumen de población de  los países de  la región ubicándose, en general, en  los grupos menos  afectados, o que han logrado” aplanar la curva”, aquellos que tienen menos población y, al contrario, los  escenarios que muestran tasas de mortalidad elevadas se encuentran en países con alta población o  densidad poblacional. Así, en algunas de las zonas más afectadas de Europa, como Bélgica o la región  italiana de Lombardía, también presentaban elevadas densidades poblacionales. “Sin embargo, no es  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  26    la  densidad  por  sí  sola  la  que  hace  a  las  ciudades  vulnerables  al  COVID‐19,  sino  las  condiciones  socioeconómicas estructurales de  las ciudades que  las hacen más o menos capaces de  implementar  respuestas efectivas. Por ejemplo, ciudades marcadas por las inequidades, condiciones habitacionales  inadecuadas y la alta concentración de pobreza urbana son potencialmente más vulnerables que las que  están mejor dotadas de  recursos, menos hacinadas y cuentan con una distribución de  recursos más  equitativa”  (OECD,  2020b).  Fenómenos  locales,  como  la  alta  concentración  de  contagios  en  zonas  urbanas en América Latina pueden responder a estas condiciones de las ciudades.   El  cuadro  5  se muestra  la  proporción  de  población  urbana  que  vive  en  barrios marginales,  asentamientos  informales o viviendas  inadecuadas  lo que nos pueda dar una  idea de  los  índices de  hacinamiento en  la  región. En general, no hay evidencia de una  relación entre estas condiciones de  habitabilidad y las tasas de defunciones por COVID‐19. Sin embargo, una gran proporción de habitantes  viviendo  en  barrios marginales  representará  cierta  dificultad  en  la  implementación  de medidas  de  contención y mitigación dado el hacinamiento  intradomiciliario y barrial que se evidencian en estos  sectores.  Otra  particularidad  de  este  tipo  de  barrios  es  su  relación  con  el  trabajo  informal  que,  generalmente, requiere un desplazamiento hacia otros puntos de  la ciudad donde normalmente hay  gran afluencia de personas.    Cuadro 5  Porcentaje de población urbana que vive en barrios marginales, asentamientos informales o viviendas  inadecuadas al año 2014  (En porcentaje)  País Año 2014 Haití 74,4 Jamaica 60,5 Nicaragua 45,5 Bolivia (Estado Plurinacional de) 43,5 Guatemala 38,7 Ecuador 36,0 Perú 34,2 Guyana 33,1 Venezuela (República Bolivariana de) 32,0 El Salvador 28,9 Honduras 27,5 Panamá 25,8 Trinidad y Tabago 24,7 Brasil 22,3 América Latina y el Caribe 21,0 Paraguay 17,6 Argentina 16,7 Colombia 13,1 República Dominicana 12,1 Santa Lucía 11,9 México 11,1 Belice 10,8 Chile 9,0 Suriname 7,3 Granada 6,0 Costa Rica 5,5 Guadalupe 5,4 Fuente: División de Estadística de las Naciones Unidas ‐ Indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.        CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  27    A.  Estrategias de confinamiento  Una de las medidas de más amplia utilización para mitigar los efectos del virus son los confinamientos  o  cuarentenas  inspiradas  en  la  experiencia  de  la  ciudad  de Wuhan  que,  en  base  a  una  estricta  y  prolongada cuarentena, logró controlar los contagios. Los estudios sobre el impacto de estas medidas  contra la propagación del SARS‐COV2 en otras partes del mundo aún son preliminares, pero muestran  que puede haber relación entre los confinamientos y la disminución de las defunciones y los contagios.  Investigaciones  sobre  varios  países  del mundo  evidencian  un  pequeño  impacto  de  las medidas  de  confinamiento en  la reducción de  los contagios  (Ullah  Agift Ajala, 2020), un  impacto directo en  la  disminución  de  hospitalizaciones,  ingresos  en  cuidados  intensivos  y  muertes  en  Francia  (Roux,  Massonnaud,  Crépey, 2020) o una caída drástica en el factor de reproducción de los contagios en Italia  (Guzzetta y otros, 2020). Sin embargo, otros estudios  indican que el cierre de  los  lugares de reunión  pública y la limitación del contacto en el trabajo tiene mayor impacto que el confinamiento obligatorio  en la disminución de los contagios (Banholzer y otros, 2020) o que sin necesidad de un confinamiento  obligatorio  la población puede adaptar sus conductas y  las defunciones no mostrar variación  (Born,  Dietrich,  Müller, 2020).   Lo cierto es que los confinamientos no se han implementado de forma aislada, sino que han sido  parte de parte de paquetes de medidas. Estudios basados en brotes epidémicos de influenza evaluaron  el impacto que tuvieron distintas medidas de mitigación en la reducción de los índices de contagio cuyos  resultados mostraron que las limitaciones de los viajes internacionales o nacionales, la prohibición de  eventos masivos  y  la  desinfección  de  lugares  públicos  tuvieron  un  impacto muy  limitado  sobre  la  propagación de la influenza. Por el contrario, el cierre de los colegios, la reducción del contacto social,  la cuarentena de  los grupos  familiares,  la aislación de casos y el distanciamiento social en el trabajo  influyeron en torno a un 40% en reducir los índices de contagio (OECD, 2020c).        La capacidad de tener criterios basados en evidencia científica y poner en la balanza los distintos  efectos de las medidas de contención y mitigación son muy relevantes, especialmente en nuestra región  en la que muchas personas tienen trabajos informales y sus ingresos son de inmediato invertidos en la  economía de subsistencia de sus hogares. En el mediano plazo se contará con mayor evidencia de los  impactos  de  las medidas  no  farmacológicas  sobre  la  pandemia  de  COVID‐19  y  de  sus  impactos  multidimensionales en la región lo que será de gran ayuda para el establecimiento de planes de acción  antes posibles nuevas olas de contagio.     Los países de la región han adoptado distintas modalidades de confinamientos como lo podemos  apreciar en el siguiente cuadro. Algunos de los países que han logrado “aplanar sus curvas” han aplicado  severas medidas de confinamiento, como Paraguay y El Salvador. En cambio, Costa Rica y Uruguay, que  muestran resultados similares, han sostenido, en general, recomendaciones para quedarse en casa sin  carácter  obligatorio.  Progresivamente,  hacia mediados  de mayo  el  grueso  de  los  países  adoptó  el  requerimiento para no salir de casa con excepciones para compras y desplazamientos esenciales. Sin  embargo, el alcance de los confinamientos es variable, ya que estos pueden ser de carácter nacional o  dirigidos a ciertos sectores del territorio o de la población, sea de manera estable o variable en el tiempo,  como las cuarentenas dinámicas implementadas en algunos países (ver recuadro 2).  En el acatamiento del confinamiento, obligatorio o voluntario, inciden factores de diversa índole,  como el tipo de trabajo y el contar con las condiciones materiales y contractuales para realizar teletrabajo.  En la región las estadísticas muestran que un gran sector de la población cuenta con trabajos informales lo  que los deja descubiertos ante la inestabilidad económica y los impulsa a seguir trabajando en sus lugares  habituales  (CEPAL,  2020b),  lo  que  se  ha  visto  incrementado  ante  la  crisis  económica  derivada  de  la  paralización de una parte importante de la producción y comercio. Las condiciones de habitabilidad, de  las que hemos hablado, también inciden en las posibilidades de realizar cuarentena efectiva.     CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  28    Cuadro 6  Estrategias de confinamiento en países de América Latina y el Caribe  Tipos de medidas de confinamiento En el momento en que la OMS declara al COVID- 19 una pandemia A dos semanas desde primer caso en el país A un mes desde primer caso en el país A dos meses desde primer caso en el país Sin medidas de confinamiento ARG-BLZ-BOL-BRA- BRB-CHL-COL-CRI- CUB-DMA-DOM-ECU- GTM-GUY-HND-JAM- MEX-NIC-PAN-PER- SLV-SUR-TTO-URY- VEN ARG-BLZ-BRA-CHL- COL-CRI-DMA-DOM- ECU-MEX-NIC-SUR- TTO BLZ-CRI-MEX-NIC Recomendación de quedarse en casa PRY BRB-GUY-PAN-URY BRA-DOM-PAN BRA-CRI-URY Requerimiento de no salir salvo para compras, viajes escenciales y deporte diario BOL-CUB-GTM-PRY- VEN BOL-CHL-COL-CUB- DMA-ECU-GTM-GUY- JAM-PRY-SUR-TTO- URY-VEN ARG-BLZ-BOL- BRB-CHL-COL- CUB-DMA-ECU- GTM-GUY-JAM- MEX-SUR-TTO- VEN Requerimiento de no salir salvo en minimas excepciones (sólo un día a la semana o sólo una persona a la vez) HND-JAM-PER-SLV ARG-BRB-HND-PER- SLV DOM-HND-PER- SLV Fuente: Elaboración propia en basa a datos de Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.    Recuadro 2  El caso de las cuarentenas dinámicas en Chile   En  la región Brasil, Chile, Guatemala y República Dominicana han adoptado, en distintos momentos y escalas,  medidas de esta índole que hacen convivir al interior de la misma ciudad una diversidad de criterios de confinamiento  (BID, 2020) sin lograr, a mediados de mayo, aplanar la curva.         En el caso de Chile, se adoptó una estrategia de “cuarentenas dinámicas”  implementadas a nivel municipal en  función del número de nuevos casos,  los casos por km2,  la velocidad de propagación y  la proporción de población  vulnerablea. Estas comenzaron a operar el 14 de marzo en la pequeña y aislada localidad de Caleta Tortel. En la capital,  Santiago, el 26 de marzo se estableció un área de confinamiento que cubría a más de un millón de personas. Después  de haberse levantado dichas medidas, y tras un fuerte aumento de los casos se decretó cuarentena general, el día 15  de mayo, para los siete millones de habitantes de la ciudad. Esto es una prueba de lo difícil que es la contención de los  contagios del SARS‐COV2 bajo las condiciones sociodemográficas y espaciales de las grandes ciudades. Un estudio  reciente  (Cuadrado  y otros, 2020)  reportó,  en base  a datos de movilidad  y datos oficiales de  contagios, que  los  confinamientos dinámicos aplicados en Chile disminuyeron los desplazamientos en torno a un 11% y lograron reducir  el factor de reproducción del virus. Sin embargo, la medida no es tan efectiva en la reducción de los desplazamientos  como el cierre de escuelas y universidades que redujo en un 40% la movilidad urbana (Cuadrado y otros, 2020) y ha  sido puesta en cuestión por “facilitar el intercambio de individuos contagiados entre diversas áreas” (Cabello, 2020) a  medida que distintos sectores de  la ciudad entran y salen de   cuarentenas. Dadas  las condiciones de segregación  socioeconómica de muchas  ciudades de  nuestra  región  esta medida  también  puede  generar  roces  entre  grupos  poblacionales con distintos patrones de contagio.   Finalmente,  no  puede  desconocerse  que  las  cuarentenas  totales  de  grandes  áreas  urbanas  tienen  sus  complejidades, especialmente en relación a la población más vulnerable que tiene menos posibilidades de poner en  práctica  confinamientos domiciliarios que  no  atenten  rápidamente  en  sus  ingresos  económicos.  Las  condiciones  laborales y los niveles de hacinamiento domiciliarios son aspectos a considerar al momento de reevaluar los actuales  confinamientos o al momento de reintroducir alguna de estas medidas.        Fuentes: Del confinamiento a la reapertura: “Consideraciones estratégicas para el reinicio de las actividades en América Latina y el  Caribe  en  el marco  de  la Covid‐19”  (BID,  2020);  “Impact  of  small‐area  lockdowns  for  the  control  of  the COVID‐19  pandemic”  (Cuadrado y otros, 2020) y “Covid‐19: ¿Cuán dinámicas y efectivas son las cuarentenas parciales?” (Cabello, 2020)      a https://www.cambridge.org/core/blog/2020/04/11/chiles‐response‐to‐the‐coronavirus‐pandemic     Resulta interesante ver el impacto real de las medidas adoptadas en los desplazamientos de los  países de la región (ver cuadro 7). En general, y como era esperable, las cuarentenas de alcance nacional  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  29    son más efectivas para reducir la movilidad de las personas. Ello se confirma en la mayoría de los países  que aplicaron esta medida con la excepción de Haití en donde la movilidad sólo se redujo entorno a un  30%. Otros países en  los que  la movilidad no disminuyó en similar  intensidad al resto, a pesar de  las  medidas  implementadas,  son  Jamaica  y México.  Si  bien  las  recomendaciones  de  autoaislamiento  tendieron a  reducir en similar magnitud  los desplazamientos tanto en Costa Rica como en Brasil  las  diferencias de contexto de ambos países, en las que destaca el volumen de población, los han llevado a  estar en polos opuestos del control de la pandemia. Finalmente, Uruguay, con una recomendación de  aislamiento,  logró reducir  los desplazamientos en espacios públicos al mismo nivel de  los países que  impusieron cuarentenas parciales.   Al mirar las columnas del extremo derecho del cuadro vemos la sostenibilidad de las medidas a  un mes de  su puesta  en marcha. Los países que  implementaron  cuarentenas nacionales presentan  evoluciones  dispares.  Mientras  algunos,  como  Antigua  y  Barbuda  o  Argentina,  aumentan  sus  desplazamientos, otros como Perú o Haití  los disminuyen. En general todos  los países que aplicaron  cuarentenas parciales  lograron disminuir  la movilidad más  tarde que  los países que  implementaron  desde  un  inicio  confinamientos  obligatorios  a  escala  nacional.  Sabemos,  por  ejemplo,  que  las  autoridades de Belice reaccionaron endureciendo las medidas ante la poca efectividad para desalentar  las concentraciones de personas de las implementadas inicialmente.   Cuadro 7  Fechas de medidas de confinamiento y reducción de los desplazamientos en países de América Latina y el Caribea  País Tipo de confina-miento Fecha de inicio Porcentaje de reducción de los desplazamientos A una semana de la medida A un mes de la medida En estaciones de tránsito público Hacia o en el lugar de trabajo En estaciones de tránsito público Hacia o en el lugar de trabajo Antigua y Barbuda Cuarentena nacional 3-Apr -83 -76 -68 -53 Argentina 20-Mar -79 -67 -65 -51 Barbados 3-Apr -85 -79 -80 -70 Bolivia (Est. Plur. de) 22-Mar -85 -76 -84 -75 Colombia 24-Mar -78 -69 -76 -64 Ecuador 17-Mar -79 -72 -80 -77 El Salvador 21-Mar -68 -60 -69 -61 Haití 19-Mar -36 -20 -52 -30 Honduras 20-Mar -76 -69 -71 -60 Panamá 25-Mar -76 -70 -79 -73 Paraguay 20-Mar -72 -51 -69 -42 Perú 16-Mar -76 -66 -87 -77 Trinidad y Tabago 29-Mar -75 -59 -76 -54 Venezuela (Rep. Bol. de) 17-Mar -62 -48 -64 -50 Bahamas Cuarentena parcial 24-Mar -77 -61 -87 -62 Belice 23-Mar -57 -42 -81 -67 Chile 26-Mar -61 -47 -59 -43 Guatemala 21-Mar -75 -55 -68 -44 Jamaica 20-Mar -35 -32 -55 -49 México 20-Mar -37 -24 -56 -43 República Dominicana 17-Mar -56 -45 -83 -68 Brasil Recomendación de autoaislamiento 20-Mar -56 -40 -53 -34 Costa Rica 23-Mar -59 -37 -56 -39 Uruguay 24-Mar -60 -38 -53 -29 Nicaragua Sin medidas de confinamiento 20-Mar -26 -10 -29 -18 Fuente: Elaboración propia en base a datos del BID (2020), COVID‐19 Observatorio para América Latina y el Caribe de la CEPAL, sitios Web  oficiales, reportes de prensa y datos de movilidad de Google.   a Se representan en tonos claros las mayores reducciones de los desplazamientos y en tonos intensos las menores reducciones. En el caso  de Nicaragua, a pesar de no contar con medidas de confinamiento, se le atribuyó la fecha del 20 de marzo para evaluar las variaciones en el  tiempo de los desplazamientos. La base de comparación, sobre la que se evalúa la variación, es el promedio de los desplazamientos desde  el 5 de enero al 6 de febrero de 2020.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  30    Ahora bien, las cuarentenas han ido acompañadas de una serie de medidas complementarias que  hemos  indicado en el  inicio de este capítulo. Sobre  la base de nueve medidas22 el Departamento de  Gobierno de la Universidad de Oxford (Hale, Webster, Petherick, Phillips,  Kira, 2020) elaboró un índice  de severidad de la contención y mitigación de la pandemia, cuyos valores para la región se presentan en  el cuadro 823.    Cuadro 8  Índice de severidad de medidas de mitigación COVID‐19 en América Latina y el Caribe  País 31-Jan 11-Mar 26-Mar 10-Apr 25-Apr 10-May 25-May Promedio El Salvador 19 42 89 89 94 100 100 76 Guatemala 11 31 94 94 96 96 96 74 Argentina 11 25 100 100 100 85 91 73 Honduras 0 11 100 100 100 100 100 73 Paraguay 6 40 94 94 94 94 81 72 Perú 0 17 94 94 94 96 90 69 Bolivia 0 6 94 96 96 96 88 68 Ecuador 6 8 94 94 94 86 86 67 República Dominicana 0 11 90 90 94 97 84 67 Colombia 8 15 88 88 87 87 87 66 Panamá 8 8 76 91 94 94 90 66 Jamaica 8 31 75 79 87 87 87 65 Guyana 3 25 45 91 91 91 91 62 Cuba 11 14 67 70 83 85 100 62 Venezuela 0 11 82 82 82 82 85 61 Trinidad y Tobago 6 17 60 80 80 91 87 60 Barbados 11 17 50 89 89 81 81 60 Haití 0 6 76 84 83 83 83 59 Brasil 6 11 72 75 75 81 81 57 México 0 3 64 82 82 82 82 57 Costa Rica 0 30 71 74 72 75 69 56 Chile 0 0 73 73 73 76 78 53 Suriname 0 0 53 82 82 80 70 53 Belice 0 14 55 64 64 71 91 51 Dominica 0 0 25 85 85 81 70 50 Uruguay 0 0 57 72 61 61 61 45 Nicaragua 0 8 8 8 17 11 11 9 Fuente: Elaboración propia en base a datos de Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.    Constatamos que  los países que han adoptado  las medidas de contención más estrictas en  la  región son El Salvador, Guatemala, Argentina, Honduras y Paraguay. En el extremo opuesto Nicaragua  es, por lejos, el país de la región que ha sido menos estricto en el control del contagio. Otros países que  tomaron una estrategia menos severa son el Uruguay, Dominica, Belice, Suriname, Chile, Costa Rica,  México, Brasil y Haití.   Cabe destacar que los países que están dando señales de “aplanar la curva” se distribuyen en los  extremos severos y menos severos del cuadro. El Salvador y Paraguay, por ejemplo, cuando  la OMS  decretó al COVID‐19 una pandemia eran los países que más medidas de contención y mitigación habían  adoptado en la región. En el otro extremo el Uruguay y Costa Rica han mantenido una estrategia más    22   Cierre de escuelas, cierre de empresas o lugares de trabajo, cancelación de eventos públicos, restricciones de reuniones sociales,  cierre  o  limitación  del  transporte  público,  cuarentenas  domiciliarias,  limitación  de  los  desplazamientos  internos,  controles  o  prohibiciones de viajes internacionales y campañas públicas de información.  23   El índice varía de 0 a 100, siendo 100 lo más severo. Se representa en tonos claros lo menos severo y en tonos oscuros lo más severo.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  31    suave de contención y mitigación con similares resultados. Cuba, por su parte ha ido progresivamente  endureciendo su estrategia.   Como se puede apreciar en el gráfico 6, al cruzar  la severidad de  las medidas de contención y  mitigación con las muertes atribuidas al COVID‐19 por millón de habitantes, hay una leve tendencia a  evidenciarse menos  defunciones  en  los  países  que  han  tomado  los  enfoques más  severos.  Casos  interesantes de analizar cuando se tenga información más completa son, por una parte, Perú y Ecuador  que, a pesar de su enfoque severo en la contención y mitigación, reportan elevadas tasas de muertes  por COVID‐19. Por otro lado, también resulta interesante los casos de Costa Rica y el Uruguay, países  que han “aplanado sus curvas” a través de estrategias de contención y mitigación más suaves.      Gráfico 6  Muertes totales atribuibles al COVID‐19 por millón de habitantes al 5 de junio según niveles de severidad de las  medidas de contención y mitigación de la pandemia implementadas en los países de América Latina y el Caribe                               Fuente: Elaboración propia en base a información de Our World in Data y Oxford COVID‐19 Government Response Tracker.    Un estudio reciente evidenció que las medidas de mitigación más importantes, especialmente los  confinamientos, evitaron alrededor de 3.100.000 muertes en once países de Europa (Flaxman y otros,  2020). Esto refuerza la idea que los confinamientos son medidas efectivas para disminuir la mortalidad  en  contexto  de  pandemia,  sin  embargo,  los  países  deben  considerar  el  timing  adecuado  para  su  implementación  para  su  levantamiento  y  analizar  de  forma  intersectorial  los  impactos  multidimensionales de estas medidas.      0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 40 45 50 55 60 65 70 75 80 M ue rte s to ta le s at rib ui bl es a l C O VI D -1 9 po r m illó n de ha bi ta nt es (m ed ia m óv il 7 d ía s) Índice de severidad de las medidas de contención y mitigación del COVID-19 (promedio desde enero a mayo de 2020) ECU SLV GTM ARG HND PRY PER BOL DOM COL PAN JAM CUB VEN TTO HTI BRA MEX CRI CHL URY CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  33    IV. Re‐organizar los recursos de los sistemas de salud   En paralelo a la contención y a la mitigación extrahospitalaria, las respuestas políticas a la pandemia se  juegan en los servicios de salud donde se coordinan y se prestan los cuidados y tratamientos que pueden  salvar  las vidas de quienes han desarrollado  cuadros  severos de  la enfermedad. El  refuerzo y  la  re‐ organización  de  los  servicios  de  salud  ocupan  el  centro  de  esta  política  que,  a  través  de  distintas  estrategias, buscan darles  la atención más pronta y adecuada a  los pacientes y evitar  la  sobrecarga del  sistema en zonas geográficas o dispositivos específicos que puedan presentar alta demanda en corto tiempo.   Según  la OCDE, hay cuatro estrategias claves que  los sistemas de salud están  implementando  para enfrentar la pandemia: asegurar el acceso de los más vulnerables a los diagnósticos y tratamientos,  el refuerzo y la optimización de la capacidad de respuesta ante el rápido aumento de la demanda, las  respuestas digitales y de datos para fortalecer tanto la vigilancia epidemiológica como los tratamientos  y, finalmente, las mejoras en investigación y desarrollo I+D (OECD, 2020a). En este capítulo veremos,  con  especial  énfasis,  la  reorganización de  los  sistemas de  salud  para dar  respuesta  a  la  crisis  y  las  herramientas digitales que han ayudado, o pueden ayudar, en este esfuerzo. También abordaremos las  medidas que se han desplegado para la protección de los funcionarios de la salud, considerándola como  una medida esencial dentro de la reorganización de los sistemas de salud.  A.  La capacidad instalada y de reorganización de los sistemas de salud  Las particularidades  sanitarias de  cada país pueden  favorecer o  contener  los brotes  y el  avance de  enfermedades  altamente  contagiosas  como  el  COVID‐19.  Entre  estos  factores  sanitarios,  como  es  sabido, las condiciones de vida son las que más inciden en la salud de las personas. Por su parte, el acceso  a  los  servicios de  salud  sólo explica entorno a un  11%  la  salud de  las personas, mientras que otros  factores,  como  la  genética  y  biología,  las  condiciones  de  vida,  los  hábitos  individuales  y  el  medioambiente explican un 89%24. Sin embargo, una vez contraída la enfermedad la respuesta de los    24   https://www.goinvo.com/vision/determinants‐of‐health/  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  34    servicios de salud puede ser decisiva en el pronóstico de los pacientes. Estas respuestas son provistas en  complejos  sistemas  organizacionales  que  cada  país  ha  desarrollado  en  función  de  sus  recursos  y  prioridades.  Frente  a  la  presión  de  la  pandemia,  en  países  desarrollados,  tanto  sistemas  de  salud  universales, como los de Italia y España, como otros basados en seguros privados de salud, como el de  los Estados Unidos, se han visto sobrepasados por la alta demanda en un breve lapso de tiempo. Si bien  en la región se han realizado considerables esfuerzos para fortalecer los sistemas de salud estos siguen  siendo más limitados que los de otros países del mundo.   Al  interior de  la  región se presentan también  importantes diferencias en  la organización y  los  recursos  de  los  sistemas  de  salud.  La  capacidad  que  se  tenga  instalada, más  la  capacidad  de  re‐ organización,  jugarán  un  papel muy  relevante  en  la  respuesta  que  cada  país  pueda  dar  ante  los  escenarios de pandemia. Los países que cuentan con menos camas y menos personal de salud, de ser  afectados por un brote  importante de contagios estarán menos preparados para enfrentar  los casos  severos que se presenten y tendrán poco margen para re‐organizar los recursos con los que cuentan.   En el gráfico 7 se presentan los datos de la región, incluidos tres países que, no siendo de la región,  enfrentaron una fuerte presión asistencial relacionada al COVID‐19. En él vemos que la heterogeneidad  es amplia, con una gran cantidad de países que tienen ambos indicadores bajo la media y otros tanto en  la situación opuesta. Los tres países externos superan a la mayor parte de países de la región, tanto en  camas hospitalarias por habitantes como en personal de salud por habitante, sin embargo, esto no evitó  que evidenciaran una de las tasas más altas de defunciones por COVID‐19 por habitante a nivel mundial.     Gráfico 7  Camas hospitalarias según personal médico y de enfermería en países de América Latina y el Caribe                              Fuente: Elaboración propia en base a datos de la OMS.    Si bien los países deberían priorizar las medidas de contención y de mitigación extrahospitalaria  del COVID‐19, los servicios de salud deben estar, de igual forma, preparados para enfrentar la presión  asistencial. Por ello es que el aumento y la re‐organización de recursos esenciales para la atención de  0.5 1 2 4 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 C am as h os pi ta la ria s po r m il ha bi ta nt es Promedio de personal médico y de enfermería por 10 mil habitantes Más camas menos personal Más personal menos camas Más camas más personal Menos camas menos personalGTM HTI HND VEN NIC BOL BLZ SLV PRY MEX ECUPER COL DOMJAM GUY CRI LCA SUR PAN ARG ATG GRD TTO VCT URY KNA BHS BRA CHL CUB BRB DMA USAITA ESP CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  35    pacientes en estado  severo, o para evitar que  se  llegue a ese estado, ha  sido abordado a  través de  distintas estrategias por los países de la región25.    Una  de  estas  estrategias  es  el  aumento  de  la  capacidad  de  camas,  medida  que  se  ha  implementado en muchos países de la región. República Dominicana anunció en abril la habilitación de  2.856 camas en todo el país. En marzo se anunció la instalación de 2 mil camas críticas adicionales en  Brasil,  la  readaptación  de  camas  para  cumplir  con  las  necesidades  de  pacientes  con  COVID‐19  en  Colombia y el refuerzo de la capacidad de hospitalización de los sistemas de salud de Chile y Argentina  mediante la coordinación con el sistema de hospitales privados, de las fuerzas armadas, universidades  y de fundaciones.   La coordinación con el sector privado para aumentar la cantidad de camas disponibles también  ha sido una estrategia anunciada en México y Costa Rica. Incluso el sector privado no hospitalario ha  sido requerido para la reubicación de pacientes que requieren aislamiento en hoteles, como ocurrió en  Guatemala y Chile, liberando el uso de camas hospitalarias para quienes desarrollan la enfermedad. La  reprogramación de cirugías electivas ha sido implementada en Chile y en Costa Rica para liberar tanto  camas como profesionales.   El aumento de camas requiere una  logística  importante en coordinación y en recursos para su  eventual  adquisición por  lo que  cada país  en  función de  la presión  asistencial que ha  vivido,  y que  proyecta tener hacia el futuro, debe evaluar de forma continua las estrategias alternativas para que sus  esfuerzos en el tratamiento de los pacientes críticos sean eficaces y sostenibles en el tiempo.   Otra de las medidas que ha estado en la primera línea del tratamiento de las personas afectadas  por el coronavirus es la adquisición de ventiladores mecánicos. Desde el inicio de la pandemia estos  dispositivos se han utilizado en  los casos más severos que  requieren de ventilación artificial. Eso ha  llevado a que el mercado internacional esté sobre demandado y que los países productores impongan  restricciones  a  las  exportaciones  de  estos,  u  otros  insumos médicos  esenciales  para  enfrentar  la  pandemia (CEPAL, 2020c). En este escenario los países de la región han realizado algunas compras a los  grandes productores, como China, bajo condiciones de incertidumbre por las mencionadas restricciones  o  frecuentes  retenciones  que  han  sufrido  estos  dispositivos  en  muchas  partes  del  mundo.  La  sobredemanda ha  llevado a que  los productores privilegien  los grandes pedidos que, generalmente,  vienen desde países con mayores recursos económicos. En este sentido la cooperación regional, en esta  y otras materias para enfrentar la pandemia, es una oportunidad para realizar estrategias coordinadas  de adquisición de insumos críticos.   Frente a este mercado internacional restringido, ha surgido el desarrollo local de prototipos de  ventiladores mecánicos. Algunos países, como México, tenían una capacidad de producción instalada  abasteciendo incluso pedidos internacionales. Sin embargo, los prototipos de diseño local y bajo costo,  requieren  de múltiples  pruebas,  de  eficacia  y  seguridad,  hasta  lograr  la  aprobación  para  su  uso  y  comercialización26. Este desarrollo autónomo es necesario para enfrentar de mejor forma  las nuevas  olas de demanda asistencial. En este sentido, otros países como Argentina, Brasil y Cuba también están    25   Toda la información sobre las estrategias específicas de los países de la región han sido tomadas desde el Observatorio COVID‐19  de  la CEPAL y desde el Rastreador de  las Respuestas de  los Sistemas de Salud  frente a  la pandemia de  la OCDE. Esto puede  representar el riesgo de dejar acciones o estrategias que algunos países han implementado fuere de la presente investigación si ellas  no han sido recogidas por alguno de estos observatorios. Todas las políticas, estrategias y medidas señaladas en esta investigación  deben ser tomadas como ejemplos y, en ningún caso, debe entenderse que los países que no han sido señalados no han aplicado  políticas similares.  26   https://www.jornada.com.mx/ultimas/politica/2020/06/18/se‐van‐al‐extranjero‐ventiladores‐covid‐hechos‐en‐mexico‐429.html  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  36    en el desarrollo de prototipos que permitan agilizar la adquisición y reducir los costos para acondicionar  nuevas camas de cuidados intensivos con estos dispositivos para la batalla contra el COVID‐1927.     Recuadro 3: Seguimiento del presupuesto público en respuesta al COVID‐19  En la actual situación que se ha enfrentado la pandemia del COVID‐19, los países han comprometido recursos que  refuerzan el sector de  la salud. Esto se ha  logrado mediante el aumento de  la deuda o  redireccionando  recursos,  debido a que la pandemia se ha convertido en la prioridad número uno en las agendas gubernamentales.  El presupuesto público es una herramienta que permite cuantificar las acciones de los gobiernos, en este caso las  medidas han sido destinadas a la contención de dicha enfermedad. Resulta de crucial importancia la disponibilidad de  esta información por parte de los países, puesto que se tiene transparencia de sus acciones y de esta forma permitir  la evaluación de su gestión, la que podría retroalimentar sus medidas y ampliar sus labores en las situaciones adversas  que nos presenta la contingencia.   El  Perú  ha  sido  uno  de  los  países  que  han  destinado  esfuerzos  por mantener  sus  acciones  presupuestarias  disponibles mediante un portal  llamado “Tablero de Control de Seguimiento del Presupuesto COVID‐19” dedicado  exclusivamente a compartir la información de dichos recursos, a través del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF).  Entre  los datos disponibles  se encuentran decretos  con  sus  respectivos montos y  fechas, además del detalle del  destino de los recursos que pueden ser consultados a través de una plataforma interactiva, permitiendo desglosar por  objetivo de gasto y por regiones y municipios.  A la fecha del 14 de junio de 2020 el monto total destinado a la pandemia es de S/ 9.129,5 Millones de Soles, lo que  equivale a un aumento del 8,03% del presupuesto total comprometido para el año 2020. El sector al que se destinan  mayores  recursos  es  Salud  con  S/  1.417,8 Millones  de  Soles  (15,5%),  destinados  principalmente  a  diagnóstico  y  tratamiento  (98,6%). Un  segundo  sector en  cantidad de  recursos destinados es Trabajo y promoción del empleo  (13,1%), seguido de Educación (2,7%), Economía y finanzas (2,5%) y Presidencia Consejo Ministros (2,2%).  De acuerdo con estimaciones de CEPAL para el año 2018a el gasto público en salud en El Perú fue de un 2,5% del  PIB y el aumento en soles destinado como respuesta al COVID en dicho sector representa un 7,9%. A continuación de  detalla el objetivo del gasto del sector Salud.  Perú: Gasto en Sector Salud destinado al COVID–19  Objetivo del gasto de Salud Mill. soles % del total Diagnóstico y tratamiento de coronavirus 1 397,84 98,6 Vigilancia laboratorial y soporte diagnóstico 7,64 0,5 Prevención de enfermedades epidemiológicas 3,47 0,2 Medidas de control de infecciones y bioseguridad en los servicios de salud 3,32 0,2 Implementación y mejoramiento del sistema informático 2,44 0,2 Implementación del servicio de transporte aéreo por la emergencia sanitaria 2,00 0,1 Otros 1,12 0,1 Total 1 417,8 100     Fuente: Tablero de Control de Seguimiento del Presupuesto COVID‐19. Reporte con información actualizada al 14 de junio de 2020b.  a https://observatoriosocial.cepal.org/inversion/es  y https://estadisticas.cepal.org/cepalstat  b https://www.mef.gob.pe/es/informacion‐presupuestal‐covid‐19/tablero‐de‐control‐de‐seguimiento‐del‐presupuesto‐covid‐19    Una medida asociada con la anterior es la habilitación de espacios para la atención de pacientes  afectados por el COVID‐19. Algunos países como Chile, El Salvador y República Dominicana aceleraron  el proceso de construcción de nuevos hospitales, o de centros de aislamiento, para que puedan  ser  utilizados  en  la  atención  de  pacientes  con  COVID‐19.  Sin  embargo,  la  construcción  de  nueva  infraestructura sólida, de no encontrarse en  fase  final de construcción, es  la opción menos eficiente  frente  a  otras  como  la  instalación  de  hospitales  mecanos,  móviles  o  de  campaña  que  ha  sido    27      https://dirigentesdigital.com/mercados/latam/covid19‐brasil‐y‐argentina‐disenan‐respiradores‐de‐bajo‐coste   https://www.telesurtv.net/news/cuba‐disena‐nuevos‐ventiladores‐pulmonares‐tratar‐coronavirus‐20200521‐0012.html  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  37    implementada en Argentina, Chile, Costa Rica, Guatemala y Perú. Este último país y Costa Rica han  designado hospitales cuya misión específica es la atención de pacientes con COVID‐19, lo que requiere  un esfuerzo de reubicación de otros tipos de pacientes. Otros países, como Honduras, han habilitado  gimnasios  para  la  atención  de  pacientes  con  COVID‐19  en  lugares  específicos  en  donde  la  oferta  hospitalaria se ve sobrepasada. Finalmente, en Nicaragua, 19 hospitales fueron equipados para recibir  pacientes con COVID‐19.   El aumento de la dotación de personal también ha sido una estrategia utilizada en la región. En  Costa  Rica,  se  flexibilizó  el mecanismo  de  contratación  de  personal  de  salud  para  responder  a  la  demanda de la pandemia. En México, se puso a disposición personal médico de las fuerzas armadas para  responder a la urgencia sanitaria. Además, en este último país, se realizó un llamado que, a comienzos  de  abril,  incrementó  en más  de  6 mil  la  dotación  de médicos  y  en más  de  12 mil  la  dotación  de  enfermería. La misma estrategia ha sido utilizada en Brasil. A través del programa “Más Médicos para  Brasil”, que  estaba  en  funcionamiento desde  2019,  se  anunció  la  realización de  tres  llamados para  aumentar la dotación médica y crear 5.811 nuevos puestos que serían creados a partir del 5 de mayo. En  este mismo país se puso en marcha la estrategia “Brasil cuenta contigo” que permite a estudiantes de  distintas carreras de la salud comenzar a trabajar, excepcionalmente en el sistema público de salud lo  que será considerado como parte de sus créditos para obtener su grado universitario. Una estrategia  similar  se  implementó  en  Chile,  con  los  estudiantes  de  enfermería  y medicina,  quienes  pudieron  adelantar  sus  pasantías  profesionales. En  San Vicente  y  las Granadinas  se dio  la  autorización  para  contratar a más personal de enfermería que sería destinado especialmente a los controles de COVID‐19  en los puertos y aeropuertos.  B.  Proteger a los funcionarios de la salud  Las políticas que conciernen a los funcionarios de la salud en el contexto de la pandemia deben tener  como piedra angular su protección frente a los riesgos asociados a estar en la primera línea de batalla.  De no tomarse medidas en este sentido las dotaciones de personal pueden verse disminuidas por efecto  del contagio, las cuarentenas preventivas y, en el peor de los casos, el fallecimiento de miembros del  personal. Si esto ocurre, cualquier esfuerzo por aumentar  la dotación se mostrará  ineficaz. En Chile,  hacia comienzos de junio, se estima que cerca de 5 mil funcionarios de la salud han sido contagiados28.  En tanto en México, esa cifra podría llegar a los 11 mil29. Esto tiene un efecto en cadena, ya que quienes  permanecen  trabajando en  sus puestos  se  ven enfrentados a una mayor presión asistencial  con un  personal  reducido. Es por esto que  los países de  la  región han adoptado una serie de medidas para  proteger a sus funcionarios de la salud30.   En  la prevención del  contagio  se  vuelve muy  relevante  contar  con una  temprana difusión  y  capacitación en los protocolos clínicos de manejo de los pacientes con COVID‐19. Esto será de especial  importancia en los países en los que predominan las enfermedades no transmisibles cuyo personal de  salud  e  infraestructura  no  están  necesariamente  preparados  para  el  trabajo  en  condiciones  de  aislamiento y con las medidas de seguridad necesarias contra enfermedades altamente contagiosas. En  general  todos  los países han  realizado difusión y diversas estrategias de  capacitación a partir de  la  información dispuesta por  la OMS o por asociaciones profesionales internacionales. Estos protocolos  deben cumplir la doble función de determinar cuáles son los tratamientos y cuidados indicados para los  pacientes y cuáles son  los procedimientos y  las medidas de protección para que el personal de salud    28  https://ciperchile.cl/2020/05/30/actas‐del‐minsal‐6‐840‐funcionarios‐de‐la‐salud‐se‐han‐contagiado‐y‐mas‐de‐10‐mil‐han‐partido‐ a‐cuarentena‐preventiva/  29   https://www.dw.com/es/la‐covid‐19‐lleva‐la‐delantera‐en‐m%C3%A9xico/a‐53689850?maca=spa‐NL‐Coronavirus  30   Toda la información sobre estas estrategias han sido tomadas desde el Observatorio COVID‐19 de la CEPAL y desde el Rastreador  de las Respuestas de los Sistemas de Salud frente a la pandemia de la OCDE.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  38    pueda  realizar  su  trabajo  en  condiciones  seguras.  En  México,  por  ejemplo,  se  han  organizado  formaciones en línea sobre el COVID‐19 que han sido impartidas a los funcionarios de la salud a lo largo  del país.  La disponibilidad de dispositivos de protección para  los funcionarios es una de  las medidas  más relevantes para poder cumplir con lo que se consigna en los protocolos. En Costa Rica, por medio  de donaciones de organismos del intersector, se pusieron a disposición de los funcionarios de la salud  mascarillas,  respiradores N95  y otros equipos de protección. En Cuba  y El Salvador  los  respectivos  gobiernos  adicionaron  elementos  de  protección  similares  para  el  uso  del  personal  de  salud.  En  Venezuela, se recibieron elementos de protección para los funcionarios de salud a través de donaciones  internacionales. Siendo la protección del personal de salud el fin buscado, los países no deben escatimar  en  esfuerzos  y  recurrir  a  todas  las  fuentes  posibles,  sean  estas  gubernamentales,  privadas,  de  organismos multinacionales, etc. para asegurar que estos dispositivos estén disponibles a lo largo de la  emergencia sanitaria.     Los  bonos  monetarios  para  los  funcionarios  de  la  salud  es  otra  estrategia  que  ha  sido  implementada  en  varios  países de  la  región. En diversa magnitud  esto  ha  sido  implementado,  por  ejemplo,  en Argentina, Perú, República Dominicana  y Colombia. Este último  país  ha  ido más  lejos  anunciando el pago de todas las deudas pendientes con los trabajadores de la salud los que ascienden  aproximadamente a unos 72 millones de dólares.   Otra de las medidas implementadas para la protección del personal de salud es asegurar que sus  desplazamientos se realicen de forma segura. Esto se ha implementado en El Salvador a través de un  servicio de buses especiales y gratuitos. En Colombia el programa “Por los que nos cuidan” le provee  apoyo a los trabajadores de la salud para que estos puedan encontrar alojamientos seguros cerca de los  centros de salud en los que trabajan.    C.  La presión de la pandemia sobre los sistemas de salud  Los objetivos primordiales del fortalecimiento de los servicios son poder responder a las complicaciones  severas  de  salud  de  las  personas, manteniendo  bajas  las  defunciones  relacionadas  al  COVID‐19  y  evitando llegar a situaciones críticas de saturación del sistema que obligan a vivir dilemas como a qué  paciente se  le asignará  la última cama de cuidados críticos disponible. La pandemia de COVID‐19 ha  enfrentado a muchos servicios de salud ante estas complejas situaciones. Los países del caribe que no  han reportado defunciones por COVID‐19 son los únicos que, en función de la magnitud de los brotes  infecciosos en sus países, han logrado mantener una relativa baja presión sobre los servicios de salud.  Lamentablemente, esta no es  la realidad de  la mayoría de  los países de  la región que han mostrado  brotes de dimensión importante. En la revisión de los reportes oficiales de los países de la región sólo  algunos de ellos identifican el número de pacientes hospitalizados31 y muchos no consignan si se trata  de pacientes ingresados o de alta por lo que no tenemos una imagen fidedigna de la presión asistencial  en la región.  Sin embargo, existen estudios que nos permiten tener una imagen aproximada. Uno de ellos es el  del Imperial College COVID‐19 Response Team (Ferguson y otros, 2020), en el que se estima la presión  sobre los hospitales en función del grupo de edad de los pacientes como se puede apreciar en el cuadro 9.  En  él  se  ve  que  el  porcentaje  de  casos  sintomáticos  que  requerirán  hospitalizaciones  aumentan  fuertemente con la edad llegando a un 27,3% para los mayores de 80 años. Un 71% de los hospitalizados  del mismo grupo de edad requerirán cuidados intensivos. Lo interesante de estas estimaciones es que    31   Se encontraron registros de hospitalizados en Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, Guyana, Honduras, Santa  Lucia, México, Panamá, Perú, Paraguay, Republica Dominicana, Trinidad y Tobago y Uruguay.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  39    los países puedan contar con información que les permita anticipar sus necesidades asistenciales en el  diseño o adaptación de sus estrategias para grupos específicos de su población.    Cuadro 9  Estimaciones de la severidad de los cuadros clínicos por COVID‐19 según grupos de edad en   Gran Bretaña y Estados Unidos  Grupos de edad % de casos sintomáticos que requieren hospitalización % de hospitalizados que requieren cuidados intensivos Tasa de letalidad de infecciones 0-9 0,1 5 0,002 10-19 0,3 5 0,006 20-29 1,2 5 0,03 30-39 3,2 5 0,08 40-49 4,9 6,3 0,15 50-59 10,2 12,2 0,6 60-69 16,6 27,4 2,2 70-79 24,3 43,2 5,1 80+ 27,3 70,9 9,3 Fuente: Ferguson y otros, 2020.    1.  La presión asistencial por COVID‐19 en Brasil y México   Los dos países más poblados de  la región han evidenciado altas tasas de contagio y de defunciones,  como hemos mostrado anteriormente. Al igual que la mayoría de los países que se han enfrentado a  brotes importantes de COVID‐19, la presión asistencial en ambos países ha sido importante. Gracias a  algunas investigaciones que comienzan a ser publicadas y a la política de datos abiertos, podemos tener  una primera imagen de la magnitud de la presión asistencial que ha generado y puede seguir generando  el COVID‐19.   A fines de marzo un estudio generó una estimación de la sobredemanda de la capacidad de camas  en 5572 municipios de Brasil (Requia, Kondo, Adams, Gold,  Struchiner, 2020). Las estimaciones se  realizaron  en  base  a  cinco  escenarios  en  los  que  se  implementaban medidas  de mitigación  y  un  escenario base en el que no se  implementaba ninguna medida. Para este último escenario el estudio  proyectó un déficit promedio de 17 camas hospitalarias, para cubrir las necesidades de hospitalización  generadas por la pandemia, en el 69% de los municipios, afectando especialmente al norte y nordeste  brasileño. De  los  cinco  escenarios de  intervención  proyectados,  tres  implicaban  reducciones de  los  contactos  sociales y dos aumentos de  la  capacidad del  sistema de  salud. En el cuadro  10  se puede  apreciar la estimación de reducción de la cantidad de municipios con déficit de camas en función de las  distintas medidas implementadas en cada escenario.  El escenario más severo, de reducción los contactos sociales, es el más efectivo para aliviar la  presión asistencial según el modelo presentado en el estudio. Si bien los escenarios de incremento de  recursos de los sistemas de salud son efectivos en reducir el déficit de camas hospitalarias, estos son  difíciles de  implementar en  la magnitud necesaria dado su alto costo y  logística de habilitación de  espacios o de contratación de personal de salud. Los autores del estudio señalan que un mayor alivio  en la presión asistencial se lograría con una combinación de medidas relacionadas con la disminución  del  contacto  social, el  cambio en  ciertos hábitos de  las personas  y  con medidas de  salud pública  (Requia y otros, 2020). Las medidas implementadas en Brasil han ayudado a paliar el déficit de camas,  pero no han evitado que  la capacidad hospitalaria llegue a su  límite en importantes ciudades como  Sao Paulo (BBC, 2020).          CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  40    Cuadro 10  Déficit de camas hospitalarias según estrategias de mitigación del COVID‐19 en municipios de Brasil  Escenarios Número de municipios con déficit de camas para enfrentar COVID-19 Sin medidas de intervención 3 338 Reducción del contacto social en un 50% 2 702 75% 2 317 100% 2 119 Incremento de camas y de personal de salud en un 25% 2 259 50% 2 205 Elaboración propia en base a (Requia y otros, 2020).    En  el  caso  mexicano,  gracias  a  la  política  de  datos  abiertos  de  la  Dirección  General  de  Epidemiología de México32 podemos saber cómo se han comportado las consultas en centros médicos  y las hospitalizaciones en todos los casos que, desde el 28 de febrero, fecha en que se confirmó el primer  caso,  han  sido  asociados  al  COVID‐19  por  alguna  de  las  475  Unidades Monitoras  de  Enfermedad  Respiratoria Viral (USMER) en todo el país y en el sector salud, tanto público como privado.   De acuerdo a esta información un total de 244.858 pacientes habían tomado contacto con algún  dispositivo de salud siendo sometidos a tests COVID‐19, al día 25 de mayo de 2020. De ellos un 32% dio  positivo al examen, un 54% dio negativo y un 14% aún no se confirma su diagnóstico. Si bien algunos de  los  pacientes  que  dieron  negativo  en  el  examen  requirieron  de  igual  forma  hospitalización  nos  centraremos en los casos positivos y sospechosos. En el cuadro que se muestra a continuación podemos  ver  como  las hospitalizaciones,  los  ingresos a Unidades de Cuidados  Intensivos y  los pacientes  con  COVID‐19 que requirieron ventilación mecánica fueron aumentando en cada semana desde el primer  caso confirmado en el país.    Cuadro 11  Hospitalizaciones, ingresos UCI y pacientes con ventilación mecánica en casos confirmados y sospechosos por  COVID‐19 en México desde el inicio de la pandemia.  Semanas desde el primer caso Nuevas hospitalizaciones Nuevos pacientes ingresados a UCI Nuevos pacientes intubados Número % de alza Número % de alza Número % de alza 0 2 1 0 1 3 50 0 0 2 20 567 6 1 3 91 355 18 200 16 4 380 318 56 211 61 281 5 777 104 96 71 100 64 6 1424 83 211 120 210 110 7 2411 69 291 38 320 52 8 3661 52 392 35 466 46 9 4559 25 435 11 505 8 10 5234 15 442 2 480 -5 11 6718 28 582 32 540 13 12 6959 4 516 -11 409 -24 Elaboración propia en base a datos de la Dirección General de Epidemiología de México.      32 https://www.gob.mx/salud/documentos/datos‐abiertos‐152127  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  41    Por otra parte, México reportó tener, al 24 de marzo de 2020, una infraestructura de salud a lo  largo del país disponible para responder a  la crisis sanitaria de 356 Unidades de Cuidados  Intensivos,  49.083  camas  de  hospital,  2.446  camas  de  cuidados  intensivos,  9.071  camas  de  urgencias  y  5.523  ventiladores mecánicos,  entre  otros  insumos médicos. Esta  capacidad  fue  aumentada  gracias  a  un  acuerdo  entre  el  gobierno  federal  y  una  gran  asociación  de  hospitales  privados  para  subcontratar  servicios públicos médicos a hospitales privados durante 30 días para diversos pacientes no relacionados  al COVID‐19. Esto se traduciría en la liberación de 3.115 camas en hospitales públicos para proporcionar  atención médica (CEPAL, 2020a).     Según  los datos disponibles,  la presión asistencial aumentó fuertemente entre  la segunda y  la  sexta semana desde el primer caso confirmado, tanto en hospitalizaciones, ingresos a UCI y pacientes  intubados. Después de la sexta semana las nuevas hospitalizaciones continúan aumentado, aunque a  un  ritmo más  lento,  llegando a sumar cerca de siete mil nuevas hospitalizaciones en  la semana 11 y  también en  la semana 12. En  relación a  los  ingresos UCI y el uso de ventilación mecánica  los datos  revelan alzas moderadas en su demanda hacia la semana 12.   Lamentablemente, a pesar de la enorme riqueza de estos datos sólo se considera dentro de las  evoluciones clínicas posible los fallecimientos, por lo que no podemos estimar la ocupación y liberación  efectiva de camas y de ventiladores mecánicos.      D.  Las oportunidades de la salud digital frente a la pandemia    Las TIC y  las tecnologías de  la cuarta revolución  industrial son herramientas que algunos países han  incorporado en su batalla contra el coronavirus y para seguir proporcionando otros servicios de salud  esenciales.  Estas  pueden  fortalecer  las  distintas  estrategias  acortando  los  tiempos  de  acceso  a  información relevante, agilizando  la producción de dispositivos médicos o de seguridad, anticipando  escenarios de riesgo de contagio o de hospitalización, etc. Como vimos en el caso de Corea, el ambiente  I+D es decisivo para la estrategia digital a través de la cual el país asiático ha logrado contener y mitigar  la pandemia.  Los países actualmente tienen distinta capacidad instalada para embarcarse en la salud digital.  De acuerdo a  los datos de  la última Encuesta Global de Cibersalud de  la OMS33 de  los quince países  latinoamericanos y del Caribe que participaron de  la medición34 ocho  tienen definida una política o  estrategia de salud digital35 (ver cuadro 12). Los registros electrónicos de salud son una de las estrategias  digitales más presentes en  la  región  (11 países). Después de ello  la  telesalud o  telemedicina ha sido  implementada  en  nueve  de  los  países  que  participaron  del  estudio36,  sin  embargo,  siete,  han  desarrollado una política nacional de  telesalud. Esto significa que una parte de  las  iniciativas son de  carácter  informal  o  se  encuentran  en  una  fase  de  pilotaje. Adicionalmente,  sólo  cuatro  países  han  definido una estrategia nacional que regule el uso de  los datos a gran escala a nivel nacional,  lo que  representa un desafío en la gobernanza de la salud digital en la región.       El trabajo de gestión de la presión asistencial sobre los hospitales en el contexto de la presente  pandemia de COVID‐19 también puede ser realizado con el apoyo de las nuevas tecnologías y de la salud  digital. Por ejemplo, recientemente el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, en conjunto con la  Universidad de Cambridge han desarrollado y probado un sistema, basado en inteligencia artificial, para    33   Esta fue realizada por el Observatorio Mundial de Cibersalud en el año 2015.  34   Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba,  El  Salvador, Guatemala, Honduras,  Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Perú,  Trinidad y Tobago y Uruguay.  35   En la actualidad estas cifras pueden haberse modificado dado el desface de la información disponible. Sin embargo, la medición del  año 2015 del Observatorio Mundial de Cibersalud recopila la información más amplia sobre la materia a nivel mundial.    36   Esta  implementación  puede  ser  a  nivel  local,  regional  o  nacional. Así  también  puede  ser  de  carácter  informal,  piloto  o  estar  establecida formalmente. Para ver estos y otros detalles de la medición ver el sitio del Observatorio Global de Cibersalud de la OMS.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  42    predecir  la  demanda  de  ingresos  en  cuidados  intensivos  y  del  uso  de  ventiladores mecánicos  en  pacientes con COVID‐1937. Otros  sistemas de predicción, como el de  la Universidad  Johns Hopkins,  basados en los registros electrónicos de salud, pueden ayudar a identificar poblaciones bajo riesgo de  contraer el virus o de ser hospitalizada por el desarrollo de la enfermedad38.    Cuadro 12  Políticas o estrategias de cibersalud en la región  Políticas o estrategias de cibersalud Tiene su país una política o estrategia nacional de cibersalud Tiene su país una política o estrategia nacional dedicada a la telesalud Tiene algún área de telesalud implementada a nivel país, regional o provincial Tiene su país un sistema de EHR nacional Tiene su país una política o estrategia nacional que regule el uso de los datos a gran escala en el sector de la salud Argentina Si Si Piloto No Si Chile Si No Si Si No Colombia Sin respuesta Si Si Sin respuesta Si Costa Rica Si Si Si Si Si Cuba Si Si Piloto Si Si El Salvador No No Informal Si No Guatemala No No Si Si No Honduras No No No Si No Jamaica Si No No No No México No No Si Si No Panamá No No Sin respuesta Si No Paraguay Si Si Si Si No Perú No Si Informal Si No Trinidad y Tobago Si No Informal Si No Uruguay Si Si Piloto No No Fuente: Elaboración propia en base a datos del Observatorio de Salud Digital de la OMS.    Las  potencialidades  de  las  tecnologías  digitales  no  sólo  se  limitan  a  la  predicción  de  hospitalizaciones. La inteligencia artificial ha sido utilizada en fases de detección, prevención, respuesta  y recuperación de la crisis del COVID‐19 reforzando tanto el diagnóstico, la vigilancia epidemiológica, el  rastreo de contactos o la automatización de servicios como se aprecia en el siguiente cuadro.      La estrategia digital más utilizada en la región para enfrentar la presión asistencial es la telesalud  lo que responde a la capacidad ya instalada en la región como hemos visto. En Argentina, por ejemplo,  esta estrategia ha  sido adaptada para personas  con discapacidad auditiva y, adicionalmente,  se ha  autorizado la emisión de prescripciones médicas a través de email, fax, mensaje de texto o sitios web  (ver  recuadro  3). En Brasil  la  telemedicina  también ha  sido promovida digitalizando  los  informes o  prescripciones médicas. Chile, Costa Rica, México, Perú y República Dominicana han tomado acciones  similares que permite a  la vez proteger del contagio, tanto a profesionales como a pacientes que no  tienen COVID‐19, y  también a viabilizar  la  continuidad de  las  consultas médicas en un  contexto de  saturación de los hospitales en muchos puntos de la región          37  https://digital.nhs.uk/news‐and‐events/news/trials‐begin‐of‐machine‐learning‐system‐to‐help‐hospitals‐plan‐and‐manage‐covid‐ 19‐treatment‐resources‐developed‐by‐nhs‐digital‐and‐university‐of‐cambridge  38   https://www.hopkinsacg.org/document/identifying‐patients‐at‐higher‐risk‐from‐covid‐19/  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  43    Cuadro 13  Ejemplos de las aplicaciones de la Inteligencia Artificial en diferentes etapas de la crisis COVID‐19  Detección Advertencias tempranas Diagnóstico Detección de anomalías y “señales de humo” digitales. Ej. BlueDot Patrones de reconocimiento usando imágenes médicas y datos de síntomas. Ej. escáner CT Prevención Predicción Vigilancia Información Calcular el riesgo de infección de una persona. Ej.EpiRisk Monitoreo y rastreo de contagios en tiempo real. Ej. Rastreo de contactos de casos positivos Noticias personalizadas y moderación de contenidos para luchas contra la desinformación. Ej. Redes Sociales Respuesta Despacho Automatización de servicios Transporte de materiales a través de drones; utilización de robots en tareas hospitalarias de alta exposición. Ej. Robot CRUZR Despliegue de asistentes virtuales de triaje y chatbots EJ. COVID-19 chatbot canadiense Recuperación Monitoreo Seguimiento de la recuperación económica a través de satélites, GPS y datos de redes sociales Ej. WeBank Fuente:   (OECD, 2020e).    Recuadro 4  El apoyo digital de la estrategia de la ciudad de Buenos Aires frente al COVID‐19   “El Ayuntamiento de la ciudad suspendió las actividades recreativas, sociales y culturales de más de 200 personas,  por un período  inicial de 30 días. Se han  suspendido  las actividades escolares, pero  la escuela  sigue abierta para  garantizar que los niños más vulnerables puedan acceder a los alimentos. Buenos Aires está coordinando medidas y  conversaciones permanentes con el Gobierno Nacional. La ciudad ha creado una plataforma digital para ofrecer  recomendaciones para evitar el contagio. Sólo algunas estaciones de toda la red de metro permanecen abiertas para  dar prioridad a las personas que necesitan viajar más lejos. También se han hecho sugerencias para desplazarse a pie  o en bicicleta para las distancias más cortas.  Comunidad Educativa Conectada es un servicio de ayuda escolar a través del cual los padres pueden conectarse y  presentar  ideas, hacer consultas y ver  los contenidos para acompañar a sus hijos en el proceso de aprendizaje con  nuestra plataforma educativa virtual. Se puede acceder al servicio de ayuda a  través de un número de  teléfono  gratuito o a través del chat online de la Ciudad.  El chatbot de Buenos Aires ayuda a proteger a los ciudadanos contra COVID‐19. El chatbot WhatsApp que indica  si una persona tiene síntomas de la enfermedad después de una serie de preguntas. Si es así, se activan las normas de  Salud Pública, refiriendo  los casos sospechosos a  los operadores del Sistema de Atención Médica de Emergencia.  Estos operadores se conectan a través del mismo chat para agilizar la atención médica”.     Fuente: “Cities Policy Responses” (OECD, 2020b).      CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  45    V. Generar y compartir información crítica  A.  Comunicación entre gobiernos y ciudadanía  Ante  una  amenaza  que  ya  generaba  problemas  en  otros  países  del mundo  los  países  de  la  región  tuvieron distinto timing en la implementación de sus estrategias de comunicación hacia la ciudadanía.  La  potencia  y  claridad  del mensaje  de  las  autoridades  ante  la  emergencia  sanitaria  puede  estar  determinado por distintos  factores. Entre ellos podemos mencionar  la confianza en  las  instituciones  públicas,  los contextos  sociopolíticos pre‐pademia,  la  coherencia entre  la  comunicación oficial y  las  acciones particulares de las autoridades públicas, la pertinencia de la estrategia comunicacional para los  distintos públicos, entre otros.   Como vemos en el cuadro siguiente, la confianza en las instituciones y autoridades públicas es  baja en la región, siendo los ciudadanos de Uruguay y Costa Rica los que más confianza depositan en  sus  autoridades políticas  (Latinobarómetro, 2018). En el extremo  contrario  se encuentran Brasil, El  Salvador y Perú. Nótese que la confianza en los medios de comunicación, en la mayoría de los países,  dobla  a  la  confianza  depositada  en  las  autoridades  públicas,  siendo  Paraguay, Costa Rica, Bolivia,  Panamá  y Uruguay  los  países  que muestran  niveles más  altos  de  este  tipo  de  confianza.  Esto  es  particularmente  importante  porque  el mensaje  de  las  autoridades  se  transmite  a  través  de  estos  medios, y ellos también pueden ser fuente de información propia sobre la pandemia.        Los contextos sociopolíticos complejos que vivían muchas sociedades latinoamericanas desde  antes de  la pandemia pueden generar un  impacto directo tanto en  la confianza en  las autoridades  como en relación de los ciudadanos con  las normas. Entre estos contextos podemos mencionar las  movilizaciones  y  protestas  sociales,  las  investigaciones  por  corrupción  o  fraudes  electorales,  contextos  de  narcotráfico  y  crimen  organizado,  violencia  social  y  política,  etc.  Estos  fenómenos  sociales configuran escenarios específicos sobre  los que  las respuestas políticas a  la pandemia han  debido  actuar. Ante  ello  se  hace  necesaria  una  decidida  búsqueda de  acuerdos  nacionales  y  una  constante preocupación por  los grupos más vulnerables de  la población, no solamente al contagio  sino también a los impactos multidimensionales de la pandemia. También destaca, en este sentido,  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  46    la apuesta por la gobernanza frente al COVID‐19, es decir, una postura que fomente la participación  de  la sociedad civil,  la academia y expertos  independientes, en  la discusión y  las decisiones. Ellos  deben  ser  considerados  no  sólo  receptores  del  mensaje  gubernamental  sino  participes  de  la  estrategia nacional para enfrentar la pandemia.     Cuadro 14  Confianza en Autoridades políticas y Medios de Comunicación en América Latina y el Caribea    (En porcentajes)  País Autoridades políticas Medios de comunicación Argentina 21 41 Bolivia (Estado Plurinacional de) 24 53 Brasil 8 47 Chile 23 38 Colombia 19 43 Costa Rica 26 55 Ecuador 23 42 El Salvador 9 24 Guatemala 14 36 Honduras 20 42 México 16 35 Nicaragua 15 46 Panama 18 49 Paraguay 24 60 Peru 9 44 Republica Dominicana 19 44 Uruguay 31 49 Venezuela (República Bolivariana de) 17 46 Latinoamerica 19 44   Fuente: Elaboración propia en base a datos de Latinobarómetro 2018.  a Se consideran a quienes respondieron tener mucha confianza y algo de confianza en las instituciones referidas. Consideramos autoridades  públicas a miembros del Gobierno, Parlamento o Congreso y Partidos Políticos. De esta forma los porcentajes presentados son el promedio  de estas tres categorías presentes en la evaluación de Latinobarómetro.         Las estrategias de  información gubernamentales deben  tener en cuenta  la pertinencia de  los  distintos  canales  de  información  respecto  a  distintos  grupos  o  segmentos  sociales.  En  sociedades  heterogéneas y desiguales como las latinoamericanas una parte de la población puede estar muy inserta  en un ecosistema mediático dominado por la internet y las redes sociales, mientras que otro segmento  puede  sentir más  cercanía  con medios más  tradicionales  de  información  o  tener  dificultades  para  acceder a la información digital, como puede ser el caso de las personas con discapacidad, los adultos  mayores o comunidades indígenas en zonas geográficas apartadas.    En  las estrategias de comunicacionales  las campañas de  información públicas ocupan un  lugar  central. Estas campañas tienen el objetivo de orientar a la población con recomendaciones de distinta  naturaleza que buscan disminuir el riesgo de exposición y también luchar contra la desinformación por  falta, exceso o  imprecisión de  la  información. El director general de  la OMS, el Dr. Tedros Abhanom  señaló que “no sólo estamos enfrentando una pandemia sino también una infodemia. Las noticias falsas  se propagan más fácilmente que el virus y son igual de peligrosas”39, lo que se puede enfrentar con la  temprana  difusión  de  información  fidedigna,  la  transparencia  en  la  identificación  de  los  casos,  las  políticas de datos abiertos y, en general sacando las trabas al acceso a la información relevante (Lancet,    39   https://www.who.int/dg/speeches/detail/munich‐security‐conference  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  47    2020).  Consecuentemente  la  OMS  ha  dispuesto  una  plataforma  para  combatir  los  rumores  y  la  desinformación sobre el COVID‐1940, esfuerzos que pueden ser replicados por los países de la región.   Ante este escenario todos los Estados de la región han implementado campañas de información  pública con distinto énfasis. Como ha sido destacado anteriormente, el timing de las medidas resulta  muy relevante para anticipar el desarrollo que pueda presentar la crisis sanitaria. Esto resulta vital en el  caso de campañas de  información que  requieren tiempo para  llegar a  los todos  los segmentos de  la  sociedad y, especialmente, para generar un cambio en su conducta social.    Como podemos apreciar en el cuadro 15, países, como Argentina, Barbados, Colombia, Cuba y El  Salvador,  actuaron  de  forma  proactiva  lanzando  campañas  de  información  pública,  en  medios  tradicionales y digitales, incluso antes del 31 de enero de 2020, día en que la OMS declaró al COVID‐19  como  una  emergencia  sanitaria  internacional. Otros  países  como,  Bolivia,  Brasil,  Chile,  Dominica,  Ecuador,  México,  Nicaragua,  Panamá,  Paraguay,  República  Dominicana,  Suriname  y  Uruguay,  implementaron sus campañas de información publicas coordinadas después de presentar el primer caso  a nivel nacional, es decir, cuando el virus ya estaba circulando en el país. Entre estos países están todos  los que hacen parte del grupo de países con mayores defunciones y contagios de  la región. Esto nos  podría  llevar  a  la  hipótesis  de  que  la  anticipación  de  las  campañas  informativas  cumplió  un  rol  importante en la preparación de la población para la pandemia, sin embargo, Uruguay y Paraguay, que  han  logrado aplanar  sus  curvas de defunciones,  tampoco anticiparon  sus campañas de  información  pública. Algo que los diferencia es que ellos son parte de los países de la región que mayor confianza  depositan tanto en autoridades públicas como en medios de comunicación. En base a esto podemos  inferir que el timing del mensaje es de similar importancia a la confianza en quien emite o difunde el  mensaje. Una buena interrelación entre timing y confianza es, en este caso, una buena receta para el  éxito de una campaña de información pública.   Finalmente,  las herramientas digitales,  como  redes  sociales o  aplicaciones móviles, han  sido  adoptadas por muchos países para informar a los ciudadanos, y también recibir información de ellos, en  distintos  aspectos  de  la  pandemia.  Ellas  representan  una  alternativa  a  los medios  tradicionales  y  permiten la interacción con quien recibe la información. Muchos países de la región han desarrollado  apps que hacen parte de  sus  estrategias  comunicacionales  como  se puede  apreciar  en  el  siguiente  cuadro. Algunos  países  como  Colombia  y Argentina,  han  gestionado  con  apoyo  de  estas  apps  los  permisos especiales para circular durante la cuarentena siendo, probablemente, por esa razón las que  más descargas reportan. Entre las funcionalidades que muestran estas apps encontramos la posibilidad  de realizar autodiagnósticos y seguir recomendaciones según sus resultados, acceder a distintos tipos  de información, tanto de estadísticas oficiales como de medidas de prevención, obtener certificados de  desplazamiento  durante  las  cuarentenas,  identificar  centros  de  atención  cercanos  o  agendar  horas  médicas. Argentina es el único país que oficializó el uso obligatorio de su app para quienes regresaban  al país desde el extranjero.  Lo indicado evidencia el potencial que tienen las aplicaciones móviles en estrategias para hacer  frente a situaciones críticas como  la pandemia del COVID‐19 en  la  región, pero es  importante  tener  presente que el acceso a estas  tecnologías, con celulares  inteligentes y planes de datos,  junto a  las  habilidades  digitales  necesarias,  son  cruciales  para  que  ellas  sean  efectivas  y  no  repliquen  las  desigualdades en salud existentes.        40   https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel‐coronavirus‐2019/advice‐for‐public/myth‐busters  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  48    Cuadro 15  Campañas de información pública frente a la pandemia de COVID‐19 según momento de implementación   Estrategias informativas En el momento en que la OMS declara emergencia sanitaria internacional En el momento en que la OMS declara al COVID-19 una pandemia A dos semanas desde primer caso en el país A un mes desde primer caso en el país A dos meses desde primer caso en el país Campaña de información pública coordinada se inicia después del primer caso en el país Sin campaña de información pública sobre COVID-19 BLZ-BOL-CHL- CRI-DMA-DOM- GUY-HTI-HND- JAM-MEX-NIC- PER-SUR-TTO- URY-VEN CHL-DMA-MEX- SUR-URY DMA-MEX BOL-BRA-CHL- DMA-DOM-ECU- MEX-NIC-PAN- PRY-SUR-URY Llamado de las autoridades a la precaución frente al COVID-19 BRA-ECU-GTM- PAN-PRY BOL-ECU-HTI- NIC-PAN-PRY NIC-PAN-PRY Campaña de información pública coordinada (medios tradicionales y redes sociales) ARG-BRB-COL- CUB-SLV ARG-BLZ-BRA- BRB-COL-CRI- CUB-DOM-GTM- GUY-HND-JAM- PER-SLV-TTO- VEN ARG-BLZ-BOL- BRA-BRB-CHL- COL-CRI-CUB- DOM-ECU-GTM- GUY-HND-HTI- JAM-PER-SLV- SUR-TTO-URY- VEN ARG-BLZ-BOL- BRA-BRB-CHL- COL-CRI-CUB- DMA-DOM-ECU- GTM-GUY-HND- HTI-JAM-MEX- NIC-PAN-PER- SLV-SUR-TTO- URY-VEN ARG-BLZ-BOL- BRA-BRB-CHL- COL-CRI-CUB- DMA-DOM-ECU- GTM-GUY-HND- HTI-JAM-MEX- NIC-PAN-PER- SLV-SUR-TTO- URY-VEN Fuente: Elaboración propia en base a datos del Oxford Policy Tracker.    B.  Comunicación entre autoridades y expertos  La pandemia del COVID‐19 ha relevado  la  imperiosa necesidad del diálogo constante y  los acuerdos  entre la política y la ciencia. Las respuestas a la pandemia que se basan en la evidencia científica o, de  no disponerse de esta información en el momento, que son sometidas a la opinión de expertos, tienen  más posibilidades de ser efectivas en sus objetivos e innovadoras en sus medios. Es por eso que muchos  países  de  la  región  han  creado  comités  de  expertos  que  asesoran  a  las  autoridades  frente  a  los  escenarios  que  el  COVID‐19  ha  generado  en  los  diferentes  países.  Estos  reúnen  a  las  autoridades  sectoriales  de  salud,  y  de  otras  áreas  relevantes,  con  especialistas  en  salud  como,  generalmente,  infectólogos u otros especialistas en  salud pública o enfermedades  contagiosas. Para  su  trabajo de  asesoramiento  es  fundamental  que  cuenten  con  la  información  crítica más  actualizada.  Si  existen  problemas  de  registro  en  los  hospitales  o  centros  de  diagnóstico,  las  unidades  de  vigilancia  epidemiológica no podrán reportar toda la información a las entidades que la centralizan y la disponen  para  el  uso  del  gobierno  y  de  los  expertos. Dificultades  similares  pueden  afectar  la  difusión  de  la  información de forma horizontal entre distintos segmentos de  los servicios de salud. Como  lo señala  Carinci (2020) en el caso de Italia, si bien el sistema de salud contaba con la infraestructura adecuada de  registro de datos de salud existieron dificultades que impidieron su uso oportuno. Entre ellas destaca la  difícil accesibilidad a los datos en los sectores que necesitaban de forma urgente la información debido  a restricciones del mismo sistema y a un desface en la integración de los datos (Carinci, 2020, p. 1).         CEPA L ‐ Serie Políticas Sociales N ° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  49  Cuadro 16  Aplicaciones móviles para la comunicación con la ciudadanía desarrolladas en el contexto de la pandemia de COVID‐19 en América Latina y El Caribe  Nombre de la App COVID-19MX CORONAPP CORONAPP CUIDAR Peruentusmanos CORONAVIRUS BOLIVIASEGURA SaludEC CoronaSUS Ministry of Health TT País México Colombia Chile Argentina Perú Uruguay Bolvia Ecuador Brasil Trinidad y Tobago Instalaciones en sistemas Android 500 000+ 5 000 000+ 50 000+ 5 000 000+ 1 000 000+ 100 000+ 50 000+ 100 000+ 1 000 000+ 100+ Autodiagnóstico Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Recomendaciones tras autodiagnóstico Si Si Si Si Si Si Si Acceso a la información a las estadísticas o comunicados de prensa oficiales Si Si Si Si Si Si Si Información sobre medidas de prevención Si Si Si Si Si Si Información sobre zonas de riesgo al contagio Si Recibir o entregar información sobre cuarentenas Si Si Si Obtención de certificado de circulación durante cuarentena Si Si Informar o denunciar conductas de alto riesgo Si Identificación de Centros de Atención cercanos Si Si Si Agendar horas médicas Si Uso obligatorio para quienes reingresen al país Si Fuente: Elaboración propia en base a información oficial de Ministerios de Salud y de Google.      CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  50    En estas labores de intercambio de información crítica entre unidades o profesionales del sistema  de salud las TIC pueden brindar un importante apoyo. Se le llama salud móvil (mHealth) a la salud que  se presta con apoyo de  las TIC en el acceso a  la  información  (a bases de datos, fichas o registros de  pacientes, sistemas de apoyo a  la toma de decisiones, etc.) y en  la recogida de  información en salud  (monitoreo  de  pacientes,  vigilancia  sanitaria  o  encuestas  de  salud).  Como  se  puede  apreciar  en  el  siguiente gráfico la utilización de las TIC en la región es más importante en el acceso a bases de datos o  herramientas de  salud,  en brindar  soportes para  las decisiones  en  salud  y  en  apoyar  el proceso de  realización de encuestas en  salud. En  tanto en  lo que  se  refiere al uso de  las TIC en el acceso a  los  registros de pacientes, el registro de  información de monitoreo de pacientes y  la vigilancia sanitaria,  menos del 50% de los países medidos muestra algún nivel de desarrollo. Estos desarrollos pueden ser  pare de iniciativas internacionales, nacionales o locales. Generalmente, los países con iniciativas a nivel  nacional son los que tienen mayor autonomía y ha implementado de forma más homogénea el uso de  las TIC para la salud móvil. Las iniciativas locales son generalmente informales o son pilotos que se están  probando para ser replicados en otros niveles.              Gráfico 8  Utilización de las TIC en acceso y registro de información de salud en países de América Latina y el Caribea                        Fuente: Elaboración propia en base a datos del Observatorio Global de Salud Digital de la OMS.  a Participaron en  la Encuesta Global sobre Cibersalud de  la OMS el año 2015, Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador,  Guatemala, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Perú, Trinidad y Tobago Y Uruguay.  Finalmente, en el contexto de la pandemia la política de datos abiertos facilita el desarrollo de  análisis y respuestas ante  la crisis generada por el COVID‐19. Esta  información representa una doble  utilidad, como señalan los autores del informe de apertura datos oficiales de los gobiernos de América  Latina respecto al COVID‐19 (Cuidadanía Inteligente, 2020). En primer lugar, esta información “es útil  para que la sociedad civil, las comunidades científicas y de expertos en políticas públicas puedan evaluar  las medidas tomadas y hacer recomendaciones basadas en evidencia. Por otra parte, es una poderosa  herramienta  para  que  los  gobiernos  puedan  explicar  de  manera  fundamentada  las  medidas  que  toman”(2020).   Como se presenta en el cuadro 17, la mayoría de los países de la región pone a disposición una  parte de las estadísticas generales sobre la pandemia. Colombia, México, Chile y Perú son los que ponen  a disposición las estadísticas generales más completas. Sin embargo, en la mayoría de los casos estas  estadísticas son limitadas y fragmentadas lo que las vuelve insuficientes para un monitoreo detallado.  0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Acceso bases de datos y herramientas Registros o fichas de pacientes Soporte a las decesiones en salud Monitoreo de pacientes Encuestas de salud Vigilancia sanitaria Po rc en ta je d e pa is es Internacional Nacional Subnacional CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  51    Esta situación se da especialmente en Nicaragua, Bolivia, Uruguay y El Salvador, que tienen el desafío  de aumentar  la  cantidad y  calidad de  información abierta  sobre el monitoreo epidemiológico de  la  pandemia. Finalmente, sólo tres países de la región, México, Colombia y Paraguay han liberado, al 13 de  mayo, parte de sus microdatos relacionados al COVID‐19, los que permiten los análisis más robustos y  pueden alimentar de mejor forma la toma de decisiones en las etapas que vienen de la pandemia.     Cuadro 17  Índice de datos abiertos entregados, al 13 de mayo, por los gobiernos de América Latina y el Caribe sobre la  situación nacional del COIVD‐19a  País Totas estadísticas generales Total microdatos atomizados Argentina 24,7 0 Estado Plurinacional de Bolivia 13,7 0 Brasil 52,3 0 Chile 60,6 0 Colombia 78,7 37,1 Costa Rica 44,7 0 Cuba 49,4 0 Ecuador 45,1 0 El Salvador 16,2 0 Guatemala 28,3 0 Haití 20,4 0 Honduras 34,6 0 México 76,3 70 Nicaragua 0 0 Panamá 27,6 0 Paraguay 40,7 26,7 Perú 53,6 0 República Dominicana 26,2 0 Uruguay 15,1 0 República Bolivariana de Venezuela 28,3 0 Fuente: Cuidadanía Inteligente, 2020.  a Información actualizada al 14 de mayo de 2020. El indicador de apertura de datos varía de 1 a 100, siendo 100 la mayor apertura de datos.  Ver la metodología del estudio.    CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  53    VI. Mitigar impactos en poblaciones   especialmente vulnerables  Entre  los  grupos  que  se  han  visto  especialmente  expuestos  a  los  impactos multidimensionales  del  COVID‐19 podemos mencionar  a  los  estratos de  ingresos bajos  y medios,  los  adultos mayores,  los  pueblos indígenas, los migrantes, las mujeres, los niños, niñas y adolescentes, los jóvenes, las personas  con discapacidad, las personas en situación de calle, los afrodescendientes, los trabajadores informales,  las  trabajadoras domésticas  remuneradas,  la población  rural,  la población que vive  con VIH u otras  enfermedades crónicas y las personas privadas de libertad (CEPAL, 2020b). Sin jerarquizar la dimensión  de su vulnerabilidad, hemos seleccionado algunos de estos grupos para comentar, a grandes rasgos, los  impactos que han evidenciado y las estrategias focalizadas que pueden ayudar a mitigarlos.  A.  Adultos Mayores  Como lo hemos señalado anteriormente, una de las evidencias más claras de esta pandemia es la mayor  tasa de letalidad entre los adultos mayores (Ferguson y otros, 2020) llegando a un promedio de 16%,  entre  los mayores de 80 años, en países de Asia y Europa41. Los países con un mayor porcentaje de  población sobre los 65 años pueden presentar una mayor demanda por servicios médicos, sin embargo,  no se ha evidenciado relación entre la proporción de población adulta mayor y la mortalidad general por  COVID‐19. Los países más envejecidos han  logrado desarrollar mejores condiciones de vida, mayor  acceso a la salud y a la protección social, lo que ha posibilitado el aumento en la esperanza de vida e  impacta en las posibilidades de los virus de propagarse y de generar mortalidad. En América Latina y el  Caribe, de los cinco países que concentran a una mayor proporción de su población sobre los 65 años  (Barbados,  Uruguay,  Chile,  Trinidad  y  Tobago,  Argentina  y  Costa  Rica  (BID,  2020))  sólo  Chile  ha  evidenciado  un  brote  importante  de  COVID‐19  y  una  saturación  de  su  red  hospitalaria  a  partir  de  comienzos de junio en Santiago.     41   Promedio de la tasa de letalidad en los mayores de 80 años en Corea, China, España e Italia. Fuente Our World in Data.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  54    Las residencias de adultos mayores fueron especialmente afectadas por el COVID‐19 en países  como  Bélgica,  España,  Francia  Italia,  Irlanda  y  Noruega.  A  fines  abril  de  2020  estos  dispositivos  concentraron en  torno al 50% de  las muertes a causa de este virus en estos países  (Comas‐Herrera,  Zalakain, Litwin, T Hsu, y Fernandez‐Plotka, 2020). Como ha sido remarcado por Pleyers (2020) para el  caso de Bélgica, la atención mediática estuvo centrada en el monitoreo de los fallecidos en hospitales y  en la saturación del sistema de salud, pero la tragedia no estaba ocurriendo allí sino en las residencias  de adultos mayores que, al 13 de abril, concentraban el 43% de los decesos totales por COVID‐19 en el  país y cuyo personal trabajaba sin las medidas de protección necesarias. Sin duda, los centros de salud  deben ser prioridad en los esfuerzos por tratar a los casos que presenten los síntomas más agudos, sin  embargo, los recintos cerrados sociosanitarios que concentran a una población vulnerable al contagio,  y que no cuentan con la logística de los centros de salud, no pueden ser olvidados por la política pública.   Esta triste  lección del viejo continente debe poner en alerta a  los tomadores de decisiones de  América Latina y el Caribe  sobre  las  condiciones de  vida de  los grupos más  vulnerables de adultos  mayores. Por una parte, un monitoreo constante y  la realización de diagnósticos preventivos, en  los  dispositivos sociosanitarios para esta población, puede ayudar a evitar los focos infecciosos, razón por  la que muchos países, como Colombia y Chile han prohibido  las visitas de  familiares a estos centros  cerrados. Adicionalmente en Chile, el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), en colaboración  con  entidades  privadas  y  religiosas,  anunció  la  creación  de  residencias  transitorias  para  poner  en  cuarentena a los adultos mayores que viven en centros de atención a largo plazo y que han contraído el  COVID‐19. En tanto, el gobierno de Costa Rica desarrolló un plan para los adultos mayores que viven en  hogares de cuidado a largo plazo y para ayudar a aquellos que han sido diagnosticados con COVID‐19.  La estrategia de Cuba destaca por la adscripción de los centros socio‐sanitarios de adultos mayores a  los  hospitales  de  referencia  habilitando  espacios  para  las  atenciones  médicas  si  son  requeridas.  Adicionalmente,  en  el  país  caribeño  el monitoreo  de  estos  centros  es  constante  para  la  detección  temprana de los síntomas del COVID‐19 y la activación de protocolos (Huenchuan, 2020).  Por otra parte, no se debe olvidar que la limitación del acceso a estos dispositivos mantiene a una  parte de importante de la población de adultos mayores viviendo con familiares, como allegados o en  situación de abandono. Por ello, toda la institucionalidad y servicios públicos para el adulto mayor deben  asumir un rol proactivo generando planes especiales de prevención y reacción en caso de contagios de  forma coordinada. Costa Rica, por ejemplo, desarrollo una estrategia para el cuidado  integral de  los  ancianos  que  incluye  la  salud mental,  atención  sanitaria  y  nutrición,  considerando  el  seguimiento  telefónico y las visitas en cada territorio42.  Considerando que muchos países de  la región han  implementado confinamientos obligatorios  dirigidos a  los adultos mayores  con el  fin de protegerlos del  contagio, estas medidas  requieren  ser  acompañadas de diferentes apoyos para que sean realmente eficaces. Una estrategia de apoyo ha sido  la  habilitación  de  líneas  telefónicas  especiales  para  los  adultos  mayores,  por  ejemplo,  en  Chile,  Argentina y México. Estos dos últimos países han introducido mecanismos para asegurar que los adultos  mayores que aún se encuentran económicamente activos puedan trabajar desde sus casas a través de,  por  ejemplo,  licencias médicas  remuneradas.  Otras  estrategias  de  apoyo  han  sido  los  servicios  a  domicilio de vacunación contra la gripe y el neumococo, en el Perú, lo que evita la asistencia presencial  en centros de salud, y  los cuidados en el hogar para casi 15.000 adultos mayores en Costa Rica. Los  gobiernos también pueden fomentar y apoyar las redes de voluntarios que vayan en asistencia de los adultos  mayores,  sobre  todo  a  la  hora  de  realizar  las  compras  esenciales  de  alimentos  o  la  adquisición  de  medicamentos. Estrategias de esta índole se han implementado, por ejemplo, en Argentina, Chile y Perú.          42   Toda la información sobre las medidas de protección de los adultos mayores ha sido tomada del Health System Response Tracker  de la OCDE.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  55    B.  Mujeres  En términos de mortalidad el COVID‐19 ha afectado mayormente a hombres lo que se ha atribuido a  factores biológicos (Sama y otros, 2020). Sin embargo, hay factores socioculturales asociados al género  que determinan la exposición a ambientes y productos potencialmente riesgosos para la salud, el acceso  a los servicios de salud y la calidad de la atención que la persona recibirá (Global Health 5050, 2020). En  las estadísticas de los países de la región43 se confirma la tendencia de una mayor mortalidad masculina  como se puede ver en el cuadro 18.       Cuadro 18  Porcentaje de contagios, porcentaje de muertes por COVID‐19 según género y proporción de muertes   hombre‐mujera en casos confirmados en América Latina y el Caribe  País Fecha de la medición % de contagiados hombres % de contagiadas mujeres % muertes masculinas % muertes femeninas Proporción de muertes hombre- mujer en casos confirmados Argentina 01.06.20 51 49 59 42 1,4 Chile 07.05.20 53 47 60 40 1,3 Colombia 01.06.20 56 44 61 39 1,2 Ecuador 29.05.20 56 44 66 34 1,6 México 01.06.20 56 44 67 33 1,6 Perú 01.06.20 61 40 72 28 1,7 República Dominicana 31.05.20 55 45 70 30 1,9 Fuente: Elaboración propia en base a datos de Global Health 5050.  a  Indica  la  cantidad  de  veces que  las muertes  de un  género  superan  a  las  del  otro. Números positivos  indican  una mayor proporción   de hombres.    A pesar de la masculinización de la mortalidad por COVID‐19 no se deben descuidar escenarios  potencialmente  riesgosos  para  las mujeres,  en  relación  al COVID‐19  y  a  una  profundización de  las  inequidades de género generadas por las crisis económicas que comienzan a sentirse en la región. Según  un estudio de  la OMS en 104 países, un 67% del personal de  la salud son mujeres, desarrollando en  mayor proporción labores de enfermería (Boniol y otros, 2019). En Alemania, Estados Unidos, Italia y  España  se ha evidenciado que, del  total de contagios entre el personal de  salud, entorno a un 70%  corresponden  a mujeres  (Global Health 5050, 2020). Fuera del ámbito  laboral de  salud  las mujeres  cumplen,  en mayor  proporción  que  los  hombres,  labores  de  cuidado  no  remunerado  de  personas.  “Debido a la saturación de sistemas sanitarios y al cierre de las escuelas, las tareas de cuidados recaen  mayoritariamente  en  las mujeres,  quienes,  por  lo  general,  tienen  la  responsabilidad  de  atender  a  familiares enfermos, personas mayores y a niños y niñas”  (ONU MUJERES, 2020). Otro  impacto del  COVID‐19  en  las mujeres,  en  relación  a  los  confinamientos  domiciliarios,  como  ha mencionado  el  secretario general de Naciones Unidas António Guterres, es la violencia hacia las mujeres y niñas. Esto  es de especial preocupación dada la duplicación, en algunos países, de los llamados de asistencia ante  la violencia doméstica44.  Estos escenarios deben ser considerados en las estrategias de los gobiernos  durante la pandemia y en los planes de desconfinamiento.       43   El estudio de Global Health 5050 consideró 15 países de  la región  (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, El  Salvador, Haití, Honduras, México, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela) que reportaron algún tipo de información  desagregada por género. En el cuadro sólo se presentan aquellos países que informaron, con distintos ritmos de actualización, las  estadísticas desagregadas por género más completas.     44   https://www.un.org/es/coronavirus/articles/prevencion‐reparacion‐violencia‐contra‐mujeres‐durante‐COVID‐19.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  56    C.  Pueblos indígenas y afrodescendientes   En nuestra región, los pueblos indígenas están expuestos a los efectos de la pandemia, especialmente  por  la dificultad de  acceso  tanto  a diagnósticos  como  a  tratamientos de  salud en  las  comunidades  geográficamente más aisladas. En el Departamento del Amazonas colombiano entre un 60% a un 70%  de sus habitantes pertenecen a algún pueblo indígena. En Leticia, su capital, los casos han aumentado  explosivamente,  aproximándose  a  los mil hacia  comienzo de  junio45. En  tanto, en el  lado peruano,  próximo a  la triple frontera que comparte con Brasil y Colombia,  la situación es similar en relación al  aumento de casos, defunciones y a la insuficiencia de los insumos médicos para diagnosticar y tratar a  los afectados46.   En la zona del Amazonas brasileño el primer caso de COVID‐19 se confirmó el primero de abril47,  comenzando su propagación entre distintas comunidades  indígenas. Millones de habitantes de este  territorio están a cuatro horas de viaje de un respirador mecánico y los hospitales de referencia en estas  zonas ya han evidenciado situaciones de saturación en Manaos, Belem y Santarém48. A pesar de estas  dificultades, Brasil cuenta con una  institucionalidad de  salud  indígena que ha prestado  soporte a  la  batalla que se  libra contra  la pandemia. Dicha  institucionalidad provee atención primaria de salud a  comunidades indígenas adscritas a alguno de los Distritos Especiales de Salud Indígena que cuentan con  más  de  14 mil  profesionales  de  la  salud.  Esta  red  de  salud,  con  apoyo  del Ministerio  de Salud,  ha  realizado un monitoreo epidemiológico en relación al COVID‐19 en unas 6 mil aldeas indígenas a lo largo  del país (Ministério da Saúde Brasil, 2020). Según la información entregada el 9 de junio hay un total de  85  defunciones,  2.392  casos  confirmados  y  435  casos  sospechosos.  Según  esta medición,  la  tasa  de  letalidad entre los casos confirmados de COVID‐19 es del 3,9% y la tasa de mortalidad de los indígenas por  cada 100 mil habitantes es de 10,9 lo que está por debajo de las tasas de la población no indígena en Brasil  (2020). Sin embargo, la tendencia de contagios y defunciones van al alza, al igual que en el resto del país,  y estas cifras pueden estar subestimadas por la poca capacidad de diagnosticar en estas zonas remotas.  La vulnerabilidad de los pueblos indígenas no se da sólo en el ámbito rural. Las cifras brasileñas dan  cuenta de  la realidad de  las comunidades rurales, pero no se cuenta con  información de  los niveles de  incidencia o letalidad en los indígenas que viven en las ciudades. En Chile, cerca de un 80% de la población  mapuche vive en la ciudad de Santiago (Observatorio Ciudadano, 2020), que ha sido la más afectada por  la  pandemia  en  el  país. Desde  el  2016  existe  una  indicación de  registro  de  la  pertenencia  a  pueblos  indígenas en todas las atenciones del sistema público de salud por lo que la información específica existe,  pero aún no ha sido puesta a disposición pública. A pesar de que algunos estudios han estimado la situación  de estos pueblos  frente al COVID‐19 a partir de  la  situación de  las comunas con alta  concentración de  población según datos censales (Observatorio Ciudadano, 2020),  los microdatos son fundamentales para  poder actuar de forma informada y generar planes de acción para estos grupos específicos.    Respecto a la situación de los afrodescendientes en la región se ha establecido que “al 9 de abril  de 2020 los afrodescendientes representaban el 45,2% de las muertes por COVID‐19 del Brasil, pese a  representar solo el 37,4% de  las hospitalizaciones”  (CEPAL, 2020b). Evidencias de otras regiones del  mundo evidencian también  la vulnerabilidad de esta población. Según un análisis del Centro para el  Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, las tasas de mortalidad por COVID‐19,  en  la ciudad de Nueva York, son significativamente más altas en personas afroamericanas y  latinas.  Adicionalmente se ha evidenciado una sobrerrepresentación de hospitalizados de origen afroamericano  (CDC, 2020). Esto se puede explicar por sus determinantes sociales en salud como son las condiciones    45   https://es.mongabay.com/2020/05/covid‐19‐en‐amazonas‐pueblos‐indigenas‐colombia/  46   https://es.mongabay.com/2020/05/peru‐indigenas‐tikuna‐loreto‐triple‐frontera‐covid‐19‐2/  47   https://es.mongabay.com/2020/04/covid‐19‐brasil‐indigenas‐amazonia/  48       https://www.dw.com/es/vemos‐c%C3%B3mo‐mueren‐nuestros‐viejos‐el‐coronavirus‐golpea‐el‐interior‐del‐amazonas/a53690449?maca=spa‐NL‐Coronavirus  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  57    de  vida,  laborales  y  el  acceso  a  centros médicos.  Específicamente,  la  segregación  residencial,  la  densidad poblacional de los barrios en los que habitan, los hogares hacinados o multigeneracionales y  la distancia con los centros médicos pueden incidir en su exposición al COVID‐19. Adicionalmente, un  mayor porcentaje de afroamericanos y latinos trabajan en áreas de servicio que pueden ser esenciales  continuando sus  labores y exposición durante  la pandemia. Si a esto  le sumamos un menor acceso a  licencias médicas  remuneradas  ellos  se  ven  en  la  necesidad  de  “seguir  trabajando  incluso  si  están  enfermos, por cualquier causa” (CDC, 2020).    D.  Personas privadas de libertad  “Si alguien quisiera propagar el  coronavirus a propósito, encerraría a muchas personas en espacios  hacinados e insalubres, con escasa ventilación, acceso esporádico al agua, atención médica deficiente y  muy pocas pruebas para detectar  infectados. Es decir, diseñaría una cárcel  típica  latinoamericana o  caribeña”  (Vivanco  Muñoz Acebes, 2020). Esta opinión, de dos  representantes de Human Rights  Watch, deja al descubierto la relación entre las condiciones de vida de los reclusos en nuestra región y  la  crisis  sanitaria  provocada  por  el COVID‐19. Cuando  la  pandemia  estalló  con  fuerza  una  serie  de  motines se sucedieron en cárceles de muchos países cuya consigna era el reclamo de medidas concretas  para la protección de las personas privadas de libertad49.   La vulnerabilidad de esta población está inicialmente determinada, al igual que los grupos que  hemos visto anteriormente, por la invisibilidad de su situación en la pandemia. Chile es uno de los pocos  países de la región que publican un monitoreo del COVID‐19 en los centros de reclusión como podemos  ver en el cuadro 19.  Cuadro 19  Muertes, contagios y recuperados entre las personas privadas de libertad y los funcionarios de los recintos de  reclusión en Chile, al 15 de junio de 2020  (número de personas)  Personas privadas de libertad Funcionarios Total Contagios 551 668 1 219 Recuperados (as) 369 98 467 Fallecidos (as) 3 1 4 Fuente Gendarmería de Chile.    El monitoreo debe ir de la mano con acciones decididas que busquen evitar los brotes infecciosos  en estos centros cerrados. Sin embargo,  las condiciones de hacinamiento de muchas cárceles en  la  región dificultan cualquier intento de gestión sanitaria. En el cuadro 19 podemos apreciar los niveles de  hacinamiento y las poblaciones totales de estos centros en los países de la región. La situación es de un  hacinamiento generalizado, con sólo nueve países de la región que tienen una tasa de ocupación por  debajo del 100%. Los países que presentan hacinamientos más elevados tendrán muchas dificultades  para tomar medidas que busquen proteger del contagio tanto a personas privadas de libertad como a  funcionarios. Sin embargo, hay estrategias internacionales que se pueden adaptar a la realidad regional.  Por ejemplo, Bélgica, que presenta una  tasa de hacinamiento de un  121%, adoptó  la estrategia de  designar centros de reclusión de referencia para las personas privadas de libertad que dieran positivo en  los tests. Los centros designados para cumplir esta función contaban con una  infraestructura médica    49 Ver los casos de Perú o Colombia.  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  58    que serviría para prestar controles y atenciones primarias de salud a las personas contagiadas en caso  de necesitarlo50.   Cuadro 20  Tasas de ocupación y total de personas privadas de libertad en países de América Latina y El Caribe.  (Número de personas)  País Tasa de ocupación Total de personas privadas de libertad Haiti 454,4 10 905 Guatemala 372 26 160 Bolivia 363,9 19 161 Peru 241,3 96 870 Granada 233,8 463 El Salvador 215,2 38 114 Honduras 204 21 629 Antigua y Barbuda 191,3 287 República Dominicana 183,2 26 782 Bahamas 177,8 1 778 Nicaragua 177,6 20 918 Brasil 167,7 773 151 Venezuela 153,9 57 096 St. Kitts y Nevis 144 220 Paraguay 143,1 16 804 Colombia 139,5 112 864 Guyana 137,5 2 069 Ecuador 133,2 39 251 Costa Rica 129,1 19 226 Panama 122,2 17 899 Argentina 122,1 103 209 Santa Lucia 105,4 503 Chile 100,4 38 657 Uruguay 99,3 11 755 México 90,1 198 384 Jamaica 88,8 3 866 Belice 87,3 1 297 Trinidad y Tobago 81,8 3 999 San Vincente y las Granadines 79,8 469 Suriname 75,2 1 000 Dominica 73 194 Barbados 70,7 874 Cuba s/i 57 337 Fuente: Elaboración propia en base a datos, actualizados en noviembre de 2018, de World Prison Brief.    En nuestra región también se han implementado estrategias para contener el virus y proteger a  la población carcelaria. En Perú, se han habilitado sectores de aislamiento dentro de algunos centros de  reclusión.  Chile,  Colombia  y Nicaragua  anunciaron  la  ampliación  de  los  arrestos  domiciliarios,  con  prioridad  para  los  adultos  mayores,  las  mujeres  embarazadas  y  las  personas  con  afecciones  subyacentes. Brasil ya ha comenzado a poner a los prisioneros de más de 60 años en arresto domiciliario  y Perú que planeaba dar una amnistía a las personas privadas de libertad vulnerables51.    50   https://www.lavenir.net/cnt/dmf20200423_01469194/la‐prison‐de‐lantin‐sera‐la‐prison‐covid‐19‐de‐reference‐en‐wallonie  51   https://www.bbc.com/news/world‐latin‐america‐52386404?intlink_from_url=https://www.bbc.com/news/world/  latin_americalink_location=live‐reporting‐story  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  59    VII. Reflexiones finales  El avance de  la pandemia del  coronavirus ha  impactado en múltiples dimensiones a  las  sociedades  latinoamericanas y del Caribe. Los primeros impactos fueron sentidos por las personas en la restricción  de  las posibilidades de  interactuar con otros, de  ir normalmente a trabajar o a estudiar y de circular  libremente por  las ciudades. A pesar de  los matices en  los enfoques de  los países,  todos adoptaron  medidas sociosanitarias para contener el avance del COVID‐19 y para mitigar sus efectos nocivos en la  salud de las personas. Las respuestas a este primer impacto sociosanitario son las que hemos abordado  a lo largo de este informe.   Considerando los impactos económicos y sociales de las medidas sociosanitarias, las estrategias  de  los países deben ser diseñadas de  forma  intersectorial atendiendo a este encadenamiento de  los  efectos  de  la  pandemia.  Los  grandes  desafíos  actuales  pasan  por  la  coordinación  de  los  distintos  ámbitos  de  acción  pública,  el  logro  de  consensos  nacionales  y  de  una  gobernanza  en  tiempos  de  pandemia que legitime y permita la implementación efectiva de las estrategias que han probado tener  éxito y, finalmente, el desarrollo de respuestas innovadoras sumando activamente a los expertos y al  mundo de la ciencia local y regional.   A  lo  largo de este  informe hemos  relevado  ciertas  ideas  fuerza y algunas  reflexiones para el  debate. En primer lugar, las políticas de diagnósticos son importantes para apreciar la real magnitud de  la  pandemia  y,  en  consecuencia,  poder  contener  de  forma  efectiva  y  mitigar  en  los  sectores  o  poblaciones  que  se  vean  más  afectados.  En  los  escenarios  de  desconfinamiento  progresivo  los  diagnósticos se deben sostener para focalizar los esfuerzos y evitar nuevos brotes infecciosos. Las tasas  de diagnóstico pueden ser ampliadas mediante la técnica de tests agrupados en población asintomática  ahorrando  recursos y  tiempo de procesamiento de muestras. Las políticas de diagnósticos que van  acompañadas  por  el  seguimiento  de  los  casos  positivos  y  la  identificación  de  sus  contactos  han  mostrado en el mundo ser especialmente eficaces en la contención del virus.   En esta labor las tecnologías de la cuarta revolución industrial pueden representar un apoyo de  vital  importancia,  especialmente  ante  brotes  infecciosos  masivos  que  requieren  de  una  eficiente  integración de la información desde el diagnóstico hasta la notificación de contactos. Si bien las apps  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  60    móviles han presentado interesantes usos respecto a la trazabilidad de casos y la generación de mapas  de  riesgo de contagio en otros países, su diseño en nuestra  región ha estado más bien enfocado al  autodiagnóstico y a la difusión de comunicados oficiales y de las medidas de prevención del contagio.  No hay evidencia disponible que indique que la función de autodiagnóstico de estas apps desencadene  procesos de trazabilidad coordinada desde las autoridades sanitarias.   De acuerdo a lo que hemos comentado en este informe, sin una vacuna o tratamiento efectivo  contra en COVID‐19 las medidas para su contención y las medidas de mitigación de sus impactos han  estado al centro de las estrategias en todo el mundo. Una política decidida de contención y mitigación  podrá  reducir  la  saturación  de  los  sistemas  de  salud  y mantener  bajas  tasas  de mortalidad.  Las  estrategias de refuerzo de los sistemas de salud sólo tienen sentido en el marco de un fuerte plan de  contención y mitigación, ya que no hay sistema de salud que pueda absorber la presión asistencial que  genera el COVID‐19 sin presentar déficit de camas o de insumos para los tratamientos y sin poner en  riesgo la salud de sus funcionarios. La implementación de este tipo de medidas requiere a la vez de las  mayores  evidencias  científicas  e  información  actualizada  ya que  su  implementación  acarrea  costos  económicos y sociales importantes. Si el valor de cuidar la vida de las personas va a conducir la política  de los países esto debe hacerse bajo el prisma de los impactos multidimensionales del COVID‐19, para  que salvar una vida hoy no implique poner en grave riesgo otra vida mañana.   Si bien se ha evidenciado una asociación entre la severidad de las medidas contención‐mitigación  y la reducción de los desplazamientos efectivos de las personas esto, hasta mediados de junio, no ha  sido suficiente para “aplanar las curvas” de contagios y de mortalidad. Los países que, según las cifras  conocidas a la fecha de este documento, han logrado “aplanar la curva” deben seguir siendo estudiados  para consolidar el conocimiento de  las estrategias que  funcionan y que puedan ser  replicadas en el  futuro. Por el momento sabemos que, en cuanto a la severidad de las medidas, hay distintos caminos  en  la  región  que  han  llevado  a  los mismos  resultados. Uno  con  severas medidas  de  contención  y  mitigación, como se ha visto en El Salvador y Paraguay y otro, de medidas más suaves, en Uruguay y  Costa  Rica.  Cuba  representa  una  tercera  posibilidad,  entre  ambos  extremos.  Lo  cierto  es  que  las  medidas implementadas en estos países les ha permitido contener la incidencia del virus y las tasas de  mortalidad al 5 de junio. “Aplanar la curva” en los países que presentan incidencias elevadas en la región  requerirá de importantes esfuerzos intersectoriales adicionales.   En algunos países europeos de alta población y alta incidencia COVID‐19, se ha evidenciado que las  cuarentenas obligatorias de gran escala lograron disminuir la mortalidad, bajar la circulación del virus y  posibilitar el inicio de los desconfinamientos. Sin embargo, esos países, cuentan con sistemas de seguridad  social más amplios lo que les permite soportar de mejor forma los efectos sociales y económicos asociados  a los confinamientos estrictos. En nuestra región, en cambio, ante la fragilidad de la protección social las  políticas sanitarias de confinamiento deben ir de la mano con políticas de protección social para garantizar  los ingresos (ingreso básico de emergencia e ingreso básico universal en la etapa de reactivación) y acceso  a alimentos lo que apoyaría el cumplimiento de los confinamientos (CEPAL, 2020b).          Las respuestas en materia de refuerzo y de re‐organización de los servicios de salud debe ser ágil  aumentando  los  espacios  para  tratar  y  aislar  a  los  pacientes  contagiados,  las  camas  de  cuidados  intensivos y los ventiladores mecánicos, que han sido los insumos esenciales para el tratamiento de los  casos severos. Como hemos señalado, la infraestructura e insumos para tratar la enfermedad no sirven  de nada sin un personal de salud capacitado y con condiciones seguras para realizar su trabajo. Es desde  este principio general que  los países podrán sostener en el tiempo sus estrategias de aumento de  la  dotación o de reasignación en función de la sobredemanda en sectores geográficos específicos.   El monitoreo constante de la presión asistencial requiere de sistemas de información robustos y  actualizados.  Los  sistemas  de  información  hospitalaria  que  se  apoyan  en  una  burocracia  clásica  requerirán de un refuerzo importante de recursos y de personal para poder lograr registrar, centralizar  CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  61    y difundir la información crítica que permita la gestión de los diagnósticos, su trazabilidad de los casos  positivos,  la gestión de  la  infraestructura de salud,  las camas o  insumos críticos, etc. Por su parte  los  sistemas  informatizados, basados en  registros electrónicos y en  la explotación de grandes bases de  datos integrados, permiten ganar tiempo frente a la pandemia, a condición de que sean adaptados a las  necesidades más apremiantes de los escenarios locales, de que se refuerce la capacitación y los recursos  de quienes registran la información y, finalmente, de que esta información sea puesta a disposición de  forma desagregada  tanto para el nivel central como para  los equipos de salud de primera  línea que  deben tomar decisiones críticas con un margen limitado de tiempo. Si los países van a apostar por la  cibersalud o telesalud se debe poner especial énfasis en la protección de la información sensible de las  personas evitando exponerlas a situaciones de discriminación. Adicionalmente, la necesidad o tentación  de una rápida implementación de sistemas basados en tecnologías de última generación, muchas veces  no va aparejada con una real modernización de la cadena de procesos de gestión pública.   Si se quiere seguir avanzando en la línea de la cibersalud, aprovechando sus potencialidades para  enfrentar  las  futuras emergencias  sanitarias,  los diseños  tecnológicos deben estar pensados para  la  realidad  local. Esto se enmarca en  las políticas de  fomento de  la  innovación y desarrollo en nuestra  región. La actual pandemia ha evidenciado que no sólo es necesaria una  infraestructura tecnológica  adecuada, para  incluirla en  la política de  lucha contra el COVID‐19, sino también un cierto grado de  autonomía en su desarrollo y gestión. Esto permitiría considerar, desde el diseño de las herramientas  tecnológicas, tanto la cultura de gestión pública local como la cultura de uso de las plataformas digitales,  incrementando la eficacia de estas herramientas en la respuesta en la pandemia y en la gestión pública  de salud.  Las  respuestas  efectivas  a  la  pandemia pasan  también  por  la  temprana  identificación de  los  grupos más vulnerables y la definición de acciones para mitigar los efectos multidimensionales que el  COVID‐19 tiene en ellos. Si los adultos mayores están, biológicamente predispuestos a presentar tasas  de mortalidad más elevadas, en nuestra  región están expuestos también a un gran deterioro de sus  condiciones  de  vida  por  las  limitaciones  de  los  de  sistemas  de  seguridad  social  y  su  condición  socioeconómica. Los adultos mayores en  situación de abandono, o con escasas  redes  familiares,  se  verán mayormente expuestos a escenarios de riesgo para su salud al tener las condiciones efectivas para  realizar cuarentenas preventivas como ha sido  instruido en muchos países de  la región. A su vez,  las  residencias de adultos mayores deben ser consideradas como lugares de alto riesgo ante el COVID‐19,  siendo monitoreados constantemente y teniendo prioridad, tanto en el acceso a diagnósticos, como en  el acceso a camas hospitalarias en centros de salud cercanos de ser necesario.   Por su parte, si bien se evidencia una masculinización de la mortalidad por COVID‐19, la política  intersectorial debe tomar medidas para que  la crisis desencadenada por  la pandemia no traiga como  consecuencia una profundización de las inequidades de género en cuanto a la pérdida de empleos por  parte de  las mujeres y a  la feminización de  los cuidados. Respecto a  las afrodescendientes y pueblos  indígenas es necesario reforzar la investigación sobre el impacto que la pandemia está produciendo y  puede  producir  hacia  adelante.  La  situación  de muchas  comunidades  indígenas  es  especialmente  delicada en sectores geográficos donde el acceso a diagnósticos y camas de cuidados intensivos es muy  limitado. Finalmente, urge tomar medidas para paliar las condiciones de hacinamiento de las personas  privadas de libertad cuyas condiciones de vida los dejan en riesgo extremo de contagio si no se hace un  fuerte trabajo de contención del virus. Se deben fijar estrategias de mediano y largo plazo disminuir el  hacinamiento y, en el corto plazo, disminuir la población carcelaria a través de penas alternativas. Los  países  de  la  región  deben  desagregar  sus  estadísticas,  y  hacer  público  el  acceso  a  los microdatos,  permitiendo así un monitoreo mucho más eficiente de la situación de estos grupos, dándole una mayor  visibilidad a sus riesgos, ante la opinión pública y en la agenda política. CEPAL ‐ Serie Políticas Sociales N° 234  Intervenciones sociosanitarias y uso de tecnologías...  63    Bibliografía  Banholzer, N., van Weenen, E., Kratzwald, B., Seeliger, A., Tschernutter, D., Bottrighi, P., … Feuerriegel, S.  (2020).  Impact of non‐pharmaceutical  interventions on documented cases of COVID‐19. medRxiv,  2020.04.16.20062141. https://doi.org/10.1101/2020.04.16.20062141  BBC. (2020). Coronavirus: Hospitals in Brazil’s São Paulo “near collapse”. Recuperado 14 de junio de 2020, de  https://www.bbc.com/news/world‐latin‐america‐52701524  Becker, A. (2020). “App” alemana Corona Warn: ¿cuándo vendrá la aplicación europea? Recuperado 20 de  junio de 2020, de https://www.dw.com/es/app‐alemana‐corona‐warn‐cuándo‐vendrá‐la‐aplicación‐ europea/a‐53848516?maca=spa‐NL‐Coronavirus  BID.  (2020).  Del  confinamiento  a  la  reapertura:  Consideraciones  estratégicas  para  el  reinicio  de  las  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coronavirus (COVID‐19) en América Latina y el Caribe, Sebastián Moller (LC/TS.2020/87), 2020.  233  Revolución tecnológica e  inclusión social. Reflexiones sobre desafíos y oportunidades para  la política social en  América Latina, Rodrigo Martínez, Amalia Palma y Adriana Velásquez (LC/TS.2020/88), 2020.  232.  Protección social y migración: el desafío de la inclusión sin racismo ni xenofobia, Marta Rangel (LC/TS.2019/127), 2019.  231.  Migración Internacional e inclusión en América Latina: Análisis en los países de destino mediante encuestas de  hogares, Ignacio Carrasco y José Ignacio Suárez (LC/TS.2018/57), 2018.  230.  Estudio sobre el mejoramiento de la educación secundaria en la República Dominicana, Paulina Araneda, César  Leyton y Catalina Bobadilla (LC/TS.2018/36), 2018.  229.  Reformas del sistema de pensiones en Chile (1952‐2008), Luis Hernán Vargas (LC/TS.2018/5), 2018.  228.   El mundo del trabajo: cambios y desafíos de inclusión, Marta Novick (LC/TS.2018/2), 2018.  227.   La educación técnica en el Ecuador: el perfil de sus usuarios e impacto en inclusión laboral y productiva, Andrés  Tomaselli (LC/TS.2018/1), 2018.  226.   Confronting  inequality: social protection for families and early childhood through monetary transfers and care  worldwide, Fernando Filgueira, Cecilia Rossel, (LC/TS.2017/139), 2017.  225.   Pension and income transfers for old age: inter‐ and intra‐generational distribution in comparative perspective,  Fernando Filgueira, Pilar Manzi, (LC/TS.2017/62), 2017.  224.   Programas de transferencias condicionadas en América Latina y el Caribe: Tendencias de cobertura e inversión,  Simone Cecchini, Bernardo Atuesta, (LC/TS.2017/40), 2017.        POLÍTICAS SOCIALES Números publicados: 234 Intervenciones sociosanitarias y uso de las tecnologías de la industria 4.0 para enfrentar la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en América Latina y el Caribe Sebastián Moller 233 Revolución tecnológica e inclusión social Reflexiones sobre desafíos y oportunidades para la política social en América Latina Rodrigo Martínez Amalia Palma Adriana Velásquez 232 Protección social y migración El desafío de la inclusión sin racismo ni xenofobia Marta Rangel 231 Migración internacional e inclusión en América Latina Análisis en países de destino mediante encuestas de hogares Ignacio Carrasco José Ignacio Suárez LC/TS.2020/87