1995 es Corden, W. Max Corden, W. Max Una zona de libre comercio en el Hemisferio Occidental: posibles implicancias para América Latina En: La liberalización del comercio en el Hemisferio Occidental - Washington, DC : BID/CEPAL, 1995 - p. 13-40 2014-01-02T14:51:16Z hdl:11362/1594 S e c c ió n d e O b r a s d e E c o n o m ía C o n t e m p o r á n e a ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LOS CASOS DE ESTADOS UNIDOS - CANADÁ ARGENTINA - CHILE - COLOMBIA VOLUMEN I Prim era ed ición , C hile , 2000 Título original: Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos de Estados Unidos - Canadá - Argentina - Chile - Colombia © Comisión Económica para América Latina y el Caribre (c e p a l ) Naciones Unidas © Fondo de Cultura Económica Av. Picacho Ajusco 227; Colonia Bosques del Pedregal; 14200 México, D.F. © Fondo de Cultura Económica Chile S.A. Paseo Bulnes 152, Santiago, Chile Registro de propiedad intelectual N 114.526 1.5.B.N.: 956-289-017-1 (Volumen I) 1.5.B.N.: 956-289-016-5 (Obra completa) Ilustración de la portada: Juan Cristian Peña Camarda Composición y diagramación: Gloria Barrios Impreso en Salesianos S.A. Impreso en Chile D a n ie l T i t l lm a n / A n d k a s U t h o f f C o m pila d o r es ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LOS CASOS DE ESTADOS UNIDOS - CANADÁ ARGENTINA - CHILE - COLOMBIA V o l u m e n I FONDO DE CULTURA ECONÓMICA MÉXICO - ARGENTINA - BRASIL - COLOMBIA - CHILE - ESPAÑA ESTADOS UNIDOS DF. AMÉRICA - GUATEMALA - PERÚ - VENEZUELA C E P fl L COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (CEPAL) GASTO EN FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA iVJ. Cristina V. de Flood INTRODUCCIÓN Hacia fines de la década anterior, pero más notoriamente durante la presente, la Argentina inicia un proceso de reformas que modifican su ordenamiento institucional y macroeconômico. Estas transformaciones estructurales no difieren de las verificadas en otros países dentro y fuera de la región, y tienen en común el cambio sustantivo en las relaciones público-privadas, la reforma del Estado, la vigencia de las leyes del mercado, y la apertura e integración del país en el mundo. El sector salud se encuentra inserto en este marco y constituye uno de los principales núcleos en los que aún no se ha completado la reforma, pero sí se han diseñado sus principales lincamientos, que son compati­ bles con el contexto general de cambio. Los cambios normativos orien­ tados hacia la reforma, son altamente complejos y conflictivos por la estrecha relación existente entre la seguridad social, la política y los sin­ dicatos. Actualmente adquieren relevancia los estudios que evalúan los efec­ tos de origen externo, como son las crisis de ajuste, la racionalización del Estado y la reorientación de las políticas sociales; y los internos, como las transformaciones y complejización de los sistemas de salud. Acorde con ello, los estudios sobre el gasto y financiamiento del sector, que hasta no hace mucho tiempo no habían tenido difusión en comparación con otras preocupaciones sanitarias, se han convertido en centro de atracción de los ámbitos público y privado. El propósito de este documento es presentar el gasto y finan­ ciamiento del sector salud en la Argentina, tema que resulta oportuno 1 0 5 para discutir los efectos que las distintas reformas financieras han pro­ vocado en nuestros países, y, en base a los mismos, reconocer algunos elementos útiles para el diseño de las políticas públicas y para las deci­ siones de los agentes privados, que faciliten una administración más eficiente de los recursos escasos y el llevar a cabo políticas tendientes a lograr una mayor equidad, en un contexto de viabilidad y sustentabili- dad económica y política. Cabe destacar que la necesidad e importancia de analizar el gasto y financiamiento del sector salud, no guarda relación con los inconve­ nientes metodológicos e informativos que se presentan para trabajar seriamente la cuestión, agravados por la estructura política del país, compuesta por el gobierno nacional, 24 provincias federales (autóno­ mas), y numerosísimos gobiernos locales. Pero, a pesar de ello, la Direc­ ción Nacional de Programación del Gasto Social ( d n p g s ) , dependiente de la Secretaría de Programación Económica (SPE), realiza esta actividad ela­ borando series informativas, suficientemente confiables y comparables entre distintos años, que permanentemente son revisadas y actualizadas. Este informe se inicia con una rápida presentación de conceptos utilizados en la economía de la salud, que se utilizan posteriormente para interpretar nuestra situación. En seguida, se pasa revista a la génesis del sistema, que es donde se originan muchos de los problemas y con­ flictos que hoy poseemos (secciones 2 y 3). Los gastos y el financiamiento del sector salud son analizados en la sección 4, en la que se hace hincapié en los cambios operados en los últimos años, aspectos que se completan en la sección siguiente, en la que se tratan las cuestiones de la eficiencia y equidad de los mismos. En la sección 6 se analizan los gastos y financiamiento por subsectores; es decir, del público: nacional y provincial, y el sistema de obras sociales, y del privado. En la sección 7 se presentan los lineamientos de la reforma del sistema, y en la última sección las conclusiones finales. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES Los gastos públicos en los sectores sociales son la expresión financiera de las políticas sociales, y su objetivo es mejorar la asignación de los recur­ sos para que las acciones sean llevadas a cabo con eficacia y eficiencia, 1 0 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DK LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LA REFORMA AL IIN ANCTAMIFNTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 0 7 logrando un mayor grado de equidad en la distribución de ingresos y riqueza entre todos los miembros de la sociedad. Salud y educación son los sectores sociales que demandan mayores recursos del Estado, independientemente de las valoraciones o preferen­ cias de los individuos. Por ello, los servicios mencionados pueden ser calificados como bienes tutelares o meritorios, lo que implica que los me­ canismos del mercado no aseguran la provisión ni el consumo, por lo que los poderes públicos los tienen que promover y financiar su provi­ sión imponiendo sus preferencias, dejando de lado la soberanía del consumidor. Conviene aclarar que un bien tutelar o meritorio no es sinónimo de bien público va que, desde la óptica de la clasificación económica, este es considerado público cuando no reúne las condiciones de rivalidad ni de exclusión. La primera condición significa que el con­ sumo de un individuo no modifica la cantidad disponible para los demás (por lo que la alteración de la oferta es irrelevante), y la segunda esta­ blece la imposibilidad de excluir a algún individuo del consumo del bien, es decir, la universalidad absoluta de la oferta. Los servicios de salud pueden clasificarse en dos grandes grupos: de prevención y de medicina curativa. Los de prevención cumplen con las condiciones establecidas para los bienes públicos (educación para la salud, campañas de prevención del alcoholismo, tabaquismo, etc.), y para los bienes con externalidades (inmunizaciones, lucha contra enfermedades infecciosas, etc.) lo que significa que la utilización de ellos por un indi­ viduo afecta a los demás miembros de la sociedad. La provisión pública de estos servicios — financiada en forma coerci­ tiva a través de los impuestos— responde a la necesidad de neutralizar la conducta de los individuos que, al saber que no pueden ser excluidos del consumo y al desconocer que su uso afecte positiva o negativamente a los demás, se negarían a pagar. En tal caso el mercado no asignaría eficientemente los recursos, ya que no ofrecería los niveles deseados o considerados necesarios. De hecho, en la mayoría de los países el acceso a la asistencia sanitaria básica se considera como un derecho humano y es una de las funciones del gobierno. Si bien existen sobrados argumentos que justifican los gastos públi­ cos, debe tenerse en cuenta que ello implica costos con efectos sobre la macroeconomia. Dichos gastos constituyen una variable clave en el caso de existir ineficiencias, porque se podrían provocar disminuciones de recursos asignados a actividades más productivas, o efectos indeseados debido a distorsiones en el financiamiento. 1 0 8 ENSAYOS SOBRE El. FINANCIAMIENTO DF. LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Al revés de los casos de intervención pública la recuperación de la salud es un bien privado, y tiene por lo tanto un precio en el mercado. Existe una relación virtuosa en el tiempo entre los cuidados de preven­ ción y la cura de la enfermedad, donde los beneficios de invertir en los primeros no son inmediatos ni claros, y las actitudes individuales difieren en cuanto a la percepción de la enfermedad, apareciendo un elemento de suboptimización en el consumo, por efecto de no haber utilizado una eficaz estrategia preventiva. La atención m édica p erson alizad a, com o las co n su ltas, las internaciones y los medicamentos no cumplen con las condiciones esta­ blecidas para constituir bienes públicos, sino que se fundamentan econó­ micamente en la necesidad de neutralizar las imperfecciones del merca­ do de la salud, las que pueden sintetizarse en: a) la asimetría en la información entre consumidores (pacientes) y productores (médicos); b) la incertidumbre respecto a ia probabilidad de enfermar, el resultado de los tratamientos médicos y las necesidades futuras, y c) las externali- dades positivas y negativas, concentración de consumidores y de pro­ ductores y barreras para la entrada de los oferentes en el sistema. A partir del reconocimiento de la existencia de las características mencionadas, se acepta que los mecanismos propios del mercado no logran una óptima asignación de los recursos productivos. El factor de incertidumbre impi­ de que los demandantes y los oferentes puedan reconocer las funciones que maximizan sus beneficios, y determinar así el nivel de precios que garantice una asignación óptima. La incertidumbre y el alto costo de los servicios médicos lleva a los individuos a contratar seguros de salud, los que a su vez crean mayores imperfecciones en el mercado. Puede producirse el azar moral o fenóme­ no del tercer pagador, que se traduce en la falta de incentivos de los consumidores para comparar precios o utilizar racionalmente los servi­ cios cubiertos por los seguros, provocando sobreconsumos. Ello, debido a que las decisiones están en manos del médico que atiende al paciente, y los pagos — totales o parciales— , a cargo del seguro. Por otra parte, debemos señalar que en el mercado de seguros existen dos tipos de fallas que son: la selección adversa p o r parte de los asegurados, que depende de sus propios conocimientos sobre su estado de salud, y la selección de riesgo por parte de las aseguradoras, que suelen emplear mecanismos para excluir a las personas que demanden gastos excesivos. LA REFORMA AL I INANCIAMIFMTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 109 Por lo tanto, en el ámbito de la salud, los mecanismos de mercado encuentran dificultades para actuar como instrumentos de regulación de la actividad económica y el Estado debe intervenir para permitir su mejor funcionamiento, junto con ejercer la medicina preventiva, desarrollar e incentivar la competencia entre los proveedores, regular y fiscalizar las prácticas restrictivas. I. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Para comprender la actual situación del sistema de salud argentino, es imprescindible remontarse a sus antecedentes históricos, contexto en el que se originó gran parte de la problemática del presente. En la Argentina, hasta los años 40, el sistema de salud era relativa­ mente simple y se estratificaba por subsistemas de acuerdo a la pobla­ ción que atendiese. Así, las clases medias y altas recurrían a la medicina privada que financiaban directamente. Los trabajadores inmigrantes y sus familias acudían a las mutuales y asociaciones de socorros mutuos, de acuerdo a su país de origen; mientras que los hospitales financiados y administrados por el Estado nacional o por la Sociedad de Beneficencia (s b ) se dedicaban a los grupos más débiles (Ministerio de Salud y Acción Social, 1985). La sb era una institución privada sin fines de lucro, vincu­ lada con las clases más altas, que participaban — y financiaban en parte— estas actividades por razones de altruismo. Con el advenimiento del peronismo (1946), se iniciaron importantes transformaciones en dos planos diferenciados: el de la atención pública y el de la seguridad social. Respecto al primero, realmente se privilegió dicha atención, implementando ideas innovadoras con respecto a la concepción del hospital como centro de salud, integrando acciones pre­ ventivas y curativas que se complementaron con crecientes inversiones en infraestructura hospitalaria y equipamiento a lo largo de todo el país, y organizando la regionalización sanitaria. La SB fue separada de sus actividades y reemplazada por la Fundación Eva Perón. Asimismo se creó la Escuela Superior Técnica, antecesora de la Escuela de Salud Pública (1962), que impulsó la formación de profesionales con nuevas concepciones (Hach, 1990). Estas acciones culminaron con la creación del Ministerio de Salud — hasta entonces sólo existía el Departamento de Higiene del Ministerio de Interior— , pero que terminó burocratizado. La 1 1 0 ENSAYOS SOBRE El. FINANCIAMIENTO DE l.A SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD expansión cuantitativa señalada, si bien muy valorable, se hizo en con­ diciones de baja capacidad técnica y organizativa, en muchos casos mezclada con política partidista. En el plano de la organización laboral, en dicho período adquirió auge la formación de los sindicatos, los que también se insertaron en el gobierno. A partir de ellos se crearon organizaciones encargadas de aten­ der la salud de sus afiliados y sus familias, totalmente desvinculadas de la salud pública promovida por el mismo gobierno. Al generarse estas instituciones como obras sociales de los sindicatos, cada una de ellas funcionaba autónomamente Con grandes diferencias de poder económico y alta heterogeneidad. Esta fue la génesis del sistema de las obras socia­ les (OS), que nacidas de los sindicatos han determinado, desde esa fecha, que el sistem a s e v ea en vu elto en con flictos políticos. A partir de entonces se delinearon dos ejes independientes, uno público orientado a diseminar la atención médica en todo el país, aun con fuertes ineficiencias, y otro, enquistado en los sindicatos y adminis­ trado por ellos, donde las prestaciones de salud no se diferencian de otras acciones vinculadas con la actividad gremial. Tiempo después hubo intentos de integrar ambos sectores, pero muchos de los logros alcanza­ dos por la salud pública se diluyeron y las dirigencias gremiales conti­ nuaron manteniendo la administración de las incipientes OS. En el plano de la seguridad social, en el año 1970 se reglamentó y legalizó la situación que de hecho existía desde tiempo atrás, conva­ lidando a las os, y estableciendo la obligatoriedad de afiliación para todos los trabajadores dependientes. El sistema se universalizo, se consolidó y aumentó exponencialmente su cobertura. El financiamiento se radicó en los aportes de los trabajadores y las contribuciones patronales, quedando la administración en manos de las dirigencias sindicales. I.as prestacio­ nes del sistema quedaron vinculadas con el sector privado y fueron pocas las OS que se convirtieron en sus propios ejecutores. Se estableció un fondo de redistribución manejado por el Instituto Nacional de Obras Sociales ( in o s ) , antecesor de la Administración Nacional del Seguro de Salud ( a n s s a l ) , destinado a equiparar las OS de menores ingresos con las de mayores. El sistema creado tuvo débil control público y ninguna in­ tervención de los empleadores. En general, los marcos legales referidos al funcionamiento de las OS dependieron más de los cambios políticos que afectaban las reglamenta­ ciones laborales que de la propia regulación del sistema. La dependencia LA REFORMA Al FINANCIAMIENTO DE LA SAI.UD EN ARGENTINA 1 1 1 de las OS del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y no del Minis­ terio de Salud y Acción Social, fue un indicador de que los intereses sectoriales se sobreponían a los objetivos de brindar cobertura de salud a la población. Los problemas de inequidad entre beneficiarios de las OS (especial­ mente en comparación con las instituciones mixtas — bancarias, seguros, y otras— , que percibían, además de los aportes y contribuciones, ingre­ sos adicionales de los empleadores), la heterogeneidad prestacional, las diferencias en las coberturas médicas, el no funcionamiento del fondo de redistribución, la falta de programación y normativas, y de un elemental registro contable y financiero, fueron la constante en toda la vida de la seguridad social. Los distintos marcos jurídicos del sistema nacional integrado de salud, de 1973, del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJI’J de la ley de obras sociales de 1980, y de la ley del sistema nacional del seguro de salud, de 1989, si bien modificaron nor­ mas que regulaban el sistema, en la práctica mantuvieron la organización inalterada, salvo en el crecimiento de los aportes y contribuciones que fueron determinados en cada oportunidad. Se demostró nuevamente que siempre se priorizarou las cuestiones de financiamiento que se vinculaban direc­ tamente con los sindicatos más que las relacionadas con la propia regulación del sistema. La incorporación del sistema del tercer pagador, llevó a la apari­ ción de los colegios de profesionales y cámaras empresariales de clínicas y sanatorios, que negocian precios y condiciones de acreditación, confor­ mando grupos de oligopolios por el lado de la oferta de servicios que se enfrentan con el oligopsonio por el lado de la demanda (Katz y Muñoz, 1988). En el plano de la salud pública, luego de la primera administración peronista (1955) comenzó un desfinanciamiento importante, que originó falta de mantenimiento hospitalario y reducción de su productividad. Simultáneamente, se inició la transferencia de los servicios a las provin­ cias, que demoró cuatro décadas en consolidarse. A fines de los años setenta, se retomó y profundizó la formación de los recursos humanos y se fortalecieron las delegaciones sanitarias federales. Durante largos períodos, la calidad de la atención de la salud pública fue en promedio superior a la del sector privado, especialmente en lo concerniente a quemados, pediatría, cirugía pediátrica, neurocirugía e inmunología. En 1 1 2 e n s a y o s s o b r e e l f in a n c ia m ie n t o d e l a s e g u r id a d s o c ia l e n s a l u d las cap ita les de provincia y en la m ayoría de las grandes ciudades estos establecimientos constituían la mejor alternativa. Aún hoy, es en estos establecimientos donde se cumple la función de docencia y en este as­ pecto son respetados por la comunidad. Asimismo, es allí donde se atien­ de a los enferm os crónicos — que son separados de los restantes subsistemas por poco rentables— y donde se realizan las prácticas com­ plejas no cubiertas por los seguros. Uno de los principales problemas para llevar adelante programas integrales y coordinados se deriva de la constitución política del país, conforme a la cual cada provincia es autónoma y es el lugar donde se ejecutan la casi totalidad de las acciones (los hospitales son provinciales y municipales); el gobierno nacional sólo tiene incumbencia sobre las políticas generales del sector y los programas de fiscalización y control de medicamentos y otros. Las relaciones entre estas jurisdicciones se canalizan a través del Consejo Federal de Salud, pero su eficacia no es la esperada. Con anterioridad al desarrollo del sistema de seguridad social, el sector privado sufría el encarecimiento acelerado de los costos y comen­ zaba a marginar de hecho a crecientes estratos sociales de la utilización de estos servicios, lo que sumado a la presión generada por la gran cantidad de médicos estaba llevando al sector a una seria crisis; esta fue atenuada por el sostenido crecimiento de las os, que se desarrolló a través de los proveedores privados y no de los públicos (Ministerio de Salud y Acción Social, 1985). La normativa de las os explícitamente desalentó la creación de la capacidad instalada propia en favor de la utilización de la pública, dirigiendo la contratación de las prestaciones hacia el sector privado, que creció financiado por este sistema. En síntesis, llegamos a casi a fines de siglo con un sistema de salud no integrado, conformado por tres subsectores: el público, la seguridad social (obras sociales), y el privado, definidos por su organización, finan­ ciamiento, coberturas y beneficiarios, los que interactúan con distinta intensidad, resultando las vinculaciones más fuertes las existentes entre la seguridad social y el subsector privado. El papel que cumple la ins­ titución de la seguridad social es el que principalmente moviliza el sis­ tema en su conjunto, ya que de ella depende el funcionamiento de gran parte de los agentes privados, y últimamente de los hospitales públicos como proveedores de los beneficiarios del in s s jp . LA REFORMA Al E1NANC1 AMIENTO DE l.A SALUD EN ARGENTINA II. EL GASTO Y FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD A . E l g a s t o e n s a l u d El gasto total en salud para 1995 es de aproximadamente 20 500 millones de dólares, equivalente al 7.3% del pib y a 590 dólares por habitante/año. Como porcentaje del Pin, esta medición nos colocaría entre las naciones que asignan una proporción importante de sus recursos a salud, pero, si nos com p aram os por el gasto per cáp ita , nos d iferen ciam o s drásticamente del mundo desarrollado. En efecto, los Estados Unidos, Canadá y Alemania gastaban en 1990 el 12.7%, 9.1% y 8 -8 % del PIB, pero registraban un consumo por habitante de 2 763, 1 945 y 1 511 dólares, respectivamente (Banco Mundial, 1993). El creciente gasto en los últim os 25 años m uestra el cam bio organizacional que se fue operando. Así, el gasto estimado para 1970 era equivalente al 5.2% del P!B, creció al 6.6% en 1986 y se estima en 7.3% para 1995. Dicho crecimiento de algo más de dos puntos en el PIB guarda relación con el aumento de los costos operado mundialmente. En 1970, el gasto directo de las familias tenía una fuerte participa­ ción en el gasto total (55%), mientras la seguridad social y la salud pública registraban el 26% y el 19%, respectivamente. Con la consolida­ ción y expansión de las os, en 1980 la participación del gasto familiar bajó al 34% y consecuentemente subió el de la seguridad social (33%). Ya en 1986, la tendencia comenzó a revertirse con las crisis de las o s , que bajaron al 31% aumentando nuevamente los gastos directos (40%), hasta llegar a la actualidad, con un 44% de participación de las familias y un leve aumento de la correspondiente a las o s (por efecto del INSSJP). La participación de la salud pública muestra una constante pérdida en su participación en los últimos 15 años. 1. La estimación para 1970 v 1980 surge de la información oficial (Ministerio de Salud y Acción Social, 1985) sobre la que realizamos un ajuste del PIB para homogeneizaria con la nueva revisión de Cuentas Nacionales. Advertimos sobre la precariedad de las estima­ ciones del gasto privado, que surgen de las encuestas de gastos e ingresos que se realizaban cada 10 años solamente para el Cran Buenos Aires. 1 1 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 1 EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD Y SU FINANCIAMIENTO (En porcentaje) Años Casto en % del I’IB Público Participación OS en el financiamiento Directo (familias) Total 1970 5.1 19 26 55 100 1980 5.6 33 33 34 100 1986 6.6 29 31 40 100 1995 7.2 23 34 44 ¡00 Fuente: En base a inform ación proporcionada por e l M inisterio de Salud y Acción Social (m sa s) , 1985; Juan Llnch, El gasto público social, vol. 4, Buenos Aires, Instituto Torcuato di Telia/Program a Nacional de Asis­ tencia Técnica para la Alim entación de los Servicios Sociales ( i i d i / p r o n a ia s s ) , 1990; y datos provenientes de la Dirección N acional de Program ación del G asto Social (uNira). Como surge del cuadro, los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su financiamiento nos muestra que la seguridad social y el subsector público no cumplieron el desempeño esperado en la cobertura de la salud, y las familias tuvieron que aumentar sus aportes directos para compensar las carencias en las prestaciones. Como consecuencia, aparece claramente que los aumentos de los gastos son solventados por las fam ilias en un contexto en el que disminuyen las coberturas de las OS, y el subsector público fiscal no sólo reduce sus gastos sino también su actividad de ente regulador y fiscalizador. Debemos resaltar que el hecho de que las familias tengan que pro­ veer mayor financiamiento al sistema provoca fuertes inequidades, por­ que son las familias más pobres las que proporcionalmente destinan una mayor parte de sus ingresos a la salud. Un estudio reciente realizado para algunas localidades, señala que las familias en situación carencial asignan aproximadamente el 12% de sus ingresos a los gastos directos de salud. De ellos, alrededor del 70% lo destinan a la compra de medica­ mentos y a pagos de consultas a médicos y dentistas. Por el contrario, las familias de altos ingresos gastan de su bolsillo en salud alrededor del 6% de sus ingresos (Jorrat, 1994).2 A continuación se presenta el cuadro resumen del gasto en salud para 1995, y luego se analiza cada uno de los componentes. 2. Según la misma fuente, en los cinturones 1 y 2 del Gran Buenos Aires, las familias pobres destinan el 5% de sus ingresos a la compra de medicamentos. I A REFORMA AL ! IXANC lAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 115 C u adro 2 GASTO EN SALUD, AÑO 1995 (Ek millones de pesos) Concepto Montos Porcentaje del PIB Porcentaje del total I. SUBSF.CTOR PÚBLICO 4 654 1.7 22.8 - Gobierno nacional ■ 694 0.2 3.4 • Ministerio do Salud y Acción Social, Ministerio de Educación \ Cultura 504 0.2 2.5 Ministerio de Defensa, \ otros 190 0.1 0.9 - Gobiernos provinciales J 3 531 1.3 17.3 - Gobiernos locales 428 0.1 2.1 II. SUBSECTOR DE SEGURIDAD SOCIAL 6 858 2.4 33.6 Obras sociales de la ANSSAI. v otras 3 056 1.1 15.0 - Programa de asistencia médica integral. PAMI (INSSJP) 2 574 0.9 12.6 - Obras sociales provinciales 1 228 0.4 6.0 III GASTO DIRECTO FAMILIAS f ) 8 888 3.2 43.5 - Cuotas por pre-pagos y planes médicos 2 520 0.9 12.4 - Medicamentos 3 039 1.1 14.9 - Otros 3 329 1.2 16.2 IV. TOTAL 20 399 7.3 100.0 Fuen lo: En base o inform ación proporcionada por la Dirección N acional de Program ación del C asto So- cia) ( d n i x . s ) , Secretaria de Program ación Económica (srt). Tara el calculo del gasto se asignan las transferencias de fondos de la nación a las provincias o a los organism os de la seguridad social en estas últim as jurisdicciones, y se restan del gobierno nacional. Kilo significa que el presupuesto de la nación va a resultar superior a los m ontos señalados en los cuadros que se presentan, y la diferencia va a ser el valor d e las transferencias. b Incluye los program as del M inisterio de Salud y Acción Social y los hospitales-escuela dependientes de las universidades nacionales (M inisterio de Hducación V Cultura), que realizan prestaciones para toda la población. Incluye los hospitales de las Fuer/as Arm adas y de la Policía Federal, que proveen prestaciones lim i­ tadas sólo a sus miembros. Incluye la m unicipalidad d e la Ciudad de Buenos Aires. (*) Estim ación preliminar. 116 ENSAYOS SOBRE EL FíNANCíAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD El subsector público gastó en 1995 4 654 millones de pesos, de los cuales correspondieron 694 millones a la nación, 3 532 millones a las provincias y 428 millones a los municipios. Este subsector, a través de sus ministerios de salud (nacional, provinciales y locales), conduce, regula y reglamenta el funcionamiento del sistema, lleva adelante programas preventivos de educación para la salud, protege a los grupos más débiles con programas focalizados, y fiscaliza y controla medicamentos y ali­ mentos. Pero sus principales acciones —que se llevan a cabo a través de las prov in cias y algunos m u n icip ios—se vinculan con las prestaciones gratuitas a toda la población a través de una red de hospitales públicos y centros de salud. El subsector de la seguridad social (os) gastó casi 7 mil millones de pesos, y está conformado por instituciones de derecho cuasi público que cubren las contingencias de salud y las necesidades de turismo y asisten­ cia social de los trabajadores dependientes y de los jubilados del régimen nacional de previsión social. Las características com u n es d e las OS son: a) la obligatoriedad de pertenencia, b) la cautividad de la población be­ neficiaria, y c) el reducido margen de elección de proveedores. El finan­ ciam iento del seguro se basa en las contribuciones obligatorias de empleadores y empleados, vinculadas con los niveles de ingresos. El gasto directo de las familias comprende los contratos directos entre el paciente y el prestador del servicio y los sistemas voluntarios de se­ guros en em p resas con o sin fines de lucro, los gastos en m ed icam en tos no cubiertos por los seguros, y los coseguros. Se estima que estos gastos alcanzaron cerca de los 9 mil millones de pesos en 1995, representando el 44% del total. B. E v o l u c ió n d e l g a s t o p ú b l ic o El papel del Estado en las políticas sociales se ha modificado sustancial­ mente a partir de la reforma de 1991, cuando se privatizaron las empre­ sas públicas, se descentralizaron los servicios educativos de nivel secun­ dario y los hospitales, se disminuyó el gasto público total, y aumentó fuertemente la participación de los gastos sociales en la estructura públi­ ca. Los gastos sociales medidos como porcentaje del PIB, han pasado del 14% en 1980-1983 al 17% en 1991-1995, y co m o porcen taje de los gastos totales, de un 45% han pasado a representar casi las dos terceras partes. LA REEORMA Al I INANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 1 7 El gasto en salud, considerando todos los gobiernos intervinientes (nación, provincias y municipios) y las obras sociales, representa cerca de un cuarto del gasto social y aproximadamente el 15% del gasto público argentino consolidado. El subsector público fiscal de la salud tiene una relevante importancia entre los programas sociales, y por otro lado, las O S incluyendo al INSSJI’ ocupan el segundo lugar entre los seguros (Flood y otros, 1994a).5 En cuanto a la composición del gasto, debe destacarse que alrededor del 30% corresponde a medicamentos, sin poder especifi­ car cuánto pesa en cada uno de los subsectores, pero incidiendo segura­ mente con mayor intensidad en el gasto de las familias (Ministerio de Salud y Acción Social, 1994). C uadro 3 GASTO PÚBLICO EN SALUD Y PARTICIPACIÓN F.N EL GASTO SOCIAL TOTAL (En porcentaje) Años Participación en el gasto público total Participación en el gaslo social total 1980 11.3 22.8 1985 12.8 25.5 1990 14.2 25.5 1991 14.2 23.6 1992 14.5 23.3 1993 14.7 23.2 1994 15.7 23.8 1995 15.8 23.8 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la D irección N acional d e Program ación d e l G asto So­ cial (nN iH TrS), Secretaría de Program ación Económ ica ( s p f ) . 3. Es conveniente recordar que en los cálculos no se tiene en cuenta la calidad de las prestaciones. El gasto esta medido por el costo de producción y no por el valor que le asignan los beneficíanos. En muchos casos la información de las distintas jurisdicciones e instituciones es incompleta y se la estimó en base a indicadores apropiados. 1 1 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD En cuanto a la oferta pública, el gasto está conformado por los gastos realizados por los gobiernos — financiados por rentas generales, fundamentalmente— y por las entidades de la seguridad social. Estos últimos se registran dentro del gasto público porque se considera que su financiamiento se origina en los aportes obligatorios que realizan los empleadores y los trabajadores dependientes (impuesto al salario), y cuya administración está a cargo de una institución pública: la Administración Nacional del Seguro de Salud. C uadro 4 GASTO PÚBLICO EN EL SECTOR SALUD (Ln porcentaje del p ib ) Años Sistema de seguridad social Salud pública fiscal Gasto total en salud pública 1991 2.4 1.4 3.8 1992 2.3 1.5 3.8 1993 2.3 1.6 3.9 1994 2.4 1.7 4.0 1995 2.4 1.7 4.1 Fuente: D irección N acional d e Program ación del G asto Social (Secretaría de Program ación Económ ica) (D N T C .S , s p e ) , en base a datos d e la A dm inistración N acional de Seguro d e Salud ( a n s s a l ) , Dirección G e­ neral Im positiva (oci), y Secretaría d e H acienda. Nota: Obras sociales no incluyen los gastos en asistencia social y turismo. C. M a t r iz d e t u e n t e s y u s o s d e l s e c t o r s a l u d El análisis del financiamiento y del gasto constituye la clave del sistema, y siendo estos rubros las dos caras de una misma moneda, ambos tienen que ver con la eficiencia y equidad en distintos aspectos. Ambos encuen­ tran su equilibrio a nivel global pero no considerados por subsector, y ello sucede porque existen transferencias de fondos entre las distintas jurisdicciones. Esto significa que la nación financia más de lo que gasta en su propia órbita, porque a la vez financia a las provincias y gobiernos locales, y por el otro lado las OS financian más de lo que gastan sus propios proveedores, por las razones ya expuestas. I A REFORMA Al. HNANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARCIENTINA 1 1 9 Las fuentes de financiamiento de los gastos de salud son: a) recursos nacionales, b) recursos provinciales, c) recursos municipales, d) recursos del exterior, e) reintegros de las OS por prestaciones, f) aportes y contri­ buciones sobre los salarios, g) aportes sobre los haberes de jubilación y h) aportes directos de las familias. F.n el cuadro 5 se presenta la matriz simplificada de fuentes y usos de fondos, en la que se muestra, por un lado, las fuentes de financia­ miento (en líneas), y, por el otro, los proveedores de las prestaciones que ejecutan el gasto (en columnas). De esta manera, se verifica que en el año 1995 el gobierno nacional financió cerca de 700 millones de pesos; que de ellos 596 millones fueron ejecutados por él mismo, y 59 y 39 millones por las provincias y los gobiernos locales, respectivamente. Las provincias, por su parte, financiaron 3 531 m illones, de los cuales ejecutaron 3 237 millones en sus propias jurisdicciones y transfirieron a los munici­ pios 294 millones. De lo que se concluye que tanto la nación como las provincias financian montos mayores de los que ejecutan en sus propios ámbitos, porque transfieren fondos a los otros gobiernos. En ese sentido, los gobiernos locales sólo financian el 56% del total que ejecutan (anexo estadístico, cuadro 8). La fuente de financiamiento conformada por las contribuciones sobre los salarios y los aportes de los jubilados provee recursos a las os y al INSSJI’, los que alcanzaron un monto de 6 858 millones de pesos en 1995, ejecutados mayoritariamente a través del sector privado (92%), dado que estas instituciones no cuentan por lo general con proveedores propios. La matriz nos permite extraer varias conclusiones: a) las provincias son las que principalmente ejecutan los gastos fiscales y los financian, prácticamente, con sus propios recursos; b) los municipios ejecutan sus gastos, recibiendo importantes transferencias financieras de las provin­ cias y financiando sólo una parte con sus propios recursos; c) las familias financian gran parte del gasto, pero la información es insuficiente para saber su destinación, aunque puede deducirse que parte importante de esos fondos se destinan a la compra de medicamentos (subsector privado), y d) las prestaciones de las os se llevan a cabo principalmente a través del subsector privado, el que ejecuta casi las dos terceras partes del gasto, el que también es financiado por las familias y los seguros voluntarios. Elementos adicionales, como son los recursos físicos, permiten con­ firmar las apreciaciones anteriores respecto al subsector privado. 1 2 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C uadro 5 MATRIZ DE FUENTES Y USOS DEL SECTOR SALUD, AÑO 1995 (En porcentaje del m ) Usos Proveedores Fuentes Nación Provincias Municipios Subtotal público Obras sociales Sector privado Totales Tesoro nacional 0.21 0.02 0.01 0.25 0.15 Tesoros provinciales 1.16 0.1) 1.26 1.26 Tesoros municipales 0.15 0.15 0.14 Total consolidado de gobiernos 0.21 1.10 0.2/ 1.66 i.66 Contribuciones sobre salarios y haberes, a OS y INSSJP n (*) n O 0.20 2.24 1.24 Familias 3.16 3.16 Totales 0.21 1.18 0.27 1.66 0.20 5.40 7.26 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la Dirección Nacional de Program ación del G asto So ­ cial ( d n í g s ) . Secretaría de Programación Económ ica (s p e ) . N ota: Los valores correspondientes al presupuesto de las fam ilias se calcularon en base a datos del M inis­ terio de Salud y Acción Social (m s a s ) y de fuentes privadas. (*) N o se dispone de inform ación sobre los padrones arancelarios de los hospitales autogestionados. C uadro 6 CAMAS DISPONIBLES SEGÜN DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA* (En porcentaje) Años Total Dependencia administrativa Oficial Obras sociales Sector privado Sector mixto 1970 100.0 73.0 4.5 22.5 1980 100.0 62.5 5.5 31.9 1990 100.0 53.9 2.8 43.1 0.05 1980/I 9 7 0 8.8 -7.3 32.5 . 54.8 1995/1980 6.9 -7.6 -45.6 44.2 F u sn tc : Er base a in fo rm a c ió n p r o p o r c io n a d a p o r el M inisterio de SaJud y Acción Social ( m s a s ) , 1985., y la Guia de establecim ientos asistenciates de la República Argentina, 1995. a D atos preliminares. I A REFORMA Al FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 2 1 En resumen, la evolución del sistema de salud argentino muestra un crecimiento fuerte del subsector privado, producido por el desarrollo de los seguros obligatorios y voluntarios y por un retraimiento del subsector fiscal. III. EFICIENCIA Y EQUIDAD EN EL GASTO A . R e s u l t a d o s d e l c a s t o La población argentina tuvo un adelantado acceso a los servicios sanita­ rios comparado con otros países de la región. En efecto, desde fines del siglo pasado el sistema fue desarrollado con gran celeridad, pero con características de fragmentación organizativa y fuertes desequilibrios regionales que, aunque con distinto tipo de atenuación, aún permanecen. Así, por ejemplo, las tasas de mortalidad infantil en la Capital Federal a principios de siglo eran similares a las de París, mientras que en las provincias se duplicaban. Simultáneamente, en el mismo período, los indicadores de analfabetismo bajaban abruptamente: del 78% de la po­ blación de 7 años y más en 1869 al 35% en 1914. Esta posición privile­ giada ostentada por Argentina en muchos de los ítem sociales, ha sido alcanzada e incluso superada por otros países de la región. Aun así, nuestro país tiene un reconocido nivel en su sistema sanitario (Banco Mundial, 1996) que se demuestra a través de algunos de los indicadores seleccionados. a) Patos básicos (Censo de 1991) Población total 32 610 000 habitantes Densidad de población 11.7 hab/km : Población con NBP 19.9 “4 Esperanza de vida (año 1992) 71 años 4. La población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) se define como aquella que reúne uno de los siguientes indicadores: a) hacinamiento (hogares que tengan más de 3 personas por cuarto), b) tipo de vivienda (hogares que habitan en casas de vecindad, o de condiciones precarias), c) condiciones sanitarias (hogares que no tengan ningún tipo de retrete con descarga de agua), d) asistencia escolar (hogares que tengan algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela), y e) capacidad de subsistencia de jefes de hogar sin asistencia escolar o que no superen los dos grados de primaria, y con una alta relación de miembros por ocupado (superior a 4 por ocupado) (Instituto Nacional de Estadística y Censos, indec). 1 2 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Natalidad 22.3 por mil Mortalidad general 7.8 por mil Natalidad y mortalidad infantil y materna (año 1994) • Nacimientos en establecimientos asistenciales 96 % • Porcentaje de nacidos vivos de bajo peso 6.3 % • Mortalidad infantil 22 por mil Porcentaje de mortalidad infantil evitable 27 °/70 Porcentaje de mortalidad infantil parcialmente evitable 34 °/o • Mortalidad materna 3.9 por 10 mil nacidos vivos Cobertura de la seguridad social y otros sistemas privados (Censo de 1991) Población con OS 57.6 % Población sin cobertura 36.3 % • Población con plan médico de prepago con o sin OS 21.9 IV/o Consultas y egresos en el subsector público (año 1992) Consultas per cápita en establecimientos públicos 1.9 por hab/año • Egresos de establecimientos públicos 52.7 por 1 000 h ab/a Partos en establecimientos públicos 15.3 por 1 000 hab Recursos humanos • Relación habitante/médico 370 hab por médico Los indicadores del estado de salud de la población muestran que hacia 1992 la esperanza de vida al nacer (71 años) y la mortalidad infantil (29 por mil) se comparaban favorablemente con el promedio de América Latina (68 años y 45 por mil, respectivamente) y se encontraban menos distantes de los del mundo industrializado (75 años y 13 por mil). Sin embargo, debe resaltarse que estos niveles representan una meseta, mien­ tras los restantes países de la región continúan mejorando aceleradamen­ te y muchos de ellos están superando sus niveles (Costa Rica: 76 años y 14 por mil; Chile: 72 años y 17 por mil). Efectivamente, según información del p n u d (1994), la esperanza de vida al nacer en Argentina era, en 1960, de 65 años promedio para ambos sexos, y en 1992 llegó a 71 años, lo que significa que aumentó 6 años en tres décadas. En los restantes países de la región, partiendo de n iveles inferiores, el incremento ha sido de 14 años de vida, casi dos veces y media más que el avance de Argentina. I.A REFORMA A1 FINANCIAMIENTO DC LA SALUD EN ARGENTINA 1 2 3 Con respecto a la mortalidad infantil, las tasas de Argentina son significativamente menores que el promedio de América Latina, pero en una perspectiva dinámica, la situación es bastante similar a la verificada con la esperanza de vida. Entre 1960 y 1992 la tasa se redujo 31 por mil nacidos vivos, mientras que en la región disminuyó 65, y en países como Chile se redujo 97, siempre por mil nacidos vivos (p n u d , 1994). Los indicadores de expectativa de vida y mortalidad infantil mues­ tran fuertes desequilibrios si se los analiza por provincia. Así, para 1992, cinco provincias: Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones de la región noreste, y Salta del noroeste, se encontraban bajo el promedio nacional, con diferencias aproximadas de 3 años en la expectativa de vida/ En cuanto a la mortalidad infantil, los resultados se repiten en dichas pro­ vincias y se incorporan otras nuevas con tasas inferiores a las del país; ellas son: Salta, Santiago del Estero y San Luis. Respecto a la divergencia en relación con la media nacional, estudios realizados señalan que está disminuyendo sistemáticamente (Llach, 1990). Por el lado de la oferta, los indicadores de camas por mil habitantes son casi el doble de las cifras latinoamericanas, superando a todos los países, pero llegando a la mitad de los industrializados. La infraestruc­ tura hospitalaria combinada con sistemas descentralizados de puestos de salud cubren toda la extensión del país, aun en los lugares de más baja densidad de población. En cuanto a los recursos humanos y en base a fuentes nacionales, existen 87 mil médicos activos y con una fuerte tendencia a la práctica especializada —orientada desde la formación y reforzada por las con­ diciones del mercado y la creciente incorporación de tecnología comple­ ja—, que presionan sobre el mercado a través de las corporaciones que los agrupan (Katz y Muñoz, 1988). Comparando con el resto del mundo, Argentina cuenta con un médico cada 334 habitantes, mientras los países centrales tienen uno cada 397 y América Latina posee uno cada 80Q. Esta anomalía se combina con una de las relaciones enfermeras-médico más bajas (0.2) (PNUD, 1994). Es reconocida la excelencia de sus recursos humanos en salud, y las universidades nacionales albergan a estudiantes de toda la región que buscan mayores niveles académicos. Existen siete universidades nacionales 5. Debemos alertar sobre la probabilidad de subregistros en estas provincias. 1 2 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD con facultades de medicina — Buenos Aires, La Plata, Mendoza, Córdoba, Rosario, Corrientes y Tucumán— , y cinco privadas en las ciudades de Buenos Aires y Córdoba. En materia de adelantos científicos, la conexión con el mundo se considera importante, y es rápida la incorporación de los mismos a los establecimientos locales (en materia de realización de trasplantes, diagnóstico por imágenes, cirugía laparoscópica, reparadora, etc.). El sistema de la seguridad social fue un importante logro social, que brinda cobertura a cerca de dos tercios de la población, con caracterís­ ticas universales para todos los trabajadores dependientes y para la to­ talidad de los jubilados y pensionados, y personas mayores de edad que tengan una residencia en el país superior a diez años. La cobertura de prestaciones es amplía y su pera h o lg ad am en te a la ofrecida p o r la me­ dicina prepaga. La cobertura del sistema tuvo un crecimiento impresio­ nante, partiendo en 1965 con 4.4 millones de personas — cuando era solo obligatorio para determinados sectores y no estaba regulado— hasta lle­ gar en 1991 a la protección de 18 millones, según datos censales. La infraestructura del sector privado es muy heterogénea. Cuenta con establecimientos fácilmente comparables con los mejores de otros países — especialmente en Buenos Aires y las principales ciudades del interior— , con equipamiento de última generación, mientras que otros son muy deficientes. B. P r o b l e m a s o e e f ic ie n c ia La formación del sistema de salud en la Argentina con sus buenos resul­ tados, y el actual estancamiento de los indicadores unido al permanente increm ento d e los gastos , nos lleva a reflex ion ar sob re las razon es d e 1 pobre desempeño demostrado. Como se dijo en la sección anterior, los recursos físicos, humanos y monetarios son suficientes — o más que suficientes, en algunos aspectos— para obtener un mejor rendimiento. Entonces, el problema parece estar en las marcadas ineficiencias que se detectan en la asignación y utilización de los recursos, en la organización y gestión; así como también en las inequidades. La estructura de financiamiento se torna cada vez más inequitativa, dado que las familias aumentan su participación en los gastos, y las más pobres deben destinar a este tipo de gastos una parte comparativamente mayor de sus ingresos. I.A REFORMA AL HNANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 2 5 Al cotejar la evolución de los indicadores de resultados y de gastos entre países — con las limitaciones metodológicas y conceptuales que ello implica— se corroboran las hipótesis.*’ Según el Banco Mundial, nuestro gasto per cápita es superior al de América Latina y en particular al de países como Chile, Colombia, México; pero tenemos resultados inferiores en el mejoramiento de los logros ya alcanzados años atrás. Las principales causas de la baja eficacia y rendimiento del gasto pueden resumirse en las siguientes: • No existe integración de los subsectores en el sistema de salud. La salud en la Argentina gira fundamentalmente alrededor del sistema de la seguri­ dad social (os), dependiente de los cambios políticos, institucionales y del mercado laboral que ocurran en el país. Así, el subsector público aparece fragmentado, depositario de las acciones que no resultan renta­ bles y deficitario en cuanto a políticas para atender a la población con carencias. El subsector privado, en tanto, busca alternativas para inser­ tarse en las nuevas y variadas situaciones de) mercado. No existen con­ diciones que alienten la competencia entre los proveedores de los distin­ tos subsectores para estimular la búsqueda de eficiencia y calidad en las prestación de servicios. • Las políticas de salud son débiles, discontinuas y fragmentadas. Se producen dificultades para implementar políticas debido a la autonomía de las provincias. Existe una fuerte rigidez administrativa tanto en la nación como en las provincias. El personal no tiene incentivos adecuados y su productividad, por lo general, es bastante baja. Los diseños de los pro­ gramas de salud no corresponden a la realidad actual, y no son objeto de m onitoreo ni seguim iento, en la práctica. También se detectan superposiciones de programas que originan gastos improductivos. • Existe escasa o nula regulación de importantes segmentos del mercado. El mercado de la medicina prepaga y de los planes médicos no está regu­ lado, y el sistema de la seguridad social lo está parcialmente. No existe regulación para las acreditaciones, habilitaciones y certificaciones de 6 . En este punto utilizamos al Banco Mundial como fuente porque suponemos que emplea la misma metodología para todos los países, aunque discrepamos en el cálculo del gasto para la Argentina, el que estimamos muv superior. 1 2 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAI EN SALUD establecimientos y profesionales. Hay un excesivo número de os, muchas de ellas alejadas del tamaño óptimo. Operan con inadecuada tecnología administrativa: carecen de registros de beneficiarios, de prestaciones, de facturación y controles. La falta de regulación origina sobreprestaciones y sobrefacturaciones importantes, especialmente con los recursos tecnológi­ cos, los que pueden ser utilizados en un sentido (sobreprestaciones) u otro (subprestaciones), dependiendo de las modalidades de pago utilizadas. * Falta de incentivos para la optimización en el uso de los recursos. Los pre­ supuestos del subsector público y de los establecimientos hospitalarios no cuentan con ningún sistema de incentivos para la asignación de sus gastos (salvo los hospitales autogestionados, que en la práctica son es­ casos), y muchas veces, si existen, son perversos porque se premia a las instituciones que hayan realizado mayores gastos sin confrontarlos con su productividad. En los hospitales se detecta obsolescencia, escasez de mantenimiento, capacidad ociosa (camas, salas), atraso en la incorpora­ ción de nuevo equipamiento, o sobreequipamiento, y escasez de insumos básicos. También falta de capacitación para los niveles de gestión y necesidad de asistencia técnica para el desenvolvimiento de los aspectos institucionales y organizativos, lo que origina falta de control y fiscali­ zación del presupuesto y su ejecución. La sobreocupación se combina con escasez de mano de obra, en algunas especialidades. En el subsector privado también se detecta sobreequipamiento, especialmente de apara­ tos complejos cuya amortización requiere de uso pleno, presionando entonces hacia la creación artificiosa d e d em an da. • Existencia de subsidios cruzados. La población de menores ingresos subsidia en la práctica a la de mayores recursos cada vez que los bene­ ficiarios de las os, al no poder acceder a las prestaciones -—porque no están contempladas en la cobertura, o porque los servicios están suspen­ didos o no pueden afrontar el copago— acuden al hospital público. En estos casos el hospital no recupera los costos, por la política de gratuidad indiscriminada (siempre que no funcione como hospital autogestionado) o por su incapacidad para facturar las prestaciones que realiza por la dificultad de identificar a los afiliados. Por otra parte, también se produ­ cen subsidios cruzados cuando muchos afiliados a las os, que poseen medianos o altos ingresos, se adhieren a los planes prepagos, no utilizan­ do los servicios por los que aportan compulsivamente. LA REFORMA AL UNAMC. IAMIENTO DE I.A SALLD EN ARGENTINA 127 • Relativamente baja satisfacción de pacientes y afiliados de las os. Los pacien­ tes de los establecimientos públicos deben realizar esperas prolongadas para su atención, y en muchas oportunidades abonar aranceles estable­ cidos por cada nosocomio según su propio criterio. Las OS no responden a la totalidad de las demandas, y en ese sentido no hay proporcionalidad entre los esfuerzos financieros que significan para los trabajadores, con las prestaciones que reciben a cambio. • Falta de condiciones para la competencia. La ineficiencia del sistema está estrechamente ligada a la condición de población cautiva de los afiliados, y de la que dispone cada obra social, que actúa en forma independiente de la voluntad y del grado de satisfacción de aquellos respecto de la atención recibida. El criterio de solidaridad opera, hasta el presente, dentro de cada OS, pero no entre distintas OS. Como resultado, el sistema permitió la existencia de s con ingresos promedio por afiliado diez veces superiores a otras, lo que explica la enorme disparidad en la calidad de la cobertura. El fondo solidario de redistribución, destinado a equiparar dichas inequidades, no cumplió su cometido y hubo mucha discredo- nalidad en su asignación. • Falta de transparencia en la información. Existe una absoluta desinfor­ mación acerca de los movimientos de las OS, su número, beneficiarios, fuentes y usos de fondos, presupuestos, y otros. La clientela de la medicina prepaga se concentra en pocas empresas que poseen gran cantidad de planes, con poca transparencia en las coberturas ofrecidas, limitaciones a personas con enfermedades preexistentes, y períodos de carencias. • Altos costos de la medicina privada. Quedaron en el ámbito privado las prestaciones correspondientes a intervenciones diagnósticas y tratamien­ tos de alta complejidad; por ejemplo, trasplantes y cirugía cardiovascular, que son intervenciones onerosas y rentables (gran parte de ellas no tienen cobertura en los seguros voluntarios). Estos servidos se concentran en las grandes ciudades, donde está localizada la población con ingresos altos. Como consecuencia de las deficiencias comentadas, se generan costos muy elevados y baja productividad del gasto, con resultados sobre la salud de la población inferiores a los previstos por las inversiones efectuadas. Es razonable pensar que si se aumentaran los recursos sin 1 2 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD modificar el sistema, los resultados serían igualmente pobres, por ios problemas de base existentes. El sistema en su conjunto —y en particular los subsectores público y de OS— muestra señales de agotamiento y requ iere d e una reform a q u e perm ita una m ejor integración y mayor eficiencia en las prestaciones. C. D is t r ib u c ió n d e l c a s t o : E q u id a d Una vez analizado el fuerte componente de ineficiencia del gasto, es necesario estudiar la equidad. El tem a d e la eq u id a d e s su m am en te importante para evaluar la eficacia de las políticas y, sobre todo, los resultados de la intermediación del Estado en cuanto a la redistribución de ingresos. En la organización del sector, todos los habitantes son los benefi­ ciarios potenciales y gratuitos de los programas universales de salud pública, que son: la atención primaria, la atención médica en los estable­ cimientos asístenciales, las vacunaciones, ios planes preventivos, el con­ trol y fiscalización de medicamentos y alimentos. Los beneficiarios del sistema de la seguridad social, como se dijera anteriormente, son los trabajadores dependientes con sus familias, y los jubilados y pensionados. En forma independiente, alrededor de tres millones y medio de personas de ingresos medios y altos son benefi­ ciarios de la medicina prepaga, y por último un reducido número de habitantes se atiende a través de la contratación directa, costeando la totalidad de los aranceles. En cuanto al financiamiento, las familias a través de sus gastos de bolsillo cubren el 44%, y los trabajadores, em p lead ores y población pasiva aportan al sistema el 34% del total de los gastos de salud (sección 4). a) Población sin cobertura Si bien en los programas universales el acceso es libre para todos los habitantes, en la realidad el usuario del hospital público es preferente­ mente la población más necesitada, aunque marginalmente también hacen uso de él los afiliados de las os y personas sin cobertura —y de cualquier nivel de ingresos— , en casos de accidentes y emergencias. I .A KEIOKM A Al I IN W O AMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 129 • Inequidnd en In cobertura de seguros. F.n el censo de 1991, figuraban casi doce millones de personas sin cobertura, de las cuales es dable suponer que once millones son usuarios de los establecimientos asistenciales públicos, por su condición de trabajadores informales, desocupados, independientes, con carencias, etc.7 Esta población está concentrada en los primeros quintiles de ingresos; así, el 47% de la población ubicada en el primer quintil, y el 33% del segundo no tiene cobertura de ningún tipo, mientras que solo el 8% de la del quinto no la posee, pero cuenta seguramente con recursos para atenderse privadamente (Flood y otros, 1994b). Relacionando a la población sin cobertura (33% del total) con los gastos del sector público fiscal destinados en 1995 (23% del total, cuadro 2), se evi­ dencia inmediatamente la inequidad del sistema. Esta se agudiza cuando se considera que dentro de los gastos se incluyen también los subsidios cruzados (el 30% de las personas atendidas en los hospitales pertenece al sistema de seguridad social), la provisión de bienes públicos, y otras partidas vinculadas con aspectos adminis­ trativos que están destinadas a la población en su conjunto. C uadro 7 DISTRIBUCIÓN DF LA POBLACIÓN CON COBERTURA DF SEGUROS DE SALUD Población Miles Porcentaje 1 Población sin cobertura 11 868 36.3 II. Población con cobertura: 20 300 62.2 Afiliados a obras sociales 13 153 40.3 Afiliados a plan m édico/m utual 1 500 4.6 Afiliados a OS + planes privados 5 645 17.3 III. Ignora tipo de cobertura 447 1.4 Población Total 32 616 100.0 Fuente: Instituto N acional de Estadística \ Censos (IN D EC), Censo Nncionnl de Población y Vivienda. 1991, Buenos Aires, 1 W . J Incluye los que ignoran el nom bre del plan. 7. El restante millón de personas corresponde a las de ingresos altos, que se autofinance an, y no recurren a las empresas privadas de salud por poseer enfermedades preexistentes o por atenderse con médicos de excelencia no incluidos en ninguna nómi­ na, o por otras causas. 1 3 0 ENSAYOS SOBRE EL FIN A N C IA M IE N T O DE LA SEG U RID A D SO C IA L EN SALUD ♦ Inequidad en la distribución geográfica. La inequidad también se cons­ tata cuando se observa que las mayores tasas de cobertura se veri­ fican en las provincias con población de mayores ingresos. Así, la población de Chaco, Salta y Santiago del Estero tiene una cobertura de salud de 47%, 50% y 43%, respectivamente, mientras que la Capital Federal registra un 79% y el Gran Buenos Aires un 61%. Otro tema vinculado con la inequidad es el de las diferencias en los recursos- físicos y humanos, y en Ja calidad de atención en las dis­ tintas regiones. En la Capital Federal, Gran Buenos Aires y capitales de las grandes provincias, los servicios sanitarios son francamente superiores y de mejor calidad que en las restantes capitales y ciu­ dades del interior del país. • En la distribución de los gastos fiscales se da preferencia a los pobres. Gran parte de tales erogaciones se destinan a la población de esca so s recursos, aunque debemos destacar que un 20% de los gastos se dirigen a los quintiles superiores, los que deberían pagar por las prestaciones que reciben, salvo por aquellas que sean consideradas bienes públicos o sujetas a fuertes externalidades. Estos montos son importantes para ser relocalizados en la población de (os pri­ meros quintiles.s C u a d r o 8 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO FISCAL,, AÑO 1992 Quintiles I 11 J III (V V Total En millones de pesos 1 276 563 898 529 162 3 428 En porcentaje 37.2 16.4 26.2 15.4 4.7 100.0 Pesos promedio por persona 149 88 127 89 32 103 En porcentaje del ingreso 8.7 2.5 2.8 1.2 0.2 1.7 Fuente; M. Cristina V de Flood, El público social \f su im pacto ivdistribitliiv , Buenos Aires, Secretaría de» Program ación Económ ica (sri ), 1994. 0 En el segundo quintil se encuentran gran parte de los jubilados, que gozan de ios servicios deí in s s i i ». 8. En base a Fkoci y otros ( Î 994a), que asignan Ja.s e ro g a c io n es g u b ern a m en ta les en bienes y servicios y en transferencias monetarias a la población clasificada por estratos de ingresos, en base a indicadores físicos que surgen de un módulo especial incorporado en fu Encuesta Permanente de Hogares (eph). Del tota] de los 3 423 millones gastados en el año 1992, el 37% le correspondió a los hogares ubicados en el quintil primero (menores in­ gresos), mientras que solo el 5% a los de mayores ingresos, lo que de­ muestra la potencialidad de la inversión en salud como instrumento para redistribuir ingresos. Dichos montos, que corresponden a un promedio para el país de 103 pesos por habitante, representan en los extremos 149 pesos por persona para la población del primer quintil, y 32 pesos para el quinto. Los gastos en salud pública representan para las familias más hu­ mildes el 9% de los ingresos, constituyendo un esfuerzo importante de los mismos, mientras que para los otros estratos el peso es bastante irre­ levante (1.2% y 0.2% para el cuarto y quinto quintil, respectivamente), y siendo el promedio para la población de 1.7% (Flood y otros, 1994a). Como dato ilustrativo, en ese mismo año la población percibió por todos los programas sociales (excluyendo los seguros: previsión, seguridad social, desempleo, asignaciones familiares) 488 pesos en promedio por habitante, equivalentes al 8.2l del ingreso. De dicho total, prácticamente un quinto corresponde a salud: 103 pesos. I’ara el primer quintil, el aporte de los programas sociales fue del 37% del ingreso, y entre ellos el sector de mayor incidencia fue educación con 16%, y el segundo salud con 8.7%. Cabe destacar que se considera el costo que tiene para el Estado llevar adelante los programas, sin tomar en cuenta lo efectivamente re­ cibido por la población ni su calidad. Es altamente previsible que del total gastado lleguen realmente a los destinatarios montos disminuidos por las ineficiencias, burocracias, o cuando no, corrupción. • Uso del hospital público. Antes de analizar el lugar de las consultas realizadas por la población según estratos socioeconómicos, es ne­ cesario conocer su percepción de la salud, es decir la importancia otorgada a la prevención y al cuidado. En el conglomerado del Gran Buenos Aires, la población más necesitada (primer quintil) que rea­ liza consultas es el 18o», mientras que el 82% no lo hace. Esa pro­ porción es distinta para la población ubicada en el quintil de ma­ yores ingresos, donde sí las realizan el 27%; aún más, si medimos el décimo decil, el porcentaje aumenta al 30%.l) y. Se considero lo realización do consultos cuando lo población ha concurrido al médico m ás do uno vez al mes LA REFORMA AI HVW CIAM ILM TO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 3 1 1 3 2 ENSAYOS SOBRE HL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C uadro 9 CONSULTAS TOR LUGAR DE ATENCIÓN EN EL CONGLOMERADO DEL GRAN BUENOS AIRES, AÑO 1992 Quintil Lugar de atención 1 II Ul IV V Total Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Hospital público 42.4 23.3 29.4 20.1 7.3 25.3 Establecimiento de obra social 25.7 29.6 32.8 33.0 25.2 29.3 Establecimiento o consulta privada 29.7 44.2 35.4 42.3 65.8 42.6 Otros 2.6 1.6 2.9 4.6 1.6 2.6 Fuente: M. Cristina V. de Flood, Educación y salud: resultados de m ediciones sobre acceso y cobertu ra, serie G astos públicos. D ocum ento de trabajo, NP 4, Buenos Aires, Secretaría de Program ación Económica (sen), 1994. Del cuadro surge que el hospital público atiende solo una de cada cuatro consultas en promedio, apreciación que con firm a las consideracio­ nes realizadas en el tema del gasto. Pero ese promedio varía cuando se lo observa en los distintos estratos. Efectivamente, entre la población del primer quintil que concurre a consultas de los hospitales, la proporción es prácticamente de uno cada dos, mientras en el quinto quintil la rela­ ción es de siete por cada cien personas. La población ubicada en los quintiles intermedios revela su preferencia por ser atendida en el sector privado, al que recurre au tofin an cián dose, o cubierta por la seguridad social o los seguros voluntarios. b) Beneficiarios de las OS • Inequidad en las prestaciones y coberturas. La inequidad es uno de los rasgos del sistema, que se explica porque a igualdad de aportes en distintas os, los beneficiarios reciben prestaciones muy diferentes tanto en calidad como en cobertura, sin tener posibilidad de cam­ biarse de institución. La deficiencia en la calidad de las prestaciones médicas no es homogénea para toda la población, sino que coincide con las os que tienen m en ores ingresos o q u e adm inistran p eo r los recursos. I A. REFORMA At. ITNANCIAMIENTO DE EA SA t.U O EN ARGENTINA 1 3 3 Inequidad regional. Los afiliados de O S comprendidas en el régimen de la A N S S A i, que en igualdad salarial realizan los mismos aportes, perciben prestaciones que dependen de la oferta local existente, y por lo tanto difieren enormemente según se trate de ciudades im­ portantes o del interior del país. En el caso de las os provinciales los aportes y coberturas se diferencian por jurisdicción. Subsidios cruzados. Las os perciben subsidios del sistema fiscal por­ que sus beneficiarios que realizan sus aportes obligatorios son aten­ didos gratuitamente en los hospitales públicos. A su vez, se bene­ fician con las prestaciones de las os quienes pueden hacerse cargo de los copagos y otras diferencias exigidas. Por otra parte, los be­ neficiarios de mayores ingresos disconformes con las prestaciones de las os, recurren a los seguros voluntarios, no utilizando los de las os y subsidiando a estas con sus aportes. Inequidad en la cobertura por grupos de edad 1/ condición de actividad. La distribución de los afiliados al sistema de seguridad social por quintiles de ingresos es bastante pareja, correspondiendo al prime­ ro, segundo y tercero, el 20%, 22% y 22%, respectivamente, y al cuarto y quinto, el 20% y 17%, pero de ello no puede inferirse su porcentaje de utilización ni la calidad recibida. Cuando se analiza la afiliación por edad v la condición de actividad, se observan fuer­ tes diferencias. El valor mínimo de cobertura se presenta en el gru­ po de personas entre los 20 y los 29 años (52.0%), y el valor máximo (87.5%) en el grupo de 65 y más años de edad, según registro del IN SSJP . De acuerdo a la condición de actividad, el porcentaje de población sin cobertura de seguros varía del 36.3% de la población general al 60% entre las personas desocupadas. El porcentaje de personas aseguradas también difiere entre los trabajadores del sec­ tor privado, ya que en este el porcentaje sin cobertura, pese a la obligatoriedad, es del 29.9%, cifra que llega al 48.8% entre los que trabajan en establecimientos pequeños, de hasta 5 empleados (Flood et al., 1994b). 1 3 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD IV. ANÁLISIS POR SUBSECTORES A . G a s t o y f in a n c ia m ie n t o d e l g o b ie r n o n a c io n a l Dentro de la salud pública, los gobiernos de las jurisdicciones desempe­ ñan papeles diferentes, los que se modifican con el transcurso del tiempo y como resultado de centralizaciones, descentralizaciones, y nuevas modalidades de funcionamiento. En efecto, en el gobierno nacional, el Ministerio de Salud y Acción Social (M S A S ) es el organismo rector y tiene a su cargo la función normativa y la regulación, prevención y promoción de las acciones que se llevan a cabo en todo el país. Para ello destinó en el año 1995, junto con los hospitales-escuela dependientes de las univer­ sidades nacionales, 504 millones de pesos. Sumando los gastos hechos por otras dependencias públicas (en el control del narcotráfico, de ali­ mentos, y otros) más el monto de las prestaciones de salud para sus miembros que realizan las Fuerzas Armadas, la Policía y Gendarmería, se llega a los 694 millones de pesos (cuadro 2, sección 4). El M SA S cumple una de sus funciones principales a través de la Administración Nacional del Seguro de Salud ( a n s s a l ) mediante la cual interactúa con las os. También ejecuta los programas de inmunizaciones del sida, de control de alimentos y medicamentos (anexo, cuadros 9, 10 y 11), y financia otros que se llevan a cabo en las provincias como el de maternidad e infancia, para el que transfiere fondos destinados para gastos corrientes o de capital. La atención primaria de la salud es pro­ movida por el gobierno nacional a través de los programas de entrega de leche y de vacunaciones, pero se lleva a la práctica con recursos físicos y financieros provinciales, y por lo tanto es bastante precaria. Los seguimientos y evaluaciones de los programas son débiles o prácticamente inexistentes, ya que las auditorías contables se concentran en la aplicación de los fondos, pero no en la ejecución ni en el impacto de los programas. El proceso presupuestario nacional vigente considera la efectuación de las transferencias a las provincias como la última etapa de información existente, por lo que no hay control desde la Secretaría de Hacienda sobre su destino final. Estas transferencias se demoran en las provincias en ser aplicadas a los programas, y muchas veces son desviadas para cubrir el déficit fiscal. Actualmente, se está incorporando I A RLKORMA Al ri\A \C lA M IF\’TO Uh I.A SALUD EN ARGENTINA 1 3 5 el sistema de cuentas separadas por programa, para evitar estos pro­ blemas, pero estas no están implementadas en la mayoría de las provin­ cias, y aun si lo estuvieran, con ellas no se garantiza su ejecución. El M SA S tenía a su cargo cuatro hospitales, pero con el proyecto de presupuesto de 1997 se propone descentralizar el Hospital Alejandro Posadas, la Colonia Nacional D. Manuel Montes de Oca y el Instituto de Rehabilitación Psicofísica del Sur, con lo que solo quedaría en el ámbito nacional el Hospital Dr. baldomero Sommer que asiste y controla a los enfermos de lepra. Los demás ya habían sido transferidos a las provin­ cias y a la Municipalidad de Buenos Aires, entre 1978 y 1992. El financiamiento de los programas de salud que ejecuta el gobierno nacional proviene del tesoro nacional, de créditos del exterior, y de dona­ ciones. En los últimos años se recibieron créditos de los organismos mul­ tilaterales, destinados específicamente a proyectos que luego son segui­ dos y monitoreados por ellos. Los montos de los créditos otorgados a la fecha alcanzan a los 621 millones de dólares, y se encuentran otros en trámite. El Banco Intera- mericano de Desarrollo ( m u ) y el Banco Mundial ( b m ) prestan un apoyo financiero importante al desarrollo de programas del sector a través del gobierno nacional. En el Ministerio de Salud y Acción Social se están desarrollando el programa de maternidad e infancia ( p r o m i n ) , con un crédito del BM en la primera etapa de 100 millones de dólares; el progra­ ma de infraestructura hospitalaria, del BID, con un préstamo de 45 millo­ nes de dólares (registra atrasos importantes), y el reciente proyecto de reforma del sector salud (P R E S S A I.) para la transformación de los hospi­ tales en establecimientos autogestionados, con un crédito del BM de 101.4 millones de dólares, que se ejecutará en hospitales de la Capital Federal, provincia de Buenos Aires y Mendoza. Cabe destacar que el i’ R O M iN es un proyecto destinado a la población con carencias, y sus objetivos son reducir la morbimortalidad materno-infantil, disminuir la desnutrición, y mejorar el diseño, aplicación y coordinación de los pro­ gramas y servicios de salud, nutrición, educación y desarrollo infantil; tiene, además, la importante particularidad de desarrollar programas en varios sectores. El b m , a través del proyecto de reforma del Estado en las provincias, del Ministerio del Interior, también realiza obras de infraestructura sa­ nitaria en ellas. Pero el proyecto más importante es el recientemente iniciado sobre la reforma de las os y el programa de atención médica 1 3 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD integral ( p a m i), con un crédito de 375 millones de dólares, y que tiene como propósito reestructurar el sistema, garantizar la libre elección y la competencia entre las instituciones. Todos estos proyectos se desarrollan en las provincias mediante convenios celebrados entre la nación y ellas, y se benefician con asistencia técnica, inversiones en construcciones y equipamiento, y con la capacitación de sus agentes. La Organización Panamericana de la Salud ( o p s ) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( u n i c l f ) también prestan asistencia técnica al país, realizando proyectos, estudios, seminarios y cursos de capacitación. En términos generales, se observa una baja ejecución de estos pro­ yectos, lo que ocasiona pagos de intereses y demoras en el cumplimiento de las metas. La ejecución en las provincias implica la negociación con las autoridades y e llo no siempre es sencillo, so b re to d o fren te a cambios de ministros o gobiernos. Por otra parte, debemos señalar las duplicida­ des y a veces hasta criterios opuestos de política, que se producen en los proyectos con financiamiento del mismo organismo, que encarecen los costos (en unidades administrativas) o diversifican los lincamientos de política seguidos. B. G a s t o y f i n a n c ia m ie n t o d e l o s g o b ie r n o s PROVINCIALES Y MUNICIPALES Las provincias son las responsables de la salud de sus habitantes por una facultad constitucional no delegada en la nación ni en los gobiernos locales. Actúan a través de los ministerios de salud, que en la mayoría de los casos tienen estructura centralizada y cuentan con un presupuesto específico. Cabe destacar que las provincias en su gran mayoría están atravesando por agudas crisis fiscales, con fuertes endeudamientos que motivan atrasos en los pagos salariales, limitaciones en los insumos, transporte, comunicaciones y mantenimiento de los establecimientos. Algunas provincias están impulsando reformas de sus administraciones tendientes a lograr mayor eficiencia, pero los costos sociales de estas son altos y en muchas de ellas se torna complicado el llevarlas a cabo. El g asto provincial s e financia a través de las rentas generales, y con transferencias nacionales para la ejecución de programas determinados, como ya vimos. A su vez, en algunos casos las provincias realizan trans­ ferencias a los municipios, que son los ejecutores. Sus rentas generales se LA KKEOKMA Al IINANCIAMIENITO U t LA SALUD EN ARGENTINA 137 nutren de dos fuentes: a) recursos provenientes de la coparticipación federal (70%) que la nación recauda como función delegada, y b) recur­ sos propios provinciales (30%). Las provincias y algunos municipios atienden fundamentalmente programas universales (de atención hospitalaria y en salas) y, en segundo término, los programas focalizados. Les corresponde la responsabilidad de administrar los hospitales públicos y ello explica el fuerte predominio de estos en el gasto (75% del gasto total en salud de los gobiernos). En el presupuesto de salud de las provincias, los gastos hospitala­ rios representan aproximadamente el 85%, el resto corresponde a aten­ ción primaria y programas especiales (Ministerio de Salud y Acción Social, 1994). Los hospitales, principales ejecutores de la política sanita­ ria, se financian con los recursos presupuestarios, recaudación de las entidades cooperadoras y últimamente, algunos de ellos, con los reinte­ gros de las os, por concepto de atención a sus afiliados. Para que esto último ocurra, el hospital debe estar descentralizado y adherido al régi­ men de hospitales autogestionados. Debemos destacar que la recupera­ ción de costos por la venta de servicios a la seguridad social o a personas con capacidad de pago, hasta ahora no es de gran significación, dado que es difícil superar el concepto de provisión gratuita de los servicios que fue sostenido por mucho tiempo. Últimamente, la demanda del subsector público se ha visto incrementada por nuevos usuarios (desocupados y sus familias, personas que registran caídas en sus ingresos) y por los afiliados a las os que no encuentran la atención esperada, lo que incide desfavorablemente sobre los presupuestos. El hospital público es parte esencial del sistema de salud, porque brinda asistencia a la población con carencias, subsidia a las os prestando servicios a sus beneficiarios sin cobrarles, atiende la demanda de sectores sociales con mayor capacidad económica que concurren en caso de ac­ cidentes o atraídos por cierta excelencia del servicio, y ejerce funciones de docencia en la formación médica de grado y postgrado. Al mismo tiempo, y como resultado de sus múltiples funciones y limitados recur­ sos, el hospital afronta un fuerte deterioro en su estructura e ineficiencia en su gestión. Por lo general, está organizado centralizadamente, las plantas de personal son rígidas y sin incentivos, carece de sistemas de información apropiados para la toma de decisiones, y tiene fuertes déficit en infraestructura y equipamiento, junto con una sobredotación de ca­ mas. Ello, sumado a los años de carencia de inversiones, desatención del 1 3 8 ENSAYOS SOBRE El. KINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD mantenimiento, falta de equipamiento e insumos, y las fuertes limitacio­ nes que se observan en los niveles de gestión, colocó a la mayor parte de los hospitales en una situación muy vulnerable. Las relaciones entre la nación y las provincias se articulan formal­ mente a través del Consejo Federal de Salud ( c o f f s a ) , con un resultado poco eficiente; sobresalen las acciones superpuestas y la doble regula­ ción, por excesivas y a veces contradictorias normas de habilitaciones y acreditaciones. Los municipios realizan acciones con sus propios recursos, pero tam­ bién reciben transferencias de la nación y de sus respectivos gobiernos provinciales. Algunos de ellos cumplen un importante papel como son los de la provincia de Buenos Aires, Mendoza, Santa Fe y Córdoba. A continuación presentamos el cuadro de los gastos de los gobier­ nos en salud: C uadro 10 GASTO F.N SALUD PÚBLICA (F.n millones de pesos) Años Nación Provincias Municipios Total 1991 328 1 839 3 77 2 544 1992 263 2 651 501 3 428 1993 284 3 240 631 3 914 1994 634 3 273 691 4 598 1995 594 3 145 762 4 502 Fuente: En base a inform ación proporcionada p or Ja Dirección N acionai de Programación del C asto So ­ cial ( d n p o s ) , Secretaría de Programación Económ ica ( s p e ) . Nota: Provincias incluye la M unicipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Como se dijera antes, los gastos de las provincias son los sobresa­ lientes, y la serie muestra la incorporación de las transferencias de ser­ vicios a las provincias realizada en 1992, y continuada posteriormente. Los gastos de la nación decrecen primero por las razones mencionadas, pero luego se incrementan por la incorporación de los préstamos inter­ nacionales. La participación de la nación y de los municipios es bastante similar, aunque con una evolución mucho más positiva en estos últimos. LA KLÍOKMA AL 11\ANCIAMILXTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 139 C. G a s t o y f im a n c ia m it n t o df.i . s is t e m a p e s e g u r id a d s o c ia i Las obras sociales constituyen el seguro de salud de los trabajadores dependientes y sus familiares directos. Los rasgos esenciales del sistema son el carácter obligatorio de adhesión y la organización por rama de actividad. Tal imposición determina la existencia de poblaciones cautivas que, sin importar las prestaciones recibidas, la satisfacción con el sistema, y su utilización o no deben aportar su cotización. Dichas características no posibilitan la competencia en cuanto a eficiencia y calidad. No existen incentivos para el mejoramiento de los servicios prestados, ya que los ingresos de las O S son absolutamente independientes de la conformidad del beneficiario con la atención médica suministrada. Las entidades de la seguridad social son las obras sociales pertene­ cientes a la a n s s a i , el iN S s i r , y otras obras sociales nacionales y provin­ ciales, ya mencionadas en esta sección. La a n s s a i . es una entidad estatal de derecho público con personería jurídica y autonomía financiera y ad­ ministrativa, y las obras sociales comprendidas por ella son las que se presentan en el cuadro siguiente: C lm jr o 11 OBRAS SOCIALES INTEGRANTES DE LA ANSSAL Tipos do obras sociales Número Beneficiarios En porcentaje Sindicales 203 4 611 492 56 Estatales 6 83 963 1 Por convenio 19 44 496 1 Personal de dirección 23 609 404 7 Administración mixta 13 2 303 163 28 Otras 12 162 146 2 Sin clasificación s /n 433 647 5 Total 276 8 248 311 100 Fuente: Dirección General Im positiva (ik .i), publicado en Banco M undial, Exploring the health im pact of econ o m ic g row th , po verty redu ction and pu b lic health e x p en d itu re . Macroeconomics, Hcitllh tintl Dcirlopnirnl series, \« 18, G inebra, IWh. Existe una fuerte concentración de poblaciones, ya que mientras las 15 de mayor tamaño — entre las que se encuentran las de administración mixta— concentran más del 60% de la población afiliada, las 15 menores prácticamente no llegan a tener participación. Este fuerte desequilibrio determina que muchas OS muy pequeñas posean altos costos fijos, lo que limita la realización de prestaciones mínimas y hace que sus afiliados se encuentran en situación inequitativa respecto a otros. Por último, existen otras obras sociales nacionales que no entran dentro de la a n s s a l , y que son las que cubren al personal del poder judicial, del congreso de la nación, de las fuerzas armadas y de seguri­ dad, y de las universidades nacionales. Ï. Gasto de las obras sociales Se presentan a continuación los gastos de las obras sociales, que incluyen las os del sistema nacional, el p a m i y las provinciales. Dentro del ámbito provincial, el personal de la administración pública está afiliado a la OS provincial, mientras que la población ocupada en la actividad privada y los jubilados tienen cobertura de las obras sociales de la a n s s a l . 1 4 0 ENSAYOS SOBRE EL EINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 12 GASTO DE OBRAS SOCIALES (En millones de pesos) Años PAMI ANSSAL OS provinciales Total 1991 1 116 2 369 792 4 278 1992 1 558 2 635 990 5 183 1993 1 857 2 860 1 148 5 864 1994 2 443 3 047 1 215 6 705 1995 2 574 3 054 1 219 6 847 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la D irección Nacional de Programación del G asto So ­ cial (D NI’G S ), Secretaría de Programación Económ ica ( s p c ) . Nota: Se excluyen gastos d e asistencia social y turism o. LA KLLORM A Al IINANCIAMILNIO UK LA SAI UD EN ARGENTINA 141 En el cuadro podemos observar como hecho notorio el crecimiento en términos nominales del imssjp (vía pam i), que se duplica entre 1991 y 1994, comportamiento que no sucede con los restantes componentes. Dichos valores adquieren mayor precisión si los comparamos con la población beneficiaria, cuyos resultados se presentan en el cuadro si­ guiente: C u a d r o 13 GASTOS MENSUALES POR BENEFICIARIO DE OBRAS SOCIALES (En pesos) Años lAMI ANSSAL Provincias Promedio i 99 i 25.4 13.6 13.7 15.5 m 2 35.2 15.1 16.9 18.7 1993 41.(i 19.4 19.6 20.9 1994 54.4 I7.I 20.6 23.8 fu en te : lin b.ise .1 inform ación proporcionada por la D irección N acional d e Program ación d e l G asto Social ( ll\t •), Secretaría d e Program ación Económ ica ( s j*f ) . Cabe señalar que es probable que los fondos disponibles por bene­ ficiario de A N S S A L sean considerablemente mayores, ya que se conoce que el número de beneficiarios es mucho menor al tomado en la estimación (cuadro 14). 2. Beneficiarios de las OS En el siguiente cuadro se detalla la cantidad de beneficiarios de cada uno de los seguros de salud obligatorios. La información de las OS pertene­ cientes a la a n s s a i . está sobredimensionada, a causa de que con las an­ teriores reglamentaciones, esto les resultaba conveniente para acceder a los recursos del fondo solidario de redistribución. Desde que la recauda­ ción de los aportes y contribuciones a las OS nacionales fuera unificada en la Dirección General Impositiva (ugi), se cuenta con una nueva fuente de información, real, que muestra un número considerablemente menor 1 4 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD de beneficiarios, los que presentamos en el cuadro 11, que registra 8 248 311 afiliados en lugar de los 14 824 000 mostrados aquí. Los datos correspondientes al p a m i y a las O S provinciales pueden considerarse confiables. Los valores de la D O están más próximos a los datos censales, los que fueron presentados en el cuadro 7. C u a d r o 1 4 BENEFICIARIOS DE OBRAS SOCIALES (En miles) Años PAMI ANSSAL (*) Provincias Promedio 1991 3 660 14 460 4 831 22 951 1992 3 688 14 581 4 860 23 129 199.1 3 716 14 702 4 889 23 307 1994 3 744 14 824 4 918 23 486 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la Dirección Nacional d e Program ación del G asto So­ cial ( d m t .s ) , Secretaría de Programación Económica (si*r). (*) Los datos pertenecen al régim en de la a n s s a l y al de otras os nacionales, y difieren de los de la ix;i. 3. Financiamiento de las obras sociales El financiamiento de las OS proviene de: a) las cuotas de aportes y con­ tribuciones de los trabajadores activos y pasivos, b) los aportes extraor­ dinarios, c) las cuotas de afiliados voluntarios, d )lo s coseguros, bonos moderadores de consumo, e) otros ingresos, y f) ingresos provenientes del fondo solidario de distribución. Dicho fondo fue diseñado como mecanismo compensador de la capacidad financiera de las distintas OS, tendiente a canalizar los recursos de las superavitarias a las deficitarias. Los montos recaudados son utilizados por las os nacionales, el p a m i y las obras sociales provinciales (terceros pagadores) en la contratación centralizada (casos limitados) o descentralizada de servicios médico- asistenciales. Tal como ocurre con la a n s s a l . (fondo de redistribución), los fondos disponibles del PA M I figuran en la ley de presupuesto, y los valores aprobados se utilizan en la contratación de servicios. Los recursos de las os dependen, entonces, de las fuentes de financiamiento y su I-A KEFOKMA \! HINANCIAMIF.NTO DE I .A SAI UD EN ARGENTINA 1 4 3 recaudación efectiva, del tipo de proveedor o institución responsable de la ejecución del gasto, de las modalidades de contratación de los servi­ cios, y de las características de la población atendida. F.l seguro obligatorio de salud fue financiado desde sus orígenes (ley 18.610, 1970) en forma bipartita, a partir de los aportes de los tra­ bajadores y de las contribuciones de los empleadores. C uadro 15 FINANCIAMIENTO DF. OBRAS SOCIALES, ANSSAL Y PAMI (Como porcentaje sobre remuneraciones y aguinaldo) Año 1996 OS PAMI Total Trabajadores 3.0 3.0 6.0 Empleadores 5.0 1.4 - 0.4 6.4 - 5.4 Pasivos - 4.5 4.5 Total 8.0 8.9 - 7.9 16.9 - 15.9 Fuente: En baso a inform ación proporcionada por la D irección N acional de Program ación del C asto So ­ cial (rNir,s), Secretaría de Programación Económ ica (sen). Las cargas sobre las remuneraciones con destino a las O S y al p a m i son sumamente altas, a pesar de que en 1993 se iniciara un proceso de disminución de los aportes patronales con muchos avances y retrocesos. Resulta notorio el fuerte aporte que realizan los trabajadores a la obra social de los pasivos ( p a m i ) , el que sumado al de su propia O S les repre­ senta un 6% de sus remuneraciones. 1 4 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 16 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES Y CONTRIBUCIONES AL SISTEMA (Como porcentaje sobre remuneraciones y aguinaldos) Vigencia Lev/Decreta Nc Aportas trabajador Contribuciones Total 1970 18.610 1.0 2.0 3.0 1971 18.980 1.0 2.0 3.0 1975 21.092 1.0 2.5 3.5 1975 21.216 2.0 4.5 6.5 1977 21.640 3.0 4.5 7.5 1980 22.269 3.0 4.5 7.5 1989 23.660 3.0 6.0 9.0 1993 2.609 3.0 1.2 - 6.0 (*) 4.2 - 9.0 1995 372 3.0 3.0 - 6.0 r ) 6.0 - 9.0 1995 292 a) 3.0 2.4 - 5.4 (**♦) 5.4 - 8.4 1995 292 b) 3.0 1.8 - 4.8 4.8 - 7.8 1995 292 c) 3.0 1.2 - 4.2 4.2 - 7.2 1995 492 3.0 5.0 (****) 8.0 Fuente: En base a inform ación proporcionada por !a Dirección N acional de Program ación del G asto So ­ cial ( i )n i*c s ) , Secretaría de Programación Económ ica ( s p e ) . (4) La dism inución de aportes patronales rige para las jurisdicciones que fírmen el pacto federal, en \os sectores de: prx1ucc«ón prim aria, industria, construcción y ciencia y técnica. El descuento es m ayor cuanto más lejos esté el departam ento de In Capital Federal y más alto sea el porcentaje de población con NBI. La reducción varía entre el 30*» (Capital Federal) y 80% (Form osa, Chaco y parte de Santiago del Estero) (anexo, mapa 1). (*“) La dism inución está sujeta al cum plim iento de la m odificación del im puesto a los ingresos brutos (Pacto federal, punto J ) y se extiende a la totalidad de las actividades, salvo el sector público. Las reducciones oscilan entre 0 y 50%. (***) Este decreto no tuvo vigencia en los aportes para las OS. El cronogram a de reducciones era: a) septiem bre-octubre 19 9 5 :10% -50% ; b) noviem bre-diciem bre 1995: 20% -65% , y a partir de enero de 1996: 30% -75% (anexo, cuadro 12). (4* 44) Reem plazó al decreto 292. La reducción de las contribuciones patronales sufrió sucesivas varia­ ciones, finalizando con la unificación en 5% para todas las regiones y actividades. El total de la recaudación de las obras sociales (excluyendo el in s s jp ) muestra una tendencia decreciente, al mismo tiempo que puede obser­ varse un incremento del valor porcentual de los aportes y contribuciones sobre los salarios. Por lo tanto, las OS han ideado distintas formas de aumentar la recaudación, como por ejemplo a través de cuotas adiciona­ les, venta de chequeras, limitación de prestaciones, y otras. LA REFORMA Al M \ ANDAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 145 Se registran endeudamientos importantes en las O S de la A N SSA L , que según información del Banco Mundial oscilan en los 400 millones de pesos anuales. El iN S S ir también acusa deudas y suspensión de prestacio­ nes, y las OS provinciales suelen recurrir al Estado para corregir sus desequilibrios financieros, o los ajustan vía deterioro o corte de las pres­ taciones. 4. Fondo solidario de redistribución Una de las principales funciones de la a n s s a l se relaciona con el fondo solidario de redistribución, y consiste en distribuir al menos un 70% de sus recursos entre las instituciones de la seguridad social de menores ingresos promedio por beneficiario, buscando equiparar los niveles de cobertura obligatoria. Dado que en la realidad el fondo no cumplió con su cometido legal, se automatizó su distribución con el decreto 492 del año 1995, que estableció que todos los beneficiarios titulares del sistema tendrán garantizada la cotización mínima mensual de 40 pesos, y que cuando los aportes y contribuciones fueran menores, el fondo deberá cubrir la diferencia de manera automática a través del Banco de la Nación Argentina, en base a la información de la D G I. Los ingresos de la a n s s a l (fondo solidario de redistribución), fijados por la ley están constituidos por: • 10% de la recaudación de las obras sociales (sindicales, institutos y de convenio); • 15% de la recaudación de las obras sociales del personal de direc­ ción (fuera de convenio) y • 50% de los recursos de otra naturaleza que perciben las O S (ejemplo: ingresos sobre depósitos bancarios, venta de seguros, etc.). La mayor parte estos ingresos proviene de la recaudación de las O S ; los recursos de otra naturaleza representan aproximadamente un cuarto del total. Los aportes extraordinarios han sido un tema contro­ vertido, a tal punto que al Instituto de Servicios Sociales Bancarios (issb) le fueron suprimidos por el decreto 263 de 1996, que además declaró su disolución como instituto mixto y su reconversión en O S sindical, para facilitar la reforma (igual que los restantes institutos 146 ENSAYOS SOBRE El. Kl.NANO AMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD mixtos). Días después, con el cambio de ministro de economía, se le res­ tableció el aporte extraordinario ahora del 1%, en lugar del 2% que había tenido históricamente (decreto 915, de 1996). Este es otro ejemplo de lo complejo que es el sistema, y de su sensibilidad a los cambios políticos. 5. Financiamiento del INSS¡P El INSSJP a través del programa de atención médica integral ( p a m i) brinda cobertura a la población jubilada, pensionada, y a sus familiares (aproxi­ madamente 4 millones de personas) y, hasta 1995, a los beneficiarios de las pensiones no contributivas. Constituye un organismo de administra­ ción mixta y su directorio está integrado por representantes del Estado, del sector pasivo, y de la Confederación General de Trabajo ( c g t ) . Las últimas reglamentaciones específicas han establecido las si­ guientes fuentes de ingresos: a) 3% del total de los aportes y contribu­ ciones de los trabajadores activos; b) 0.4%-1.4% del aporte de sus empleadores, y c) el 3% de la jubilación mínima (150 pesos) más un 6% del monto que exceda dicha jubilación mínima. El órgano recaudador de los ingresos provenientes de los trabajadores activos es la DGí, y la ad­ ministración de los fondos corresponde a la Administración Nacional de la Seguridad Social (a n s e s ) del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. El 73% del total de los ingresos registrados en 1994 correspondió a los aportes de los trabajadores activos. 6. Obras sociales provinciales Estas OS, que cuentan con aproximadamente 5 millones de beneficiarios, cubren a las familias y a los trabajadores de las administraciones públicas provinciales, sus organismos descentralizados y, en algunos casos, a los municipios. La designación de sus autoridades y la conducción son res­ ponsabilidad de cada gobierno provincial, y en la práctica se convierten en extensiones de la política de su respectivo ministerio de salud. Ixs ingresos de estas os provienen de los aportes y las contribucio­ nes sobre las remuneraciones (incluidas bonificaciones, en 15 obras so­ ciales; sobre sueldos básicos, en 6, y 2 sin información) de los empleados dependientes de los gobiernos provinciales. Los porcentajes de aportes LA RKFOKMA Al FINANCIAMIFNTO DE LA SALUD FN ARGENTINA 147 y contribuciones oscilan entre el 7% y el 12.5% sobre el salario. La mayoría de ellas (15) percibe un aporte global por el núcleo familiar directo, en otras (5) se agrega un porcentaje para la incorporación del grupo familiar, y por último existen tres en las que se incrementa el aporte por cada miembro. C u a d r o 17 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES Y CONTRIBUCIONES AL 1NSSJP (Como porcentaje sobre remuneraciones y aguinaldo) Período de vigencia Activos Patronal Personal Pasivos Ley 19032/71 - 1.0 2.0 12 /75 - 2 /7 6 - 1.0 4.5 3 /7 6 - 5 /7 7 1.0 4.5 6 /7 7 - 9 /8 0 - 1.0 4.5 10/80 - 4 /8 4 - 1.0 4.5 5 /8 4 - 9 /8 4 1.0 4.5 10 /84 - 10 /85 - 1.0 4.5 11/85 - 12 /86 - 1.0 4.5 1 /87 - 6 /8 8 - 1.0 4.5 7 /8 8 - 1 /8 0 2.0 3.0 4.5 2 /8 9 - 8 /9 0 2.0 3.0 4.5 9 /9 0 - 12 /92 2.0 3.0 4.5 1 /9 2 - 11/9 3 2.0 3.0 4.5 11 /93 ■ 2 /9 5 2.0 - 0.4 (*) 3.0 4.5 3 /9 5 - 7 /9 5 2.0 - 1.0(**) 3.0 4.5 8 /9 5 1.8 - 0.8 a) (***) Lo - 0.6 b) 1.4 0.4 c) 3.0 4.5 Fuente: En baso a inform ación proporcionada por la Dirección N acional de Program ación del G asto So­ cial (iiM tó), Secretaría de Programación Económ ica (si»f). (*) Decreto 2690, año 1993: I a dism inución d e aportes patronales rige para las jurisdicciones que fir­ men el pacto federal, en lo sectores do producción prim aria, industria, construcción y ciencia y técnica. El descuento es mawr cuanto m ás lejos esté el departam ento de la Capital Federal y m ás alto sea su porcentaje de población con nbi. La reducción varía entre el 30.» (Capital Federal) y 8 0 . (Form osa, Chaco y parte de Santiago del Estero). {**) Decreto 372, año 1995: Am plia la dism inución a todas las actividades, salvo a las gubernam entales, pero reduce su porcentaje, que \ aria entre 0o.» (Capital Federal) y 5()IJo (Form osa) sobre los aportes. {***) D ecreto 2^2, año W 5 ‘. Establece un cronogram a cíe descuentos: a) a partir de septiem bre- octubre: l0%-50«» sobre los a p o r t e s b )a partir de noviembre-diciem bre: 20% -60H«, v c) desde enero 1996: 30°..*7?o. 1 4 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DF. LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 7. Modalidades de contratación del sistema de seguridad social Las prestaciones que realizan las os, como se dijera anteriormente, se realizan a través de proveedores privados, siendo prácticamente solo el INSSJP el que incluye los hospitales públicos. Hay opiniones que cuando el proveedor estatal intenta vender sus servicios encuentra objeciones de los sectores privados, ya que — se señala— se está cobrando por la ine­ ficiência. Las OS contratan servicios asistenciales en forma centralizada o descentralizada. Se considera que es una contratación descentralizada, cuando se celebra un convenio entre ¡as entidades intermedias con o sin fines de lucro —asociaciones de médicos, clínicas o asociaciones o uniones transitorias de empresas— y las OS. Dichos convenios contienen un con­ junto de prestaciones incluidas dentro del precio pactado. La contratación centralizada se produce cuando se realizan convenios para la asistencia médica por un precio determinado, con proveedores propios, es decir con los productores de servicios de atención médico-asistencial ambulatoria y de internación, para la atención de afecciones crónicas y agudas. Las contrataciones mencionadas pueden responder a las siguientes modalidades: • Por capitación: Pago uniforme, periódico (mensual), por atención integral (con exclusiones explícitas) según contratos renovables. La modalidad incentiva la selección de pacientes según costo de trata­ miento y puede no ser efectiva para garantizar la calidad; además, tiende a la subprestación por parte de los proveedores. Esta moda­ lidad la utiliza actualmente el INSSJP, y es considerada atractiva por las OS, por su cobertura: pagos globales, módulos asistenciales, ho­ norarios más gastos. Los sistemas de control más frecuentes son las autorizaciones prev ias y las órdenes de prestación. Esta modalidad incentiva el sobreconsumo y los tratamientos prolongados, y au­ menta los costos. • Mixta: Por capitación más pago por servicios diferenciados según las prestaciones (de alta complejidad, tratamientos de patologías crónicas, etc.) LA REFORMA Al HNANCIAMIFNTO DF LA SALUD EN ARGENTINA 1 4 9 Por arancel globalizado: Se vincula al diagnóstico y pago por caso utilizando como base grupos de afinidad diagnóstica. El prestador del servicio comparte los riesgos de su actividad, pero se registran dificultades técnicas para establecer los mixtos de casos, y su remu­ neración. En la práctica, el monto del arancel no se ha establecido con rigor técnico. D. M e r c a d o P r iv a d o El mercado privado es el que registra mayores cambios en los últimos 25 años, incentivado primero por el auge de las OS y más recientemente por la aparición de los seguros voluntarios. Los gastos en este tipo de seguros muestran un constante crecimien­ to debido a que las familias — frente a la incertidumbre y a los cada vez más altos costos de los servicios médicos—- los contratan cada vez más. La población asegurada voluntariamente (nás la población obligada a afiliarse a las OS, constituyen la mayor parte de la demanda del mercado privado de salud (anexo, cuadro 17). Por lo tanto, el mercado privado de sa ud se encuentra fuertemente vinculado a las OS y a los seguros voluntarios, y podemos afirmar que son pocos los profesionales — y desde luego ningún establecimiento— que se encuentran fuera de estos sistemas. Los seguros voluntarios se pueden clasificar entre los que tienen fines de lucro — medicina prepaga— y los que no los tienen; estos últi­ mos, están conformados por los hospitales de las comunidades (Hospital Francés, Alemán, Británico, Israelita, y otros), que ofrecen planes de salud. La medicina prepaga funciona totalmente desregulada, y no hay organismo público que salvaguarde a los usuarios/consumidores (Díaz Muñoz y otros, 1994). La Secretaría de Comercio, teóricamente, ejercería estas funciones, pero en la práctica solo establece algunas normas sobre las características de los convenios. La información sobre este mercado de los seguros voluntarios está muy fragmentada y es poco transparente. La regulación debería orien­ tarse al control de calidad de las prestaciones, a las acreditaciones, a los capitales mínimos, reservas, antecedentes de accionistas y capacidad de gestión, entre otros. 1 5 0 ENSAYOS SOBKE EL FINANCIAMIENTO DF. LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Según nuestra estimación, las empresas de salud p rep ag a son alre­ dedor de 270, poseen aproximadamente 2 mil programas, cubren una población calulada en 3.5 millones de personas, y tienen ingresos por 2 520 millones de pesos. Ello eq u iv a le a un gasto indiv idual m ensual d e 60 pesos, superior al del sistema de seguridad social, al que habría que agregar las cuotas por servicios de emergencia. Estas entidades presentan, en líneas generales, las siguientes carac­ terísticas: • el modelo de com pra e s el de p a g o p o r prestación, y comúnmente contratan, prestadores privados, siendo muy pocas las empresas que tienen servicios propios. Por lo tanto, estas empresas son interme­ diarias entre los asegurados y los prestadores; • presentan severas restricciones al ingreso, al no admitir a benefi­ ciarios con enfermedades preexistentes; • se reservan la atribución de alterar, suspender o reemplazar planes, y hasta de rescindir contratos; • establecen tiempos de espera (carencia) que varían entre 3 y 18 meses; • no cubren los siguientes casos: a) toxicomanías e intoxicaciones autoprovocadas, b) tratamiento de lesiones provocadas voluntaria­ mente por el afiliado, c) accidentes del trabajo y enfermedades pro­ fesionales y sus secuelas, d) lesiones derivadas de prácticas de de­ portes de alto riesgo, e) requerimiento de material radioactivo y materiales descartables especiales (marcapasos, válvulas cardíacas), f) afecciones derivadas de sismos, inundaciones y desastres en ge­ neral, y g) internación en centros geriátricos y neurosiquiátricos; • las cuotas varían con la edad (18, 36, 70 y 75 años): a mayor edad, mayor cuota, sin tener en cuenta el tiempo de afiliación ni los aportes acumulados. Un proceso interesante de resaltar es la concentración que se esta operando entre las empresas de medicina prepaga, vinculado segura­ mente con la reforma de las O S . Entre ellas, a m s a es la que tiene más afiliados, pero por facturación el liderazgo se encuentra en The Exxel Group, que controla a las compañías Galeno Life S.A., Vesalio y tim (160 mil afiliados, e ingresos por 180 millones de dólares), además de las clínicas Del Sol, Trinidad y Jockey (con ingresos por otros 60 millones de LA REFORMA M 1(NANG AMIENTO DE I.A SALUD EM ARGENTINA dólares). En cuanto a la calidad, se ubican en los primeros lugares: Medicus (160 mil afiliados, y las clínicas Otamendi y Las Lomas), el Swiss Group con 83 mil asociados, la Maternidad Suizo-Argentina, y las empresas ClM, Magna y Salud Docthos, del grupo Roberts, atiende a 100 mil personas, OMINT 80 mil, Diagnos 48 mil y Qualitas, asociada con la estadounidense Principal y con un objetivo de atención muy especial, reconoce alrededor de 15 mil beneficiarios. Las organizaciones — similares— de planes médicos, se generaron a partir de proveedores asistenciales privados, que aprovechando su capacidad instalada ofrecen sus servicios m ediante un sistem a de propago. Fn el último tiempo, algunas entidades de prestadores se aso­ ciaron y comenzaron a realizar contratos para prestar servicios por un monto fijo per cápita. Ello significa compartir riesgos y controlar los costos. En cuanto a la distribución geográfica, tanto las empresas de medi­ cina prepaga como las empresas de planes médicos están ubicadas en la Capital Federal y Gran Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba, y otras ciudades con población grande. La Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (c o n e e c i .is a ) agrupa a cerca de 1 500 instituciones, que poseen 67 mil camas. Estos establecimientos tradicionalmente proveían sus ser­ vicios a las OS bajo la modalidad de pago por prestación, lo que en la práctica significó no transferir ni compartir sus mayores costos y riesgos con la parte contratante. Para obviar esto, las instituciones generaron sobreprestaciones y, buscando rentabilidad, incorporaron anárquicamen­ te tecnología de alta complejidad, aprovechando las facilidades de su importación, lo que contribuyó a un sobredimensionamiento y a su uso indiscriminado. Últimamente, estas entidades se están fusionando, realizan contra­ tos por capitación, y se encuentran revisando sus sistemas de costos y gestión. La ausencia hasta el pasado reciente de normas legales para la categorización de establecimientos, y la falta de mecanismos de acredi­ tación, han producido grandes diferencias en la calidad de la atención médica, que en muchos casos no alcanza el nivel mínimo deseado. Cabe señalar que dentro del sector privado el mercado de medica­ mentos ocupa un lugar sumamente importante, ya que en él se vuelca prácticamente un tercio del gasto en salud y la Argentina se encuentra entre los principales países consumidores. 1 5 2 ENSAYOS SOBRE El, FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Otro rubro importante de gasto se relaciona con la odontología que es una especialidad que aún no ha sido incorporada plenamente a las prestaciones aseguradas, de modo que por gran parte de sus servicios se realizan pagos directos. En cuanto al financiam iento, con las cuotas de la m edicina prepaga, las familias allegan recursos al mercado asegurador privado, en tanto que con los aportes sobre sus salarios y los de sus empleadores financian a los proveedores privados que prestan servicios para los aseguradores compulsivos (os). También financian: a) Los aranceles, los coseguros y bonos de contribución exigidos por las OS y empresas de medicina prepaga, b) las compras directas de medicamentos, y c) la atención, estudios e internaciones contratados privadamente. Todos estos gastos de las familias representan el 44% del gasto total en salud (cuadro 2). Por último, debemos señalar tanto la total carencia de información del subsector, como la falta de regulación de su funcionamiento, ambos aspectos relevantes que deben tenerse en cuenta para cualquier reforma del sistema integral de salud. V. TENDENCIAS ACTUALES DE LA REFORMA En la Argentina, los cambios en el sector salud se van realizando mucho más lenta y dificultosamente que los llevados cabo por la reforma del sistema previsional. En efecto, ambos tuvieron un comienzo simultáneo, pero mientras la reforma se halla en pleno funcionamiento desde hace dos años los cambios en salud se encuentran aún incompletos. Esta si­ tuación se vincula con los muchos e importantes intereses políticos, sin­ dicales y empresariales que están en juego, y con las presiones ejercidas por estos grupos. Por lo tanto, el tratamiento del tema se sitúa en un ambiente político-institucional altamente sensible y conflictivo, que ha llegado a levantar fuertes oposiciones y hasta huelgas generales. Por el contrario, en el plano académico y en los ámbitos vinculados al sector de la reforma el debate existente es insignificante, y ni siquiera existe una formulación escrita que constituya la base para tal discusión. Tampoco han tenido repercusión ni motivado la realización de debates los nuevos lineamientos para la provisión pública de salud en los hospitales, de acuerdo a lo reglamentado a partir de 1992. I-A KKhOKMA \l 11\ANCIAMIUNTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 153 Es importante destacar que no se plantea una reforma para el sis­ tema de salud en su conjunto, sino que cuando se habla de ella, el tema se refiere exclusivamente a la reconversión de las os sindicales. La trans­ formación del subsector público fiscal se realiza por vía separada, y aunque se contempla su futura inclusión como proveedor de los afiliados de las O S , no se trata de integrarlo en un sistema. Las reformas públicas comenzaron en las mismas fechas que en las O S , e igualmente tampoco se han implementado en todos sus alcances. Podemos prever que el sis­ tema público va a orientarse hacia el subsidio de la demanda, pero para ello deberán primero cumplirse otras etapas. Dadas las características que se están dando en el sector, aparece claro que los objetivos no son mejorar el sistema de salud sino que se centran en solucionar problemas financieros. Entre los antecedentes de la reconversión de las O S en los últimos años, debemos señalar que en 1992 se diseñó una primera propuesta de ley de O S que proponía la libre elección, la que a pesar de contener principios de solidaridad al unificar los aportes y establecer una capita­ ción para todos los afiliados, fue fuertemente atacada y subestimada antes de ser discutida siquiera en el congreso de la nación. La misma proponía homogeneizar los ingresos de cada ente proveedor a partir de la cuota parte de asistencia médica ( c u p a m ) , que se calculaba como el cociente entre el total de la recaudación originada por los aportes y con­ tribuciones y el total de beneficiarios del sistema. Cada ente (os) tendría el derecho a percibir tantas C U P A M como beneficiarios tuviera, obligándo­ se a cumplir con un plan médico. Posteriormente, y ante la imposibilidad de sancionar la ley, en 1993 se promulgó un decreto por el que se esta­ blecía la libertad de elección, pero esta jamás se puso en práctica. F.n 1995 comenzó, con mayor continuidad y eficacia, la promul­ gación de una serie de decretos y medidas que fueron modificando paulatinamente y preparando el proceso para alcanzar la reconversión de las os y del IN SSJP . Actualmente, dicha reconversión está incluida entre las condiciones firmadas (1996) entre el gobierno argentino y el Fondo Monetario Internacional (i M i) , y el Banco Mundial ha otorgado présta­ mos importantes para su implementación, lo que hace suponer que la reforma tiene más posibilidades de realizarse. La libertad de elección fue reglamentada (1996) por decreto, junto con la flexibilización laboral, ya que no hubiera salido por ley debido a la oposición sindical en el congreso, y se ha fijado un cronograma para 1 5 4 ENSAYOS SOBRE Kl. FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SAI.UD su vigencia. Se prevé que finalizada la reconversión de las OS sindicales (no incluye las os del personal de dirección), habrá libertad para afiliarse en las entidades de seguros médicos, eligiéndose en un comienzo entre las existentes. En una segunda etapa (1998), podrían afiliarse a cualquie­ ra de las compañías de seguros médicos, las que tendrían libre acceso al sector. En este punto, las empresas de medicina prepaga, las compañías de seguros y cualquier otra entidad que se ajuste a los requerimientos de la ley, entrarían a competir. De esta forma, los trabajadores podrían optar por un servicio de cobertura médica sin estar condicionados por el sin­ dicato correspondiente según el convenio que regula la actividad en que se desempeñan. Actualmente existe un consenso bastante generalizado sobre lo beneficioso que resultaría la libertad de elección de los beneficiarios. Por el lado del gremialismo, la desconfianza se centra en la manera de implementar la libre elección ya que aspiran a retener a la población afiliada en las OS y cuestionan su libre acceso a la medicina prepaga. Las empresas de este sector se encuentran preparándose y han denunciado la competencia desleal de las OS de personal de dirección — que cubren a 600 mil beneficiarios— las que contando con estructura y servicios similares, tienen prerrogativas fiscales. El ingreso de estas empresas a la competencia está previsto para 1998, según el acuerdo con el FMI. A continuación, presentamos los pasos que se están dando para modificar aspectos importantes del mercado de la salud en la Argentina. A . S a l u d p ú b l ic a • En el presupuesto de 1992 se transfirieron los hospitales desde la órbita nacional a las provincias y municipios de la Ciudad de Bue­ nos Aires, conjuntamente con otras descentralizaciones en educa­ ción (educación secundaria) y en los programas nutricionales (co­ medores escolares e infantiles). • Se enmarcó la política de salud en el contexto general del progra­ ma de gobierno y se estableció que el gobierno nacional cumpliría una función rectora dentro del sistema de salud, fortaleciendo el proceso de federalización y descentralización y coordinando con las provincias la programación, fiscalización y control de las accio­ nes sanitarias. I.A REFORMA Al IIXAMC.TAMIENTO DE LA SALUD F.N ARGENTINA 155 • En el mismo año se dictaron las normas para la transformación de los hospitales públicos en hospitales, autogestionados, con miras a mejorar su financiamiento y gestión. Se estableció la obligación de pago por los servicios brindados a los afiliados de os, de mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros y personas con capacidad de pago, cuya recaudación podría ser administrada directamente por los establecimientos hospitalarios. • Se garantizó la atención gratuita a la población con carencias, y se trató de evitar los subsidios cruzados. Los hospitales actuarían como organismos descentralizados, pudiendo realizar convenios con las os, completar servicios con otros establecimientos asistenciales e integrar redes. • Se previo la mantención del financiamiento presupuestario público de los hospitales, pero se sugería su paulatino reemplazo por el financiamiento de la demanda, dejando abierta la posibilidad de la creación de seguros públicos de salud. Actualmente han solicitado incorporarse al sistema 828 hospitales de los 5 740 existentes (sin internación), pero en realidad son contados los que están funcionando como tales, y estos coinciden con ser los de mayor excelencia de la Capital Federal, de la provincia de Buenos Aires y de Mendoza, y que cuentan con capacidad gerencial. B. OBRAS SOCIAI I-S 1. Libre elección • En 1993 se promulgó el decreto 9 por el que se modificaba el sis­ tema de os (excluyendo las de personal de dirección y al in s s ji’) , que no tuvo vigencia y quedó en suspenso. En el mismo se incorporaba la libre elección de los afiliados, posibilitando así la com-petencia entre las OS para captar población con distintas ofertas y calidades. Como consecuencia, se preveía el movimiento de las OS materiali­ zado en fusiones, desaparición o crecimiento de las enti-dades. En cuanto a los tipos de contratación, se proponía la contratación directa no regulada por aranceles oficiales, para alentar la compe­ tencia. ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Se disolvieron todas las OS mixtas (sindicato y Estado) y se convirtie­ ron en sindicales, para ser incorporadas dentro de la libre elección. El decreto 292 de 1995, autorizó la libertad de elección de los jubi­ lados ( in s s jp ) en agentes (o s ) inscritos en un registro, y se asignaba una capitación de 36 pesos para los afiliados mayores de 60 años, 19 pesos para los afiliados mayores de 40 y de 12 pesos para los menores de dicha edad (el promedio era 30 pesos). El decreto 1141 de 1996, vuelve a ratificar el derecho a la libre elec­ ción de las os sindicales, que se hará efectivo entre marzo y junio de 1997, según sea la situación particular de cada una de ellas. 2. Financiamiento En menos de dos años se modificaron tres veces las contribuciones patronales a las os y al in s s jp . En diciembre de 1993, por el decreto 2.609, se disminuyeron los aportes patronales, incluyendo los de las os, para determinados sectores de la economía y privilegiando a las zonas alejadas de la capital y a las más pobres. En marzo de 1995, como efecto de la crisis, se volvió atrás con la medida anterior, expandiendo las actividades pero reduciendo la disminución de las contribuciones con un cronograma paulatino de aplicación. Por último, seis meses después, se volvieron a modificar estableciéndo­ se para las OS una contribución fija de 5% (cuadros 15 y 16). Se eliminaron las dobles coberturas, y se estableció que todo afilia­ do/beneficiario deberá aportar a una sola OS, donde se concentrarán todos los aportes. 3. Fondo solidario de redistribución (FSR) La distribución automática del FSR se realiza en base al estableci­ miento de un monto mínimo de aportes y contribuciones. Este se fijó en 30 pesos (decreto 292, de 1995) y un mes después se elevó a 40 pesos (decreto 492, de 1995) por titular, monto por debajo del cual el FSR integrará inmediatamente la diferencia. Dicha integra­ ción es de cuenta de la a n s s a l y se efectúa a través del Banco de la Nación Argentina. I A REFORMA Al 11\ ANCIAMIFiMTO OF I A SA1.UD FA ARGENTINA 1 5 7 4. Padrones de titulares y beneficiarios • Se conformaron los padrones (DCl) de los aportantes — en base a los cuales se pudo automatizar la distribución del FSR— con la cola­ boración en el financiamiento de los organismos multilaterales. Los padrones de los beneficiarios están contemplados en el decreto 1141 de 1996, para constituirlos antes del 30 de marzo de 1997 con la realización de un censo de empleadores, información directa de los afiliados titulares de la a n s s e s y de la ANSSAL. 5. Reformas en el INSSJP • Se establece la libre elección para los beneficiarios del in s s jp . Se desconcentraron funciones cubiertas por el p a m i como el subsidio a la pobreza (que pasó a la a n s s e s ), los programas de turismo (a la Se­ cretaría de Turismo), las pensiones no contributivas y las prestaciones sociales desarrolladas a través de diversos programas asistenciales, que se transfirieron a la Secretaría de Desarrollo Social. 6. Programa médico obligatorio (PMO) • Se establece el i’mo que fija un régimen de asistencia obligatoria para todas las os, las que deben asegurar ciertas prestaciones a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratados externamen­ te, garantizándoles la prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico e incorporando el médico de familia. F.l p m o entra en vigencia en noviembre de 1996, y establece que aquellos agentes que no se encuentren por sí solos en condiciones de brindarle a sus beneficiarios el p m o , dispondrán de dos meses para fusionarse; en caso contrario la a n s s a i . los fusionará obligatoriamente con otro u otros agentes. El pyu establece la cobertura de la atención primaria y secundaria, así como también la tabla de valores de los coseguros: atención primaria, gratuita; consultas generales 2 pesos; consultas 1 5 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD especializadas 3 pesos; prácticas de diagnóstico 5 pesos, y prácticas de alta complejidad 10 pesos. C. S e g u r o s v o l u n t a r io s La ANSSAL dictará una normativa para las nuevas entidades que deseen registrarse como agentes del SNSS, y el MSAS presentará un proyecto de ley de la medicina prepaga, en 45 días a partir de septiembre de 1996. D. C o n s id e r a c io n e s s o b r e l a s n u e v a s d is p o s ic io n e s 1. Hospitales autogestionados La transformación del hospital público en hospital autogestionado tro­ pieza con obstáculos de diversa índole. En primer término, la capacidad de realizar el cambio está en función de la localización, condiciones socioeconómicas de la población del área, calidad de los recursos huma­ nos, aptitudes de gestión, capacidad de producción, niveles de comple­ jidad e infraestructura, etc. Por lo tanto, la transformación no puede ser inmediata y requiere de un proceso y de una puesta al día de los establecimientos, lo que es imposible sin una adecuada programación. Se requiere capacitación y asistencia técnica para readaptar los recursos humanos existentes a las nuevas modalidades de funcionamiento, y es imprescindible realizar estudios de costos en forma previa a la conver­ sión del hospital. En segundo término, los hospitales se encuentran to­ talmente descentralizados en las provincias, y ello determina dos tipos de problemas: a) las provincias poseen autonomía y no necesariamente tienen que incorporarse al nuevo sistema, y b) estas jurisdicciones están enfrentando importantes crisis fiscales que, muchas veces, las lleva a la autogestión de los hospitales para reducir presupuestos, y terminan dejando a los establecimientos desprovistos de insumos y otros elemen­ tos imprescindibles para su funcionamiento. Pese a la corta experiencia, podemos decir que en las áreas centra­ les, de mayor densidad de población, existen algunos buenos ejemplos de funcionamiento de hospitales autogestionados, pero no son significa­ tivos de la totalidad de los hospitales del país. Por otro lado, los consejos I A KKIORMA Al i IVW CIA M IFN TO DC l.A SALUD EN ARC,ENTINA 159 de administración formados por médicos y fuerzas vivas de la comuni­ dad están dando muy buenos resultados en algunos de los hospitales de la provincia de Buenos Aires. Es importante que señalemos que los re­ sultados en cuanto a incidir en los presupuestos son pobres, ya que de acuerdo con informes directos de los hospitales, los ingresos provenien­ tes de la facturación de las os nunca superan el 18%-20° de los recursos totales del establecimiento. Pero aun en los casos más exitosos, es importante destacar el pro­ blema de la falta de capacidad de gestión, que trae aparejados serios inconvenientes en la organización y desenvolvimiento de las institucio­ nes. No siempre el mejor médico, resulta un buen administrador, y es necesaria la incorporación de otros profesionales especializados en infor­ mática, tecnología, gestión, administración de empresas, economía, lo que no siempre es sencillo. El hospital autogestionado es hoy, en términos generales, un obje­ tivo por cumplir con ejemplos circunscritos a condiciones especiales. Los hospitales del interior, v especialmente los de las zonas con más caren­ cias, no tienen ninguna posibilidad de convertirse en autogestionados, porque sencillamente no hay población afiliada en número suficiente como para proveer los ingresos necesarios. Por otra parte, debemos se­ ñalar que se requiere alguna programación pública para evitar los sobreequipamientos y desajustes con las necesidades en que puedan incurrir algunos hospitales a fin de incrementar sus ingresos, generando con ello una fragmentación mayor a la actual y un derroche en inversio­ nes improductivas. Por último, es importante considerar que el proceso de transforma­ ción de los hospitales implica riesgos como los mencionados, razón por la cual el Banco Mundial ha advertido y aconsejado (1993) programar los procesos mediante reglamentaciones e instrumentos precisos que eviten la aparición de nuevos problemas. 2. Obras sociales D e s p u é s d e lo s s u c e s iv o s in te n to s d e re c o n v e rs ió n d e l s is te m a d e OS s in d ic a le s , d a la s e n s a c ió n d e q u e e n e s ta o p o r tu n id a d e lla s e v a a m a te r ia liz a r , p o rq u e se e s tá n c u m p lie n d o lo s p a s o s p re v io s f i ja d o s p a ra la lib e rta d d e e le c c ió n d e la s Os: a ) c o n fe c c ió n d e p a d ro n e s d e t itu la re s 1 6 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD y b e n e f ic ia r io s , b ) d e f in ic ió n d el PMO, c) a u to m a tiz a c ió n o p e ra c io n a l d el fo n d o s o l id a r io d e re d is tr ib u c ió n , d ) s o lu c ió n p a ra lo s b e n e f ic ia r io s co n d o b le c o b e r tu ra , e ) ra c io n a liz a c ió n d e la s o s c o n p ré s ta m o s , y f) lib re e le c ­ c ió n d e lo s a f i lia d o s d e l 1NSS]P. Por otra parte, es fácil detectar que en este último tiempo mientras se sucedían los avances y retrocesos en las pautas dictadas para el logro de la libre elección, se ha venido modificando el mercado de la salud, sobre todo en el subsector privado. En el ámbito de las empresas de medicina prepaga se están verificando fusiones entre las existentes e ingreso de empresas extranjeras, atraídas por el previsible aumento de la demanda. Asimismo, dentro de las OS, y en busca de su transformación para ser eficientes y quedar en condiciones de enfrentar la libre elección, se están operando fuertes cambios. Así, aquellas que no puedan cumplir los objetivos — teniendo como parámetro el pm o — se deberán fusionar o desaparecer. Hasta el momento, la a n s s a i . ha liquidado 25 obras sociales y otras 75 están en proceso de serlo. Algunos estudiosos prevén que se llegaría a 60 ó 70 obras sociales de las 320 existentes hasta no hace mucho tiempo. Con el apoyo del Banco Mundial, el gobierno y los sindicatos acor­ daron un préstamo de 375 millones para racionalizar las OS. Hasta el momento, 37 de ellas se presentaron para la preclasificación, para lo cual deben cumplir con requisitos (entre ellos, balances al día y no menos de 10 mil afiliados). Pasando dichas exigencias, deben elaborar su plan de cambio y presentarlo para la adjudicación del crédito el que incluye una parte para asistencia técnica destinada a terminar de confeccionar los padrones de beneficiarios. La racionalización de las os está presentando atrasos respecto a los cronogramas previstos y se detecta falta de interés para su acogimiento, por lo que resulta difícil imaginarse que se vayan a cumplir los tiempos establecidos por el decreto de desregulación. Seguramente, se va a pro­ ducir una prórroga para su implementación, además de ajustes previsi­ bles en este mercado tan complejo, pero finalmente se concretará. LA REFORMA Al FINANCIAMIF.NTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 161 CONCLUSIONES Los cambios estructurales operados en la Argentina modificaron las re­ laciones público-privadas, lo que implicó la redefinición del papel del Estado, la introducción de las leyes del mercado en casi todas las acti­ vidades, y la apertura de la economía. Por lo tanto era previsible que las mismas reglas de competencia se extendieran al sector salud, el que resulta ser de los últimos en ser transformados, junto con la reforma laboral. La reforma no está centrada en los objetivos de un sistema de salud, sino que se limita a in corporar las reglas d el m ercad o en el sistema de las os, logrando que los beneficiarios tengan la libertad de elegir entre estas y las empresas privadas de seguros voluntarios. La reforma está más orientada a lo político (patrimonio de las os) y al financiamiento, que a objetivos de eficiencia y equidad en la atención de la salud de la población en su conjunto, y en particular de la que muestra mayores carencias. Es decir que no se plantea una reforma que integre a los subsistemas prestacionales, articule el financiamiento y establezca las regulaciones necesarias para el óptimo funcionamiento global. Por lo tanto, puede concluirse que no existe un propósito claro de reformar un sistema, sino de reconvertir parcialmente un importante subsector, que tiene — como observamos en las secciones anteriores— una significativa incidencia en el mercado, tanto por el número de beneficiarios como por los montos gastados. La reforma del sistema de salud en la Argentina para ser eficaz es necesario que sea integral, es decir que abarque a todos los sectores intervinientes y que sea formulada orgánicamente. Los rasgos de no integralidad de la reforma en curso constituyen una seria restricción para el éxito, porque aumentarán la fuerte fragmentación existente. El sistema de salud argentino tiene una gran complejidad porque interactúan en él varios subsectores — público, privado, cuasi público— de manera desarticulada y, además, intervienen en su funcionamiento las corporaciones médicas y de clínicas, y el gran peso de los poderes políticos y sindicales. Por lo tanto, cualquier reforma al sistema afecta a cantidades de agentes (vinculados directa o indirectamente al sector) y son num erosos los intereses que están en juego tras cualquier determinación; de allí la alta sensibilidad del sector, que se manifiesta en las demoras para implementaria. Es evidente que el sistema actual requiere una reforma, ya que gasta montos muy importantes (7.3% del p i b ) , equivalentes a 590 pesos por habitante al año, y sus resultados no dicen relación con las inversiones realizadas. La reducción de la mortalidad infantil, el crecimiento de la expectativa de vida, y otros indicadores muestran la buena ubicación de la Argentina en el concierto de los países de la región, pero también que los decrecimientos/crecimientos son mucho menores que los esperados para los niveles de desarrollo del país y de los gastos. Los recursos financieros son suficientes, los recursos humanos sobreabundantes y la infraestructura física óptima para lograr un buen desempeño, pero el sistema está fragmentado y se observan en todos los subsectores importantes rasgos de ineficiencia e inequidad, que son las causales del bajo rendimiento de nuestros gastos. Entre los primeros se destaca la debilidad en las políticas públicas, la falta de incentivos para la provisión pública, la nula regulación del mercado privado, y la falta de información y de transparencia en todos los sectores. Pero los rasgos más severos se detectan en la inequidad del sistema. Por el lado del financiamiento, el 44% del mismo se realiza a través de los gastos directos que efectúan las familias; esto significa que son las familias más pobres las que proporcional mente destinan mayor parte de sus ingresos a la salud. En efecto, estas familias asignan aproximadamen­ te el 12% de sus ingresos a los gastos directos de salud, mientras que las de mayores recursos gastan alrededor del 6%. Por el lado del gasto, la población que no posee cobertura del sistema de OS ni de los seguros voluntarios es aproximadamente de 11 millones de personas,1 o sea el 33% del total del país, y son beneficiarios — aunque no los únicos— de los gastos realizados por el subsector público fiscal, los que alcanzan al 23% del total. Por lo tanto, son ellos los que reciben la menor protección en salud y los que tienen que desembolsar proporcionalmente mayores recursos de sus ingresos. A esta población de menores recursos le afecta, además, el bajo desempeño de los prestadores públicos, motivado por los atrasos en el 10. Debemos tener en cuenta que la información de la población sin cobertura data del censo de 1991, cuando la tasa de desocupación era del 7%. Si consideramos la actual (17%), comprobamos que la demanda del subsector público ha crecido sustancialmente. 1 6 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LA REFORMA Al LIN ANDAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 163 p a g o d e s a la r io s , la e s c a s e z d e in s u m o s , la fa lta d e m a n te n im ie n to d e lo s h o s p ita le s , la p re c a r ie d a d d e lo s m e d io s d e c o m u n ic a c ió n y tra n s p o r te , e fe c to s to d o s d e la c r ít ic a s itu a c ió n f is c a l p o r la q u e a tr a v ie s a n m u c h a s p ro v in c ia s . P o r o tra p a r te , n o e x is te n in c e n tiv o s p a ra lo g ra r e f ic ie n c ia , n o h a y c o n tro le s n i s e g u im ie n to d e lo s g a s to s , la d e s o r g a n iz a c ió n e s im p o r ­ ta n te , y lo s m é d ic o s n o c u m p le n c o n s u s o b lig a c io n e s h o ra r ia s , p id e n tra s la d o s y a b a n d o n a n la s z o n a s m á s in h ó s p ita s . Las diferencias regionales son muy importantes, y en las provincias más pobres coinciden las altas tasas de precariedad, baja recaudación tributaria, menor eficiencia y menores gastos per cápita. Estas provincias tampoco son seleccionadas por la banca multilateral para realizar sus proyectos, porque son las que ofrecen menos seguridad de realizar refor­ mas y cambios en sus sistemas. Los programas del gobierno nacional en las provincias registran bajo cumplimiento por problemas de gestión y de organización más que por falta de fondos, y la atención primaria de la salud, promovida desde el nivel nacional, debe ser reformulada porque en la actualidad registra significativas ineficiencias. La inequidad también se detecta en las os, donde los afiliados pue­ den aportar las mismas sumas y recibir prestaciones de muy distinta calidad, porque están vinculadas con los ingresos de los aportantes y estos difieren enormemente de una a otra OS. El ISR no funcionó para solucionar estas inequidades. Es previsible que parte de estos problemas puedan ser solucionados con la administración automática del hsr y la eliminación de la población cautiva mediante la libre elección. Quedan pendientes las inequidades regionales, que dependen de la oferta local y sobre las que no existen propuestas. No podemos predecir cuáles serán los resultados de los cambios que están ocurriendo, pero sí podemos afirmar con seguridad que es necesario prestar especial atención y aumentar la eficiencia del subsector público fiscal, ya que las medidas adoptadas son insuficientes y se re­ quiere una profunda reforma de su gestión y organización. Los hospitales autogestionados pueden ser la mejor alternativa para los establecimientos de las grandes ciudades, pero no lo son para todos los hospitales, sobre todo para los ubicados en zonas más alejadas y con población con agudas carencias, los que tendrían que tener un tratamiento distinto. En muchos de estos casos, la población cubierta por las os es escasa y pertenecen a las OS de la misma provincia, con lo que 1 6 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD los recursos terminarían proviniendo de la misma ventanilla. Por otra parte, es previsible que en el período de transición de las OS, con las urgencias en los cambios de las condiciones del mercado, la población beneficiaria presione sobre el uso del hospital público, el que se verá más desfinanciado aún y la población de mayores carencias será seriamente perjudicada. F.n resumen, podemos afirmar que la reforma no contempla los cambios necesarios en aquellos grandes segmentos del mercado que coinciden con los que atienden a la población necesitada y que no integra el sistema, de por sí fragmentado; y que se desconoce la implementación de las regulaciones necesarias para perm itir el buen desempeño de la libre elección en las OS y en el mercado privado. Es imprescindible que el Estado introduzca un marco regulatorio apropiado y simultáneo con la apertura del mercado. El Estado debería concentrar su capacidad de regulación en las áreas en que el mercado — por distintos motivos— no garantiza una situación de eficiencia y equidad. Pero, es fundamental que la regulación cubra la totalidad del mer­ cado de la salud, tanto público como privado, especialmente cuando las complejidades existentes tornan cada vez más imprecisos los límites. Por ello, el modelo regulatorio debería contemplar las múltiples formas de interrelación entre la esfera piíblica y la privada, admitiendo que estamos programando un sistema único que debe ser tratado de manera integral (Katz, 1995). Asimismo, la regulación debería favorecer a los mecanismos del mercado y fortalecer el control y la eficiencia, garantizando un papel más activo de los beneficiarios (elección de OS, participación en los con­ sejos de administración de los hospitales, etc.). De la misma manera, la transparencia de la información debería ser impuesta como condición necesaria a todos los agentes tanto públicos como privados, porque es la base para la toma de decisiones. Musgrove (1996) manifiesta que para el uso apropiado de los instrumentos de la intervención pública, es necesario que la información a los consumido­ res, proveedores y aseguradores comprenda la totalidad del mercado de la salud. Los cambios que se observan en el sector muestran que se encuentra en plena transición, y que los mismos no son el resultado de políticas públicas programadas, sino de su propia dinámica, que busca diversas alternativas para insertarse en las nuevas y variables condiciones del mercado. I A REFORMA Al M\AMC1AMIKMTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 6 5 NOTA METODOLÓGICA Las informaciones sobre el gasto y su distribución s e basan en los estu ­ d io s realizados por la Dirección Nacional de Programación del Gasto Social de la Secretaría de Programación Económica, y que fueran publi­ cados por el Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos en 1994. El cálculo del gasto en salud abarca la totalidad de las erogaciones efectuadas por todos los niveles de gobierno: nación, provincias y mu­ nicipios, las del sistema de seguridad social, y una estimación del gasto privado. Dicho cálculo se encuentra consolidado, por lo que se debe aclarar que los montos de cada una de las jurisdicciones (nación, provin­ cia, municipios y obras sociales) tomados separadamente, no coinciden con los consolidados porque existen transferencias financieras entre ellas que se contabilizan una sola vez, en el ámbito de la jurisdicción que ejecuta el programa. En forma más detallada, las diferencias con los presupuestos de la administración nacional de los años que se corresponden con la serie, son: a) exclusión de las transferencias a a n s s a l , provincias y municipios, las que se contabilizan en los cuadros correspondientes a dichas jurisdic­ ciones, y b) inclusión de programas extrapresupuestarios nacionales, es decir el total de erogaciones de las obras sociales dependientes de la a n s s a l , de otras menores y del INSSJI’. A su vez, el cálculo de los gastos de los gobiernos provinciales y municipales comprende: ai la estimación de las erogaciones por finali­ dad/función del gasto consolidado de las 24 provincias, en base a eje­ cuciones presupuestarias y datos de la Secretaría de Hacienda, que inclu­ yen las transferencias de programas nacionales, b) la estimación de los programas extrapresupuestarios, como son los gastos totales de las obras sociales, y c) la estimación del total de erogaciones por finalidad/función de los gobiernos municipales, que incluye las transferencias nacionales y provinciales. Las fuentes utilizadas son: los datos de ejecución de los presupues­ tos nacionales, provinciales y municipales, en la etapa de gasto deven­ gado, que son provistos por la Secretaría de Hacienda, dependiente del Ministerio de Economía, v las provincias y municipios. Los de provincias 1 6 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD se obtienen mediante encuestas, con respuestas positivas pero con im­ portantes demoras. La información de los municipios se basa en la recopilación de algunos datos relevantes del Gran Buenos Aires y del interior. En los cálculos del subsector público, se contabilizan la totalidad de los gastos del ejercicio, es decir, gastos corrientes (personal, bienes y servicios, transferencias) y de capital (construcciones y equipamiento), sin introducir ningún ajuste por amortización. También se incluyen las erogaciones de salud destinadas a miembros de ciertas instituciones y que no pueden ser utilizadas por la población, como son los casos de los hospitales de la policía federal, del estado mayor del ejército, marina y aeronáutica, y otros. Para la estimación de los gastos de la seguridad social nacional ( a n s s a l ,), ante la imposibilidad de contar con información sobre gastos de las instituciones, se toma la recaudación de los aportes y contribuciones de la Dirección General Impositiva con destino a las obras sociales, se calculan los aportes extraordinarios en base a la misma información, la estimación de otros ingresos por prestaciones (coseguros, turismo, etc.) y la deuda. Los gastos del INSSJP surgen de la Secretaría de Hacienda, y se computa la totalidad de sus gastos, incluyendo en salud los que co­ rresponden a esta función y los destinados a promoción social (progra­ mas de turismo y pro-bienestar). Los gastos de las obras sociales provin­ ciales se calculan de acuerdo a la evolución de las erogaciones por concepto de personal que presentan estas administraciones. El gasto privado consiste en una estimación muy gruesa, elaborada en base a información de la encuesta de gastos e ingresos del Gran Buenos Aires del período 1985-1986, actualizada por distintos indicadores (precios y cantidades). Estos valores son sumamente aproximativos, y recién cuando se procese la nueva encuesta de consumo e ingresos de los hogares (1997), se podrá disponer de información confiable. La distribución de los gastos en salud de la población clasificada por quintiles de ingresos, se realizó en base al módulo de Utilización de servicios sociales anexado a la Encuesta Permanente de Hogares ( e p h ) de 1992, en donde se interrogaba sobre el uso de los distintos tipos de establecimientos (públicos, obras sociales y privados) y por la clase de prestaciones. Se utilizó la información del conglomerado del Gran Bue­ nos Aires, único disponible en dicha oportunidad, y esta se proyectó al resto del país. Posteriormente, la Dirección Nacional de Programación LA REFORMA Al H \ANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 6 7 del Gasto Social realizó una medición en las localidades de Jujuy, Cór­ doba y Neuquén, y las diferencias no resultaron significativas. La imputación de los gastos a cada quintil se efectuó utilizando la población beneficiaria de cada uno de ellos, suponiendo un costo medio idéntico para todos. De la i m se obtuvo la estructura porcentual del total de personas que recibieron algún tipo de atención: consultas, interna­ ciones o estudios, en los distintos tipos de establecimientos. Todas las atenciones se llevaron a consulta equivalente, según los precios de cada tipo fijados en los nomencladores nacionales, de la Municipalidad de la ciudad de Buenos Aires, año 1992, y en la determinación de costos sanitarios del Hospital Ramos Mejía, 1987. ANEXO ESTADÍSTICO C uadro 1 TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL, POR DIVISIÓN POLÍTICO-TERRITORIAL DE RESIDENCIA DE LA MADRE. REPÚBLICA ARGENTINA, 1980-1994 (Defunciones por cada mil nacidos vivos) División político-territorial de residencia de la madre 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 A Ñ O S 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 19941990-1994 República Argentina 33.2 33.6 30.5 29.7 30.4 26.2 26.9 26.6 25.8 25.7 25.6 24.7 23.9 22.9 22.0 3.6 Capital Federal 18.5 17.7 16.6 17.1 17.5 15.3 17.8 15.9 17.0 15.9 16.8 15.2 14.9 14.6 14.3 2.5 Buenos Aires 28.4 33.1 28.3 26.2 29.4 23.8 24.8 25.9 24.2 23.9 24.2 24.2 23.5 22.3 21.8 2.4 Catamarca 41.9 43.9 34.3 53.2 - - 27.8 26.5 26.6 24.6 34.6 31.8 28.1 23.1 * 29.8 4.8 Córdoba 24.2 24.9 24.8 24.6 27.1 22.6 24.1 23.5 24.1 21.1 22.2 22.3 19.6 20.8 20.0 2.2 Corrientes 44.6 44.7 37.3 41.4 37.7 32.5 28.4 34.5 28.6 33.7 31.7 28.5 27.7 26.9 26.1 5.6 Chaco 54.2 48.0 46.4 39.5 43.8 39.4 37.1 33.3 37.9 37.9 35.8 32.3 33.5 34.3 31.4 4.4 Chubut 34.8 36.9 34.0 33.8 29.3 26.3 21.3 23.4 23.3 22.9 20.6 19.1 19.9 18.0 18.4 2.2 Entre Ríos 35.8 31.1 31.4 29.9 29.1 25.8 23.2 23.9 24.4 23.9 24.3 23.2 22.1 22.7 20.4 3.7 Formosa 38.1 40.1 37.5 37.2 33.8 30.9 46.6 40.5 36.2 32.0 33.2 24.5 32.3 27.9 30.7 2.1 Jujuv 51.4 47.5 47.9 42.8 45.5 32.8 35.9 35.8 36.9 35.4 35.8 33.2 32.5 26.7 25.2 10.6 La Pampa 30.3 37.4 26.1 26.2 29.1 24.7 29.1 21.1 24.1 23.5 22.2 20.5 21.3 17.9 15.0 7.2 La Rioja 45.8 42.5 43.4 41.2 45.4 30.2 32.4 33.6 33.0 34.7 28.8 27.2 26.0 24.1 22.8 6.0 Mendoza 31.8 25.9 25.0 25.3 26.2 25.2 27.4 24.1 24.6 25.2 21.1 23.6 22.1 20.5 18.8 2.3 168 ENSAYOS SOBRE El. FINANCIAM IENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALU D (Continuación Cuadro 1) División politico-territorial de residencia de la madre 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 A Ñ O S 1987 1988 1989 i 990 1991 1992 1993 19941990-1994 Misiones 51.9 47.9 34.9 39.5 40.1 33.6 33.9 33.5 30.0 30.0 31.8 32.1 27.0 29.8 23.1 8.7 Neuquén 31.7 29.5 27.0 24.4 27.6 23.6 24.0 23.8 21.0 21.9 16.9 15.6 16.2 16.2 15.3 1.6 Río Negro 35.7 37.6 32.5 32.2 31.3 26.3 27.8 28.3 25.0 25.5 23.1 24.1 22.7 21.4 19.6 3.5 Salta 52.1 51.4 46.2 49.2 44.6 34.0 32.5 32.6 32.6 32.3 .32.3 32.8 32.8 27.7 29.8 2.5 San l uis 37.2 36.5 33.4 .36.4 34.9 32.8 34.0 32.9 33.7 3.3.8 29.7 28.6 23.7 26.2 27.6 2.1 Santa Cru/ 34.4 32.8 27.8 24.7 27.1 22.0 20.6 24.0 27.7 2I.S 207 19.9 20.6 18.3 15.9 4.8 Santa Fe 34.3 32.2 32.2 30.6 28.5 28.7 29.4 26.0 26.5 28.3 28.3 22.2 20.9 19.8 17.8 10.5 Santiago del Estero 35.1 31.2 24.9 29.0 30.0 25.3 26.6 27.6 27.4 28.6 28.3 29.2 28.7 28.9 29.0 -0.7 Tucum.in 42.0 37.2 31.4 38.7 32.4 29.2 29.8 28.8 28.5 28.4 28.5 28.6 28.8 27.1 23.9 4.6 Tierra del Fuego 20.3 27.0 10.5 13.5 13.8 9.4 22.9 20.0 19.3 18.0 27.9 16.7 11.2 15.2 13.6 14.3 Fuente: En base a inform ación proporcionada por el M inisterio de Salud y Acción Social (\:sa s ) , Programa N acional de Estadística de Salud. (*) Ya publicados los datos definitivos de 1993, Catamarca envió un nuevo archivo de defunciones y nacim ientos. Se produjeron en esa provincia en el año m encionado 232 defunciones infantiles y 7 369 nacim ientos de residentes en la m ism a, con una tasa de m ortalidad corregida de 31.5 por mil nacidos vivos. Nota: En algunas jurisdicciones se observan variaciones en las tasas d e m ortalidad infantil, no esperables en función d e la tendencia histórica. LA REFO RM A Al FIN A N C IA M IEN TO DE LA SALUD EN A R G EN TIN A C u a d r o 2 GASTO PÚBLICO SOCIAL (En porcentaje del PIB) 1 7 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE 1.A SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Finalidad/Función 1991 1992 1993 1994 S e c to re s s o c ia le s : 6.80 7.06 7.42 7.73 • Cultura, educación, ciencia y técnica 3.30 3.38 3.55 3.74 ■ Salud 1.41 1.51 1.52 1.63 • Saneamiento ambiental 0.24 0.32 0.28 0.28 Vivienda 0.56 0.45 0.39 0.44 Bienestar social 0.54 0.53 0.75 0.76 • Trabajo 0.02 0.02 0.03 0.04 Otros servicios urbanos 0.81 0.84 0.90 0.85 S e g u ro s s o c ia le s : 10.85 10.97 10.64 10.89 • Seguridad social 7.46 7.72 7.22 7.32 Obras sociales 2.78 2.69 2.68 2.80 ANSSAL y otras 2.06 1.88 1.83 1.78 ■ INSSJP 0.73 0.81 0.85 1.02 • Asignaciones familiares 0.60 0.55 0.58 0.58 Fondo nacional de empleo 0.01 0.16 0.19 T otal g a s to p ú b lico so c ia l 17 .74 18.03 18.02 18.62 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la Dirección N acional d e Program ación del G asto S o ­ cial ( d n t g s) , Secretaría de Programación Económ ica (s p e ). I A KCIORMA Al FIN W CIAM U NTO DE LA SALUD F.N ARGENTINA 1 7 1 C uadro 3 CASTO PÚBLICO DEL SECTOR SALUD i En porcentaje del PIB) Años Obras sociales Salud pública Total Salud m i 2.4 1.4 3.8 1492 1.5 3.8 1993 2.1 1.6 3.9 1994 2.4 1.7 4.0 1995 2,4 1.7 4.1 Fuente: Dirección Nación.il de l ’rn^r.nnación del G asto Social (n six s), en base a datos de la Fundación de In v estigacion es E conóm icas L atinoam ericanas (i:if i ) . A dm inistración N acional de Seguro de Salud ( a n s s a i ) , instituto Tbrcuato d i fe fia o * i «i i. Centro de Estudios de Fsfado y S o c ie d a d (cí.des) y /a Secretaría de H acienda. (*) OLras sociales excluyen gastos en asistencia social y turismo. C uadro 4 GASTO TOTAL DE OBRAS SOCIALES (En porcentaje del PIB) Años PAMI ANSSAI. OS provinciales (*) Total 1991 O.o 1.3 0.4 2.4 1992 0.7 1.2 0.4 2.3 1993 0.7 1.1 0.4 2.3 1994 0.9 1.1 0.4 2.4 1995 0.9 1.1 0.4 2.4 Fuente: Dirección N acional d e Programación def C asto Social Cdnit.s), en base a datos de /a Fundación d e In vestigacion es Económ icas l a tin oam erican as ( m i l ) , A d m inistración N acional d e Seguro de Salud ( a n s s a i ) . Instituto Torcuato di Tolla í m » : ) . Centro d e Estudios de Estado y Sociedad (c e d e s ) y la Secretaría d e H acienda. (*) St? excluyen gastos en asistencia social y turismo. 1 7 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C uadro 5 PRODUCTO INTERNO BRUTO A PRECIOS DE MERCADOS. VERSIÓN REVISADA DE CUENTAS NACIONALES Años Miles de pesos 1991 180 897 972 1992 226 847 000 1993 257 570 000 1994 281 645 000 1995 281 039 000 Fuente: Banco Central d e la República Argentina ( b c r a ) y D irección N acional d e Program ación del G asto Social (dnpcs), Secretaría d e Program ación Económ ica (spe). C uadro 6 MATRIZ DE FUENTES Y USOS DEL SECTOR SALUD. AÑO 1986 (En porcentaje del PIB) F u e n te s Usos Proveedores Total Nación Provincias y municipios Subtotal fiscal Obras sociales Sector privado Tesoro nacional 0.24 0.07 0.31 0.31 Tesoros provinciales y m unicipales 1.15 1.15 1.15 C onsolidado d e gobiernos 1.46 1.46 C ontribuciones sobre salarios y haberes a obras sociales e IN SSJP 0.48 1.99 2.47 Fam ilias 2.72 2.72 Total 0.24 1.23 1.46 0.48 4.71 6.65 Fuente: Juan Llach, £/ gasto público social, vol. 4, Buenos Aire.*, Instituto Torcuato di Telia/Program a N a­ cional de Asistencia Técnica para la Alim entación de los Servicios Sociales ( i t d t /p r o n a t a s s ) ,1 9 9 0 . l.A REFORMA Al. FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 7 3 C uadro 7 MATRIZ DE FUENTES Y USOS DEL SECTOR SALUD. AÑO 1986 (En millones de mistrales) Fuentes Usos Proveedores Total Nación y Provincias municipios Subtotal fiscal Obras sociales Sector privado Tesoro nacional 240 1 241 241 Tesoros provinciales y m unicipals 1 220 1 220 1 220 Consolidado de gobiernos Contribuciones sobre salarios y haberes a obras sociales e INSSJP 240 1 221 1 461 199 2 271 1 461 2 470 Familias 2 723 2 723 Total 240 1 221 1 461 199 4 994 6 654 Fuente: Juan l.lach, El gtiïlo público vol. 4, Buenos Aires, Instituto Toreuato di Tella/Programa Na­ cional d e Asistencia Técnica para fa Alim entación de ios Servicios Sociales (¡toí / viíokatass), I ). C uadro 8 MATRIZ DE FUENTES Y USOS DEL SECTOR SALUD. AÑO 1995 (En millones de pesos) Fuentes Usos Proveedores Total Nación Provincias Municipios Subtotal sector público Obras sociales Sector privado Tesoro nacional 5% 59 39 694 694 Tesoros provinciales 3 237 294 ? 531 3 531 Tesoros municipales 428 428 428 Consolidado de gobiernos 3 296 762 4 654 4 654 Contribuciones sobre salarios y haberes a obras sociales e INSSJP n n o 562 6 295 6 857 Familias 8.888 8 888 Total 3% 3 296 762 4 654 20 399 Fuente: En base a inform ación proporcionada por la Dirección N acional de Program ación del G asto So­ cial ( d npc.s ) , Secretaría de Program ación Económ ica (sp e ). Nota: Los valores correspondiente al presupuesto de las fam ilias se calcu ló en base a datos del m a s y de fu en te s p r iv ad a s . (*) N o se dispone d e inform ación sobre el padrón arancelario de los hospitales autogestionados. 1 7 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C uadro 9 GASTOS EN SALUD DE LA ADMINISTRACIÓN NACIONAL. AÑOS 1994 Y 1995 (En pesos) Programas y jurisdicciones Erogaciones totales Año 1994 Año 1995 A) M in isterio de Salud y Acción Social 845 534 352 732 821 224 N orm ativa y evaluación m édico-asistoncial 5 956 892 4 447 130 Regulación de la atención m aterno-infantii 76 907 673 39 620 062 Adm inistración de la capacitación d e los recursos hum anos 19 938 915 - Investigación aplicada, docencia y producción de biológicos 11 323 015 11 666 034 Prevención, promoción y protección de la salud 74 604 468 Regulación y control sanitario 9 445 733 10 809 010 Lucha contra ios retrovirus del ser hum ano y el sida 7 999 275 17 161 571 Atención de em ergencias sociales 2 751 146 - Partidas no asignables a program as 33 702 (XX) - Normativa y desarrollo del recurso hum ano en salud - 20 409 546 Control de enferm edades endém icas 37 734 071 Prevención y control de riesgos - 8 711 864 Mujer, salud y desarrollo - 161 722 Prom oción de program as, prevención y asistencia de las discapacidades - 3 150 671 Atención de em ergencias sanitarias - 2 915 965 Infraestructura hospitalaria 3.3 106 243 Programa reconversión de centros de salud y desarrollo infantil 18 123 OtX) Contribuciones a hospitales y transferencias varias 32 472 839 Actividades centrales 72 841 121 33 805 09.3 Actividades y proyectos com unes a los program as 16 al 22 69 101 916 12 617 727 Asistencia a agentes del seguro de salud (ANSSAL) 343 921 916 319 428 246 Asistencia integral y prevención de la drogadicción 4 661 231 4 580 277 Atención do enferm os con Mal de H ansscn (H ospital Dr. Baldom ero Som m er) 10 120 848 11 675 633 Control de m edicam entos, alim entos y tecnología médica (ANM AT) ■ 15 376 525 16 652 775 Regulación de la ablación e im plantes (1NCUCAI) 3 813 101 5 063 838 Control de patologías toxiinfecciosas (Instituto M albrán) 1.3 504 886 9 917 956 Atención m édica para la com unidad (H ospital Posadas) 49 237 888 55 619 192 Atención a discapacitados mentales (Colonia Nacional M ontes de Oca) 15 104 952 17 (XX) 677 Atención a discapacitados pslcofísicos (Instituto de Rehabilitación Psicológica del Sud) 5 220 852 5 961 085 I A REFORMA Al FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 7 5 (C on tin u ación C u ad ro 9) Programas y jurisdicciones Erogaciones totales Año 1994 Año 1995 B) O tras ju risd iccio n es 273 518 658 288 341 313 Prestaciones universales 79 063 682 98 769 806 M in isterio de C ultura y Educación - H ospitales escuela 54 449 782 53 271 209 Presidencia de la N ación - Prevención de la drogadicción \ linha contra el narcotráfico 24 613 900 17 314 384 - Transferencias varias ■ 28 184 214 Prestaciones lim itadas a m iem bros de las instituciones 194 454 976 189 571 506 Poder leg islativo nacional - Asistencia social integral al personal del Congreso 20 515 992 19 959 361 M in isterio del In terior - H ospital v asistencia aJ personal policial 39 603 848 38 499 783 M inisterio de D efensa - Asistencia sanitaria del estado m a\or del Ejército 53 457 942 67 713 818 - Asistencia sanitaria de la G endarm ería Nacional 4 963 125 5 122 084 - Sanidad naval de la Armada 42 107 911 32 326 306 - Asistencia sanitaria de la Protectora Naval Argentina 3 238 831 3 630 217 A sistencia sanitaria de la l uer/a Aérea 30 567 327 22 319 938 Total general 1 119 053 010 1 021 162 537 Puente: Dirección N acional de Programación del G asto Social, en base a datos del Sistem a Integrado de Inform ación Financiera (smir). * Adm inistración N acional d e M edicam entos, Alim entos y Tecnología. b Instituto Nacional Central llnico C oordinador de Ablación e Implante. 1 7 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CUADRO 10 GASTOS EN SALUD DE LA ADMINISTRACIÓN NACIONAL. AÑOS 1994 Y 1995 (F.n porcentajes) P r o g r a m a s y ju r is d ic c io n e s E r o g a c io n e s to ta le s A ñ o 1 9 9 4 A ñ o 199 5 A) M inisterio de Salud y Acción Social 75.6 71.8 N orm ativa y evaluación m édico-asistencial 0.5 0.4 Regulación de la atención m atcrno-infantil 6.9 3.9 Adm inistración de la capacitación de los recursos hum anos 1.8 - Investigación aplicada, docencia y producción de biológicos 1.0 1.1 Prevención, prom oción y protección de la salud 6.7 - Regulación y control sanitario 0.8 1.1 Lucha contra los retrovirus del ser hum ano y el sida 0.7 1.7 Atención de em ergencias sociales 0.2 - Partidas no asignables a program as 3.0 N orm ativa y desarrollo del recurso hum ano en salud 2.0 Control de enferm edades endém icas - 3.7 Prevención y control de riesgos - 0.8 Mujer, salud y desarrollo - 0.0 Prom oción de program as, prevención y asistencia de las discapacidades - 0.3 Atención de em ergencias sanitarias - 0.3 Infraestructura hospitalaria - 3.2 Programa reconversión de centros de salud y desarrollo infantil - 1.8 Contribuciones a hospitales y transferencias varias - 3.2 A ctividades centrales 6.5 3.3 Actividades y proyectos com unes a los program as 16 al 22 6.2 1.2 Asistencia a agentes del seguro d e salud (ANSSAL) 30.7 31.3 Asistencia integral y prevención de la drogadicción 0.4 0.4 Atención d e enferm os con Mal de Hanssen (Hospital Dr. Baldom ero Som m er) 0.9 1.1 Control de m edicam entos, alim entos y Iconología médica (ANM AT) * 1.4 1.6 Regulación de la ablación c im plantes (IN CUCAI) 0.3 0.5 Control de patologías toxiinfecciosas (Instituto Malbrán) 1.2 0.9 Atención m édica para la com unidad (H ospital Posadas) 4.4 5.4 Atención a discapacitados m entales (Colonia Nacional M ontes de Oca) Atención a discapacitados psicofísicos (Instituto de Rehabilitación 1.3 1.7 Psicológica del Sud) 0.5 0.6 LA REFORMA Al MXANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 7 7 (C on tin u ación C u ad ro 10) Programas v jurisdicciones Erogaciones totales Año 1994 Año 1995 B) Otras ju risd iccio n es 24.4 28.2 Prestaciones universales 7.1 9.7 M in isterio de Cultura y Educación - H ospitales escuela 4.9 5.2 Presidencia de la N ación - Prevención de la drogadicción \ lucha contra el narcotráfico 2.2 1.7 - Transferencias varias - 2.8 Prestaciones lim itadas a m iem bros de las in stitucion es 17.4 18.6 Poder leg islativo N acional - A sistencia social integral al personal del Congreso 1.8 1.9 M in isterio del In terior 3.5 - H ospital y asistencia al personal policial 3.8 M inisterio de D efensa - Asistencia sanitaria del estado m ayor del Ejército 4 .8 6.6 - Asistencia sanitaria de la G endarm ería N acional 0 .44 0.5 - Sanidad naval d e la Armada 3.76 3.2 - Asistencia sanitaria de la Preteclura Naval Argentina 0.29 0.4 - Asistencia sanitaria de la Fuer/a Aerea 2.73 2.2 Iotal general 100.0 100.0 Fuente: D irección N acional de Programación del G asto Social, en base a datos del Sistem a Integrado de Inform ación Financiera (mlmi ). d Adm inistración N acional de M edicam entos, Alim entos y Tecnología. * Instituto N acional Central Único C oordinador de Ablación e Implante. 1 7 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 11 GASTOS EN SALUD DE LA ADMINISTRACIÓN NACIONAL Y TRANSFERENCIAS. AÑOS 1994 Y 1995 (En pesos) P r o g r a m a s y ju r is d ic c io n e s E r o g a c io n e s to ta le s T ra n s fe re n c ia s to ta le s Año 1904 Año 1995 Año 1994 Año 1995 Al Ministerio de Salud y Acción Social 845 534 352 732 821 224 455 449 368 391 234 859 Normativa y evaluación médico-asistencial 5 956 892 4 447 130 368 648 155 817 Reculación de la atención materno-infantil Administración de la capacitación de los recursos 76 907 673 39 620 062 60 636 930 30 206 331 humanos Investigación aplicada, docencia y producción 19 938 915 ■ ■ de biológicos 11 323 015 11 666 034 - Prevención, pmmoción y protección de la salud 74 604 468 11 002 758 Regulación y control sanitario Lucha contra los retrovirus del ser humano y 9 44 5 733 10 809 010 - el sida 7 999 275 17 161 571 - - Atención de emergencias sociales 2 751 146 - - - Partidas no asignables a programas Normativa y desarrollo del recurso humano 33 702 000 33 702 1)00 en salud 20 409 546 - Control de enfermedades endémicas - 37 731 071 - 9 759 001 Prevención y control de riesgos - 8 711 861 - 32 283 Mujer, salud y desarrollo Promoción de programas, prevención y asistencia • 161 722 de las discapacidades - 3 150 671 - Atención de emergencias sanitarias - 2 915 965 - 60 000 Infraestructura hospitalaria Programa reconversión de centros de salud y ■ 33 106 243 desarrollo infantil - 18 123 000 - 12 648 000 Contribuciones a hospitales y transferencias varias - 32 472 839 - 32 472 839 Actividades centrales Actividades y proyectos comunes a los 72 841 121 33 805 093 programas 16 al 22 Asistencia a agentes del seguro de salud 69 101 916 12 617 727 24 177 982 (ANSSAL) 343 921 916 319 428 246 325 561 050 305 900 588 Asistencia integral y prevención de la drogadicción Atención de enfermos con Mal de Hanssen i 4 661 231 4 580 277 ■ (Hospital Dr. Baldomero Sommer) 10 120 848 11 675 633 • - LA UhHORMA Al Hl\AMCIAMIFMTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 1 7 9 (Continuación Cuadro 11) Programas y jurisdicciones Erogaciones totales Transferencias totales Año 1994 Año 1995 Año 1994 Año 1995 Control de medicamentos, alimento*. \ tecnología médica (ANIMAT) 15 376 525 16 652 775 Regulación do la ablación e implante*. liNCUCAI) 3 813 101 5 063 838 Control de patologías toxiinfoíciosas (Instituto Malbrán) 13 34)4 886 9 917 956 Atención médica para la comunidad (Hospital Posadas) 49 237 888 55 619 192 Atención a discapacitados mentale- (Colonia Nacional Montes de (.Val 15 104 952 17 009 677 Atención a discapacitados psicoíísico- (Instituto de Rehabilitación Psicologua del Sud) 5 220 852 5 961 085 - * B) Otras jurisdicciones 273 518 658 288 341 313 0 11 780 024 Prestaciones universales 79 063 682 98 769 806 0 11 780 024 Ministerio de Cultura y Educación - Hospitales escuela 54 449 782 53 271 209 Presidencia de la Nación • Prevención de la drogadicción \ lucha i entra el narcotráfico 24 613 900 17 314 384 100 000 - Transferencias varias 28 184 214 - 11 680 024 Prestaciones limitadas a miembros de las instituciones 194 454 976 189 571 506 . . Poder legislativo nacional - Asistencia social integral al personal del Congreso 20 515 992 19 959 361 Ministerio del Interior - Hospital y asistencia al personal polmal 39 603 848 38 499 783 Ministerio de Defensa - Asistencia sanitaria del estado ma\or del Ejército 53 457 942 67 713 818 - Asistencia sanitaria de la Gendarmería Nacional 4 963 125 5 122 084 - Sanidad naval de la Armada 42 107 911 32 326 306 - Asistencia sanitaria de la Prefectura Naval Argentina 3 238 831 3 630 217 - Asistencia sanitaria de la l uer/a Aerea 30 567 327 22 319 938 * - Total general 1 119 053 010 1 021 162 537 455 449 368 403 014 883 Fuente: Dirección N acional do Programación del C asto Social, en base a datos del Sistem a Integrado de Inform ación Financiera (sioif). • Adm inistración Nacional de M edicam entos, Alim entos y Tecnología. l Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante. 1 8 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 12 CRONOGRAMA DEL PORCENTAJE DE DESCUENTO DE LOS APORTES PATRONALES — DECRETO 492, DE 1995— EN LOS AGLOMERADOS URBANOS (Excluido el Sistema de Obras Sociales) Septiembre y octubre de 1995 Noviembre y diciembre de 1995 Desde enero de 1996 Capital Federal 10 20 30 Provincia de Buenos Aires 10 20 30 Tercer Cinturón del Gran Buenos Aires (según partidos) 15-30 25-40 35-50 Cata ma rea: Gran Catamarca 40 50 60 Córdoba: Gran Córdoba 20 30 40 Corrientes: Ciudad de Corrientes 50 60 70 Chaco: Gran Resistencia 50 60 70 Chubut: Rawson - Trelew 40 50 60 Entre Ríos: Paraná 25 35 45 Formosa: Ciudad de Formosa 55 65 75 Jujuy: Ciudad de Jujuy 50 60 70 La Pampa: Santa Rosa - Toay 25 35 45 La Rioja: Ciudad de La Rioja 40 50 60 Mendoza: Gran Mendoza 30 40 50 Misiones: Posadas 50 60 70 Neuquén: Principales Ciudades 30-45 40-55 50-65 Río Negro: Principales Ciudades 30 40 50 Salta: Gran Salta 50 60 70 San Juan: Gran San Juan 35 45 55 San Luis: Ciudad de San Luis 30 40 50 Santa Cruz: Caleta Olivia y Río Gallegos 45 55 65 Santa Fe: Santa Fe - Santo Tomé 25 35 45 Santiago del Estero: Ciudad de Santiago del Estero - La Banda 55 65 75 Tierra del Fuego: Río Grande y Ushuaia 45 55 65 insuman Gran Tucumán 40 50 60 Nota: Los descuentos en el interior de las provincias presentan algunas diferencias con los de sus ciu da­ des capitales. I-A REFORMA Al FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN ARGENTINA 181 C uadro 13 NUEVAS COTIZACIONES APLICABLES (DECRETO 292, DE 1995) SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1995 % de descuento a) b) c) d) e) TOTAL 10 14.40 6.75 1.35 1.80 5.00 29.30 15 13.60 6.37 1.27 1.70 5.00 27.94 20 12.80 6.00 1.20 1.60 5.00 26.60 25 12.00 5.52 1.12 1.50 5.00 25.14 30 11.20 Ã.25 1.05 1.40 5.00 23.90 35 10.40 4.87 0.97 1.30 5.00 22.54 40 9.60 4.5(1 0.90 1.20 5.00 21.20 45 8.80 4.12 0.82 1.10 5.00 19.84 50 8.00 5.75 0.75 1.00 5.00 18.50 55 7.20 3.37 0.67 0.90 5.00 17.14 60 6.40 3.00 0.60 0.80 5.00 15.80 NOVIEMBRE-DICIEMBRE. 1995 % de descuento 0) b) c) d) e) TOTAL 20 12.80 6.00 1.20 1.60 5.00 26.60 25 12.00 5.h2 1.12 1.50 5.00 25.24 30 11.20 5.25 1.05 1.40 5.00 23.90 35 10.40 4.87 0.97 1.30 5.00 22.54 40 9.60 4.50 0.90 1.20 5.00 21.20 45 8.80 4.12 0.82 1.10 5.ÜÜ 19.84 50 8.00 3.75 0.75 1.00 5.00 18.50 55 7.20 3.37 0.67 0.90 5.00 17.14 60 6.40 3.00 0.60 0.80 5.00 15.80 65 5.60 2.62 0.52 0.70 5.00 14.44 70 4.80 2.25 0.45 0.60 5.00 13.10 DESDE ENERO DE 1996 % de descuento a) b) c) d) e) TOTAL 30 11.20 5.25 1.05 1.40 5.00 23.90 .35 10.40 4.87 0.97 1.30 5.00 22.54 40 9.60 4.50 0.90 1.20 5.00 21.20 45 8.80 4.12 0.82 1.10 5.00 19.84 50 8.00 3.75 0.75 1.00 5.00 18.50 55 7.20 3.37 0.67 0.90 5.00 17.14 60 6.40 3.00 0.60 0.80 5.00 15.80 65 5.60 2.62 0.52 0.70 5.00 14.44 70 4.80 2.25 0.45 0.60 5.00 13.10 75 4.00 1.87 0.37 0.50 5.00 11.74 80 3.20 1.50 0.30 0.40 5.00 10.40 a) Régimen nacional de jubilados v pensionados para trabajadores depedicntes. b) Ex cajas de subsidios familiares. c) Instituto Nacional do Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. d) Fondo nacional de empleo. e) Régimen de obras sociales. C u a d r o 1 4 POBLACIÓN TOTAL POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, POR PROVINCIA (En miles de personas) TIPO DE COBERTURA División política administrativa Población Total Población con cobertura en salud Población total con obra social OBRA SOCIAL Tiene solo Tiene obra Tiene obra obra social social y plan social e ignora médico o mutual plan médico o mutual Tiene solo plan médico o mutual No tiene obra ni plan médico o mutual Ignorac Total 32 614 20 301 18 799 13 155 4 519 1 125 1 500 11 868 446 Capital Federal 2 965 2 358 2 006 1 404 481 121 352 578 29 Gran Bs. Aires 7 969 4 826 4 442 3 356 801 285 384 3 027 116 Resto Bs. Aires 4 626 3 015 2 844 1 881 716 247 171 1 523 88 Catamaca 264 165 162 122 32 8 2 96 4 Córdoba 2 767 1 703 1 564 1 068 414 82 139 1 034 29 Corrientes 796 403 396 299 74 23 6 378 15 Chaco 840 395 385 278 86 21 10 430 15 Chubut 357 238 233 195 28 10 6 115 3 Entre Ríos 1 020 619 592 436 123 33 27 388 13 Formosa 398 168 167 115 44 8 1 225 6 Jujuy 512 283 275 196 70 9 8 223 6 La Pampa 260 167 155 115 32 8 12 91 3 La Rioja 221 144 142 98 36 8 2 74 3 182 ENSAYOS SOBRE EL FIN AN CIAM IEN TO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SA LU D (Continuación Cuadro 14) TIPO DE COBERTURA División política administrativa Población Total Población con cobertura en salud Población total con obra social OBRA SOCIAL Tiene solo Tiene solo Tiene obra Tiene obra plan médico obra social social y plan social e ignora o mutual médico o mutual plan médico mutual o mutual Mendoza 1 412 815 755 574 165 14 611 Misiones 780 589 585 306 58 21 4 Nieuquén 389 280 224 147 68 9 7 Río Negro 507 307 295 197 86 12 12 Salta 86b 437 426 264 142 20 10 San Juan 529 311 306 171 128 7 4 San Luis 286 177 166 113 45 8 10 Santa Cruz 160 122 122 100 19 3 1 Santa Fe 2 798 1 961 1 772 1 205 456 111 190 Santiago del Estero 672 293 281 154 108 19 12 Tucumán 1 142 729 660 321 302 37 69 Tierra del Fuego 69 48 46 40 5 1 1 No tiene obra ni plan médico o mutual Ignorado 593 0 586 I4 155 4 195 5 414 I5 215 4 106 3 37 1 802 35 363 15 399 14 21 0 Fuente: Instituto Nacional de Estadística v Censos (INDEC), Censa Nocional tic Población o Viiúcilílíl, 1991, Buenos Aires, looI. 00w l.A REFORM A Al FIN AN D AM IEN TO DE LA SALUD EN A RG FN TIN A C uadro 15 POBLACIÓN TOTAL POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, SEGÚN EDAD (En porcentaje) Rango de edad Población Total Población con cobertura en salud Población total con obra social TIPO DE COBERTURA OBRA SOCIAL Tiene solo Tiene obra Tiene obra obra social social y plan social e ignora médico o mutual plan médico mutual o mutual Tiene solo plan médico o mutual No tiene obra ni plan médico o mutual Ignorado TOTAL 100 62.2 57.6 40.3 13.9 3.4 4.6 36.4 1.4 00 - 14 100 56.4 52.7 36.7 12.4 3.5 3.8 41.5 2.0 15 - 19 100 55.4 50.9 35.9 12.1 2.8 4.5 43.1 1.4 20 - 29 100 53.0 48.2 34.0 11.5 2.7 4.8 45.5 1.5 30 - 39 100 62.2 57.1 39.8 14.4 2.9 5.2 36.7 1.1 40 - 49 100 64.6 58.4 40.2 15.1 3.0 6.2 34.3 1.0 50 - 54 100 67.1 60.4 41.7 15.4 3.3 6.7 31.9 0.9 55 - 59 100 70.9 64.5 44.8 16.0 3.7 6.5 28.2 0.8 60 - 64 100 77.6 72.8 50.9 17.4 4.5 4.8 21.7 0.7 65 y más 100 87.5 85.3 60.8 18.7 5.8 2.2 11.9 0.5 Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (indec), Censo Nncionnl de Población y Vivienda, 1991, Buenos Aires, 1991. 184 ENSAYOS SOBRE EL FIN AN CIAM IEN TO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SA LU D POBLACIÓN CLASIFICADA POR CONDICIÓN Y TIPO DE AFILIACIÓN SEGÚN NIVEL DE INGRESO PER CÁPITA FAMILIAR. ÁREA METROPOLITANA, 1992 C uadro 16 Condición \ tipo iit afiliación Total I Quintiles 4 3 Deciles 1 10 To I il 100.0 26.6 19.2 21.4 17.7 15.11 12.98 7.43 Afiliada 100.0 10.1 19.7 21.3 20.5 19.34 6.58 9.5 Sólo una obra social 100.0 22.9 23.1 22.2 18.2 13.47 7.88 5.67 Otro sistema sin obra social 100.0 6.9 10.6 21.2 23.2 38.11 4.38 23.27 Dos obras sociales 100.0 6.9 9.5 19.2 38.4 25.99 2.64 10.42 Obra social y otro 100.0 13.8 10.7 14.7 22.5 38.27 6.60 25.98 Otros 100.0 6.7 9.3 7.3 43.4 33.35 6.74 33.35 No afiliada 100.0 43.6 18.2 21.6 11.0 5.49 23.00 1.93 N /S N /R 100.0 36.4 6.6 I8.4 31.4 7.18 13.41 3.64 Fuente: M. Cristina V. de Flood, Educación y salud: resultados de mediciones sobre acceso y cobertura, serie Gastos públicos. Documento de trabajo, NP 4, Buenos Aires, Secretaría de Programación Económica (s p e ), 1994. (1) Incluye mutual, prepago, emergencias, y otros sistemas no obligatorios. LA REFORM A A! 11.\ -\NCIAM IENTO DE LA SALUD EN A RG EN TIN A 1 8 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD C u a d r o 1 7 GASTOS DIRECTOS DE LAS FAMILIAS EN EL TOTAL DE GASTOS, SEGÚN ESTRATOS SOCIALES: CAPITAL FEDERAL, GRAN BUENOS AIRES 1, GRAN BUENOS AIRES 2, Y ROSARIO (En porcentaje) Tipo de gasto por zonas Estratos sociales Bajo Medio-bajo Medio Alto Total de estratos 1. Afiliación voluntaria CF 15.1 20.9 28.3 32.1 26.1 CBA1 5.6 12.4 16.1 24.4 17.5 GBA2 2.9 8.2 12.5 19.0 10.5 Rosario 14.3 24.3 16.7 29.7 21.7 2. Medicamentos CF 38.9 32.1 21.1 10.9 21.9 CBA1 53.2 40.9 31.9 21.3 32.2 GBA2 57.9 36.8 26.6 21.3 35.7 Rosario 35.6 26.6 19.0 17.2 23.4 3. C onsu ltas a l m éd ic o CF 11.0 7.2 4.2 5.3 6.5 GBA1 9.9 10.4 10.3 6.6 8.7 GBA2 9.2 25.6 10.3 8.0 14.5 Rosario 6.6 8.8 8.0 9.7 8.4 4. Consultas al dentista CF 14.6 14.3 15.1 28.2 20.8 GBA1 6.5 15.2 20.3 14.7 14.8 CBA2 8.3 8.3 33.4 16.5 16.4 Rosario 25.8 16.4 38.6 24.2 26.9 5. Otros profesionales, estudios, internaciones CF 7.9 7.8 16.1 15.2 12.5 GBA1 3.6 10.1 10.3 12.0 10.1 GBA2 6.9 9.9 8.2 13.3 9.7 Rosario 8.3 10.8 11.9 11.8 10.9 I A REFORMA Al FINANCIAMIENTO DE LA SAI UD EN ARGENTINA 1 8 7 (Continuación Cuadro 17) Tipo de gasto por zonas Estratos sociales Bajo Medio-bajo Medio Alto Total de estratos 6. Otros gastos en salud CF 12.5 17.6 15.1 8.3 12.2 GBA1 2I.2 11.1 11.1 21.1 16.7 C.BA2 14.ó 11.2 9.0 21.9 14.2 Rosario 9.5 13.1 6.0 7.4 8.8 7. Resto de gastos ( 4+5+6 ) CF 35.0 39.7 46.3 51.7 45.5 GBA1 31.3 36.4 41.7 47.8 41.6 GBA2 30.1 29.4 50.6 51.7 39.3 Rosario 43.fi 40.3 56.4 43.4 46.6 Gasto total como porcentaje del ingreso CF 15.2 10.5 6.5 8.5 9.1 CBA1 10.2 9.6 6.8 6.6 7.5 GBA2 8.5 8.8 7.4 6.4 7.7 Rosario 8.7 7.7 8.5 5.4 7.2 Fuente: Jorge lorrat, Lx^lohicioiu^ m/m. ;./ Anses e r ia le s del gasto en nlnd, Bueno* Aires, Programa N acio­ nal de Asistencia Técnica para la Alimentación de los Servicios Sociales (p k o n m v**), W 4 . 1 8 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD BIBLIOGRAFÍA Banco Mundial (1996), Exploring the health impact of economic growth, poverty reduction and public health expenditure, Macroeconomics, Health and Development series, NT 18 (v v h o /ic o /m e s d /7 .1 8 ) , Ginebra. (1993), Invertir en salud. Informe sobre desarrollo mundial, 1993, Washing­ ton D.C. Consejo Empresario Argentino (1995), El sistema de seguridad social. 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